反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎課件

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎1概念

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是指繼身體其他部位發(fā)生感染后出現(xiàn)的一種無(wú)菌性炎性關(guān)節(jié)病。已知Ａ組溶血性鏈球菌感染可引起風(fēng)濕熱,志賀痢疾桿菌感染可引起賴(lài)特綜合征;近20余年來(lái)又發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)微生物感染后均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。

類(lèi)型

目前有報(bào)告將其分為三大類(lèi)型:①細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型:主要為沙門(mén)菌、志賀菌、耶爾森菌、彎曲菌、弧菌;②非淋病性尿道炎后發(fā)病型:主要為衣原體;③鏈球菌感染后發(fā)病型:主要為鏈球菌、引起扁桃體炎(扁桃體隱窩膿腫)的其他許多細(xì)菌;此外還有支原體、布氏桿菌、Ｂedsonis病毒、肺炎衣原體等。

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道多數(shù)來(lái)自歐洲,我國(guó)近年來(lái)也不斷發(fā)現(xiàn)這種疾病。耶爾森關(guān)節(jié)炎主要見(jiàn)于斯堪的納維亞、北歐及加拿大。腸道或泌尿生殖系感染的患者發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為1%～3%。志賀菌腸道感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為3.6%。沙門(mén)菌、螺桿菌及耶爾森菌腸道感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率達(dá)15%～19%。腸道來(lái)源的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎男女受累機(jī)會(huì)相同,泌尿生殖系感染后的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在男性。任何人群中腸性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的患病率取決于腸道感染的頻率,并隨不良衛(wèi)生條件及戰(zhàn)爭(zhēng)狀況而增加。已知反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是由某些微生物引起的腸道或泌尿生殖系感染所誘發(fā),可是,遠(yuǎn)在腸道或泌尿生殖系的細(xì)菌感染是如何激發(fā)關(guān)節(jié)炎的機(jī)制尚未闡明;又由于大多數(shù)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者為ＨＬＡ-Ｂ27陽(yáng)性,因此推測(cè),反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是由外界因子和遺傳因子相互作用所致:病原體感染后,通過(guò)血液和細(xì)胞途徑,活動(dòng)度低的(即培養(yǎng)陰性)病原體或其菌體成分被運(yùn)輸?shù)疥P(guān)節(jié),在ＨＬＡ-Ｂ27或與其有交叉反應(yīng)的其他ＨＬＡ(如ＨＬＡ-Ｂ39)存在下,發(fā)生交叉反應(yīng),形成對(duì)病原體和ＨＬＡ的免疫復(fù)合物,從而引起關(guān)節(jié)炎癥。

ＨＬＡ-Ｂ27在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程中的作用也未完全清楚,有報(bào)道認(rèn)為:①ＨＬＡ-Ｂ27可能影響吞噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的處理;②ＨＬＡ-Ｂ27與耶爾森菌和志賀菌蛋白有類(lèi)似的氨基酸序列,并因?yàn)檫@一分子學(xué)的模擬能產(chǎn)生血清交叉反應(yīng),交叉反應(yīng)能導(dǎo)致耐受和病原體的持續(xù)存在;③改變與細(xì)胞間的相互作用。最近在體外的研究證明,部分傷寒沙門(mén)菌侵入培養(yǎng)的細(xì)胞數(shù)天后,在轉(zhuǎn)染了ＨＬＡ-Ｂ27的細(xì)胞內(nèi)仍有大量的菌體存在,與轉(zhuǎn)染ＨＬＡ-Ａ2的細(xì)胞形成鮮明的對(duì)比,這說(shuō)明即使不經(jīng)過(guò)免疫反應(yīng),ＨＬＡ-Ｂ27就可改變細(xì)胞和細(xì)胞的相互作用;④最近報(bào)告鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與ＨＬＡ-Ｂ27相關(guān)性不明顯,但可能與ＨＬＡ-Ｂ39及與ＨＬＡ-Ｂ27顯示交叉反應(yīng)的ＨＬＡ相關(guān)。2臨床表現(xiàn)

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的典型臨床表現(xiàn)多于胃腸道及泌尿生殖系感染后2～4周發(fā)生,為非對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)炎,主要在下肢,以膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)。上肢關(guān)節(jié)也可受累,髖關(guān)節(jié)病變不多見(jiàn),而胸鎖、肩和顳頜關(guān)節(jié)受累更見(jiàn)于少數(shù)病例。臨床檢查于本病急性期可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)增高、血沉增快及Ｃ-反應(yīng)蛋白上升,血清類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性,有些病例咽拭子培養(yǎng)?？梢?jiàn)鏈球菌生長(zhǎng),ＡＳＯ陽(yáng)性。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)為陰性,但其沉淀物或滑膜可檢出活動(dòng)度極低的衣原體或其菌體成分ＤＮＡ或其抗原;衣原體抗體滴度升高,急性期患者的便或其他排泄物衣原體培養(yǎng)陽(yáng)性。ＨＬＡ-Ｂ27常呈陽(yáng)性,其次為Ｂ39,以及與Ｂ27有交叉反應(yīng)的Ｂ61、Ｂ7、Ｂ22、Ｂ40、Ｂ42等。

Ｘ線(xiàn)檢查早期可無(wú)異常,在癥狀出現(xiàn)后數(shù)月可見(jiàn)絨毛狀骨膜反應(yīng),跟腱、足底部腱膜鈣化及跟腱附著于跟骨處的骨糜爛,非對(duì)稱(chēng)性骶髂關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)腔狹窄等。(1)有前驅(qū)感染證據(jù),具體要求:①在發(fā)生關(guān)節(jié)炎前4周內(nèi)有明確的臨床腹瀉或尿道炎表現(xiàn),并應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室證據(jù),但不是必備的;②如無(wú)明確的臨床感染,則必備實(shí)驗(yàn)室感染證據(jù)。(2)排除其他已知原因的單關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)炎,如其他脊柱關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎、晶狀體關(guān)節(jié)炎、萊姆病及鏈球菌性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷不需要ＨＬＡ-Ｂ27陽(yáng)性或賴(lài)特綜合征所具有的關(guān)節(jié)外特征(結(jié)膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心臟和神經(jīng)病變),或典型的脊柱關(guān)節(jié)病特征,但是這些如果出現(xiàn),應(yīng)做記錄。

4治療及預(yù)后

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者大多可呈自限經(jīng)過(guò),關(guān)節(jié)炎一般在3～5個(gè)月內(nèi)消退,個(gè)別病例長(zhǎng)達(dá)1年、甚至10年。癥狀治療以非甾類(lèi)抗炎藥首選,改變病情藥物只給予那些初次發(fā)作者,而病程較長(zhǎng)或療效不佳、以及病情反復(fù)或慢性病患者,通?？紤]應(yīng)用柳氮磺胺吡啶和甲氨喋呤,也可用硫唑嘌呤?？股氐闹委熥饔么嬖跔?zhēng)議,如: