兒童EB病毒感染疾病的診斷指南課件

兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則EB病毒（Epstain-BarrVirus,EBV）是一雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科，γ亞科，人感染EBV后建立終身潛伏感染，人群感染率超過90%。EBV是一種重要的腫瘤相關(guān)病毒，與鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖癥等多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，研究顯示全世界受EBV相關(guān)腫瘤影響的人口達到1%。在兒童，非腫瘤性EBV感染疾病主要包括傳染性單核細胞增多癥（infectiousmononucleosis,IM），慢性活動性EBV感染（chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV）,EBV相關(guān)噬血淋巴組織細胞增生癥（Epstein-Barrviurs-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH），后兩種疾病是較為嚴重的EBV感染相關(guān)疾病，預(yù)后不良。一、EBV概述EBV（EpsteinBarryirus,EBV）為皰疹病毒科，γ亞科，是一種嗜人類淋巴細胞的皰疹病毒，1964年由Epstein、Barr等首次在非洲兒童的惡性淋巴瘤組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)。EBV在正常人群中感染非常普通，約90%以上的成人血清EBV抗體陽性。我國20世紀80年代的流行病學(xué)研究顯示，3~5歲時，80.7-100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化；在10歲時，100%的兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化。EBV主要通過唾液傳播，也可經(jīng)輸血傳染。原發(fā)EBV感染時，EBV先是在口咽部上皮細胞內(nèi)增殖，然后感染附近的B淋巴細胞，受到感染的B淋巴細胞進入血液循環(huán)可以造成全身性感染。EBV原發(fā)感染后，大多數(shù)無臨床癥狀，尤其是6歲以下幼兒大多表現(xiàn)為隱性或輕型發(fā)病，但在兒童期、青春期和青年期，約50%的原發(fā)性感染均表現(xiàn)為IM。一旦感染，EBV在人體B細胞建立潛伏感染，EBV只表達潛伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及EBER），受感染者將成為終身帶毒者；在機體免疫功能下降和某些因素觸發(fā)下，潛伏的EBV可以被再激活，引起病毒復(fù)制及臨床疾病。在CAEBV患者，血清EBV抗體反應(yīng)異常。1988年Straus提出的CAEBV診斷標(biāo)準中，抗VCA-IgG≥l:5120，抗EA-IgG≥1:640或EBNA-IgG＜1:2（陰性）?，F(xiàn)有研究顯示，許多CAEBV腐例，血清EBV抗體不能達到上述標(biāo)準，2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗體滴度升高為，抗VCA-IgG≥l:640和抗EA-IgG≥1:160，同時抗VCA-IgA和（或）EA-IgA陽性。EBV-HLH可以發(fā)生在原發(fā)性EBV感染時期和既往EBV感染再激活時期，因此，EBV-HLH患者血清中EBV抗體反應(yīng)呈多種反應(yīng)類型，要結(jié)合病史具體分析。Imashuku報道94例EBV-HLH患者，60例患者血清EBV抗體呈VCA-IgM陰性的既往EBV感染，34例患者為VCA-IgM／EADR-IgG陽性的原發(fā)感染和既往EBV感染再激活。2、嗜異凝集抗體試驗：也稱“Monospot”試驗。在EBV還未確定為IM的病因之前，1932年引入臨床實踐診斷IM。當(dāng)時發(fā)現(xiàn)IM患者的血清或血漿可以凝集馬或綿羊的紅細胞。該抗體在病程第1～2周出現(xiàn)，持續(xù)約6個月。在青少年原發(fā)性EBV感染中其陽性率可達80％-90％，約10％的青少年缺乏對嗜異性抗體的陽性反應(yīng)。小于5歲者，很可能陰性。有報道稱50％的4歲以下EBV感染IM患者該試驗可為陰性。3、EBV病毒載量檢測：EBV載量檢測可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制與EBV相關(guān)疾病患者高水平活動性感染?；顒有訣BV感染或EBV相關(guān)腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的EBV-DNA載量，而EBV健康攜帶者血淋巴細胞內(nèi)可能存在低水平的EBV-DNA載量，其血清或血漿中檢測不到EBV-DNA。EBV載量檢測有多種方法，Real-timePCR是目前最主要的監(jiān)測EBV載量的方法，有較強的敏感性和特異性。不同的EBV疾病進行Real-timePCR檢測時，需要的標(biāo)本不同。IM患者不推薦進行EBV載量檢測。IM患者外周血中EBV載量在2周內(nèi)達到峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸[8]。CAEBV患者外周血中EBV載量較潛伏感染個體明顯升高。外周血單個核細胞(PBMC)和血漿／血清均被用來檢測EBV載量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的診斷。絕大多數(shù)CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝／μgDNA，而部分CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA檢測陰性。CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA水平與病情嚴重程度和預(yù)后有關(guān)。EBV-HLH患者外周血單個核細胞（PBMC）和血漿／血清均含有很高的EBV-DNA載量，而且監(jiān)測EBV-HLH患者血清中EBV-DNA載量有助于評估治療效果。4、EBERS原位雜交試驗：EBV潛伏感染的細胞含有火量的EBERl／EBER2（EBERS）轉(zhuǎn)錄子，其主要功能是抑制干擾素介導(dǎo)的抗病毒效應(yīng)和凋亡。該轉(zhuǎn)錄子不翻譯成蛋白質(zhì)，每個EBV潛伏感染的細胞含有大約106拷貝EBERS，被認為EBV潛伏感染的最好標(biāo)志物，因此，原位雜交檢測腫瘤細胞中EBERS是診斷腫瘤是否EBV相關(guān)的金標(biāo)準。三、兒童EBV感染相關(guān)疾病的診斷1、傳染性單核細胞增多癥(IM)IM是原發(fā)性EBV感染所致，典型臨床三聯(lián)征為發(fā)熱，咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大，外周血異形淋巴細胞增高。IM是一良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴重并發(fā)癥。1.1、臨床特點：與西方發(fā)達國家IM發(fā)病高峰為青少年和年輕成人不同，我國兒童IM發(fā)病高峰在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，但兩者的臨床表現(xiàn)相似，具體特點如下：（1）發(fā)熱：約1周，重者2周或更久，幼兒可不明顯。（2）咽峽炎：50％有灰白色滲出物，25％上腭有瘀點，部分病例合并鏈球菌感染。（3）淋巴結(jié)腫大：任何淋巴結(jié)均可受累，頸部淋巴結(jié)大最常見。（4）脾臟腫大：50％的病例可伴脾大，持續(xù)2～3周。(5)肝臟腫大：發(fā)生率約10％～15％。（6）皮疹：可出現(xiàn)多樣性皮疹，如紅斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他：50％病例可有眼瞼水腫。1.3、治療原則：EBV-IM多數(shù)預(yù)后良好，以對癥治療為主。（1）休息。急性期應(yīng)注意休息，如肝功能損害明顯應(yīng)臥床休息，并按病毒性肝炎治療。（2）在疾病早期，可以考慮使用如下抗病毒藥物：①阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。此類藥物通過抑制病毒多聚酶，終止DNA鏈的延伸。②干擾素。在細胞表面與特殊的受體結(jié)合，誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生一種抗病毒蛋白(AVP)，選擇性地阻斷宿主細胞。mRNA的傳遞和蛋白合成，使病毒不能復(fù)制。（3）抗生素的使用：如合并細菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨芐西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：重型患者發(fā)生咽喉嚴重病變或水腫者，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發(fā)癥時，短療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀。（5）防治脾破裂：避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動作。①限制或避免運動，由于IM脾臟的病理改變恢復(fù)很慢，因此，IM患兒尤其青少年應(yīng)在癥狀改善后2～3個月甚至6個月才能劇烈運動。②進行腹部體格檢查時動作要輕柔。③注意處理便秘。④IM患兒應(yīng)盡量少用阿斯匹林降溫，因其可能誘發(fā)脾破裂及血小極減少。2、慢性活動性EBV感染(CAEBV)原發(fā)感染后EBV進入潛伏感染狀態(tài)，機體保持健康或亞臨床狀態(tài)。少數(shù)無明顯免疫缺陷的個體，原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)活動性復(fù)制、不進入潛伏感染狀態(tài)，或處于潛伏感染狀態(tài)下的EBV可再次激活并且大量復(fù)制、機體再次進入病理狀態(tài)，表現(xiàn)為IM癥狀持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn)，伴發(fā)多臟器損害或間質(zhì)性肺炎、視網(wǎng)膜眼炎等嚴重并發(fā)癥，稱為CAEBV。CAEBV預(yù)后較差，部分最后并發(fā)淋巴瘤。北京兒童醫(yī)院曾報道53例兒童慢性活動性EBV感染病例的臨床特征，隨訪的42例患者中，26.2％(11/42)在發(fā)病后7個月至3年內(nèi)死亡[12]。1.1、臨床特點：CAEBV的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結(jié)病、蚊蟲過敏、皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網(wǎng)膜炎。病程中可出現(xiàn)嚴重的合并癥，包括HLH、惡性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道潰瘍或穿孔、冠狀動脈瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌炎、間質(zhì)性肺炎及白血病。1.2、診斷指南：診斷CAEBV可參考如下標(biāo)準：1、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的傳染性單核細胞增多癥類似癥狀和體征：一段來說，下述癥狀持續(xù)3個月以上方可診斷CAEBV，包括發(fā)燒、持續(xù)性肝功能損害、多發(fā)性淋巴結(jié)病、肝脾腫大、全血細胞減少、視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)性肺炎、牛痘樣水皰及蚊蟲過敏等，2、EBV病感染及引起組織病理損害的證據(jù)：下述標(biāo)準≥l條即可診斷CAEBV：(1)血清EBV抗體滴度異常增高，包括抗VCA-IgG≥l:640或抗EA-IgG≥l:160，VCA/EA-IgA陽性：（2）在感染的組織或外周血中檢測出EBER-l陽性細胞；（3）外周血PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝/μgDNA，（4）受累組織中EBV-EBERS原位雜交或EBV-LMPl免疫組化染色陽性：（5）Southern雜交在組織或外周血中檢測出EBV-DNA：3、排除目前已知疾病所致的上述臨床表現(xiàn)。1.1、臨床特點：EBV-HLH的主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)性發(fā)熱，以高熱為主，有肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝功異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細胞減少、凝血病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括驚厥，昏迷及腦病的表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血。NK細胞淋巴瘤合并EBV-HLH時有對蚊蟲過敏史，表現(xiàn)為被蚊子叮咬后持續(xù)數(shù)天的發(fā)燒，皮膚紅斑及隨后的水痘和潰瘍形成，鼻腔淋巴瘤則表現(xiàn)為鼻塞、哐下腫脹等。1.2、診斷指南：EBV-HLH的診斷包括HLH的診斷和EBV感染兩個方面。（1）HLH診斷標(biāo)準：依據(jù)HLH-2004方案，以下8條有5條符合即可診斷HLH：①發(fā)燒；②脾臟增大；③外周血至少兩系減少，血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細胞＜110×109/L；④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥：⑤骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象；⑥NK細胞活力降低或缺乏；⑦血清鐵蛋白≥500mg/L：⑧可溶性CD25(SIL-2R)≥2400U/ml。(2)EBV感染的證據(jù)：下列二條之一，①血清學(xué)抗體檢測提示原發(fā)性急性EBV感染或活動性感染；②分子生物學(xué)方法包括PCR、原位雜交和Southern雜交從患者血清、骨髓、淋巴結(jié)等受累組織檢測EBV陽性。1.3、治療原則：EBV-HLH預(yù)后不好，病死率高，且發(fā)病年齡越小，預(yù)后越差。除常規(guī)的對癥支持治療外，主要有化學(xué)免疫治療和骨髓移植治療。（1）化學(xué)免疫療法：自HLH-94治療方案應(yīng)用以來，病人的預(yù)后獲