麻醉與藥物依賴的孕婦

麻醉與藥物依賴的孕婦第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二一、現(xiàn)狀二、飲酒三、煙草四、咖啡因五、阿片類藥物六、可卡因七、安非他明八、大麻第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)狀第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二飲酒機制：乙醇可損傷孕婦的腸道營養(yǎng)吸收和干擾肝功能而導致孕婦營養(yǎng)不良乙醇可通過胎盤，其原始代謝產(chǎn)物--乙醛對胎兒有直接的毒害作用乙醇和/或乙醛可損害胎盤如：急性乙醇中毒也可導致胎兒應激性窘迫，導致胎心加速、胎心變異減少、晚期或變異減速。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二表現(xiàn)：最主要的異常表現(xiàn)，胎兒乙醇中毒綜合癥（FAS）典型的面部改變、產(chǎn)前產(chǎn)后的生長缺陷、小頭畸形和智力障礙（如圖）第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：機體所有系統(tǒng)均可受乙醇影響，主要包括血流動力學不穩(wěn)定和對精神抑制藥和鎮(zhèn)痛劑的對抗，心血管疾病是導致酗酒者死亡的主要原因。酗酒者幾乎都存在心肌病變，全麻時的誘導應采用“快速有效”的技術，對孕婦則是常規(guī)應用的。乙醇與巴比妥類藥物、少量鎮(zhèn)靜劑級常規(guī)劑量的吸入麻醉劑有交叉耐受性，故硫噴妥鈉的誘導劑量應增加至6mg/Kg。急性中毒期間，乙醇與巴比妥類藥物可產(chǎn)生超常相加效果，致巴比妥類藥物半衰期延長，則應減少誘導劑量。孕婦出現(xiàn)酸性深吸綜合征的危險性高于非孕婦女，若發(fā)生急性乙醇中毒，則危險進一步增加：a、乙醇是胃酸分泌的強刺激物；b、乙醇可明顯導致胃排空延遲。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二如病人無中毒癥狀，可按常規(guī)步驟操作，但可能發(fā)生戒斷綜合征。常在戒斷6-8h后出現(xiàn)，如顫抖、出汗、食欲不振、嘔吐、肌肉無力、痙攣、心動過速、節(jié)律不齊等。常選此時開始干預。普萘洛爾可控制以上部分癥狀，但單純β受體阻斷劑可反過來影響胎兒適應分娩時應激的能力。一般不用鎮(zhèn)靜劑，但小劑量靜注地西泮（2.5-5mg）或咪唑安定（1-3mg）可減少自主性高反應而不致發(fā)生新生兒抑制。肝臟疾病引起膽堿酯酶活性下降可延長氯琥珀酰膽堿活性，異常的血漿鉀或鎂水平可能延長非去極化神經(jīng)肌肉阻斷藥物的作用?？赏扑]使用神經(jīng)肌肉松弛劑。食管靜脈曲張，可使插鼻飼管、食管聽診器和溫度檢測探頭時危險增加，需加強監(jiān)護。酗酒者可成功實施局麻，但情緒激動著需輔助鎮(zhèn)靜劑；肝臟疾病可致凝血障礙，限制了印膜外和幾歲麻醉的應用。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二煙草機制：毒害物質(zhì)包括尼古丁、CO、氰化物等尼古丁導致母親心率加快，周圍血管收縮、子宮胎盤血流減少，可引起胎兒缺氧CO可引起胎兒缺氧吸煙與低體重兒、胎盤早剝、新生兒呼吸道損傷有極強的相關性第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)：包括高興奮性、哭鬧和喂奶困難的綜合癥（不需要鎮(zhèn)靜劑治療）

原因：因為CO與胎兒血紅蛋白緊密結(jié)合和相對缺氧（低氧血癥）導致紅細胞數(shù)量增加主要危害：孕婦每日吸煙量>20支，早產(chǎn)的發(fā)生率可成倍上升，出生時這些新生兒常常出現(xiàn)高血液流變改變，吸煙導致的胎兒呼吸樣運動減少、嬰兒猝死綜合征（SIDS）在吸煙的母親中發(fā)生率2倍于非吸煙者第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：實施麻醉前停止吸煙時間越長，對病人越有好處。吸煙者術中或術后發(fā)生呼吸道病變的機會也增加，因為粘膜分泌物清楚能力損害和小氣到阻塞，急性支氣管阻塞可用鹵化烴或擬β受體激動藥如特布他林或其他支氣管擴張劑，戒煙12-24小時，一氧化碳和尼古丁減少而減少心血管方面的問題，戒煙數(shù)天可提高纖毛功能，1-2周可減痰量至少戒煙4-6周才可減少術后呼吸道病率。吸煙也可能致胃液量增加，使吸煙者易發(fā)生氣管內(nèi)誤吸。因而，此類病人的麻醉問題只局限于肺功能。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二咖啡因茶、咖啡、可樂、巧克力均含有咖啡因機制：咖啡因作用于多巴胺系統(tǒng)的機制與氨基丙苯（安非他明，中樞興奮劑）和可卡因相似咖啡因易通過胎盤胎兒對咖啡因的代謝能力不足，且在胎兒體內(nèi)半衰期長達100小時第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)及危害：、致畸可導致自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)和低體重兒新生兒發(fā)生胎心律不齊可能性其他潛在危險第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：重要考慮：術后咖啡因的撤退性反應，最常表現(xiàn)為頭痛、易疲勞和焦慮。頭痛是全麻和脊髓麻醉的一種重要的潛在的不良反應，也可發(fā)生在硬腦膜麻醉穿破硬膜后。在實施硬膜外充填血緩解硬膜穿破后頭痛（PDPH）之前，應首先考慮咖啡因戒斷癥狀。PDPH的體位性比較獨特，口服咖啡因300mg或靜脈注射咖啡因500mg可治療PDPH，且有益于術后咖啡因的戒斷癥狀。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二阿片類藥物藥物基本現(xiàn)狀第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二機制：產(chǎn)生有限鎮(zhèn)痛作用的同時還會導致產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制都可能對胎兒和新生兒造成不良影響。例如：哌替啶：易于透過胎盤，哌替啶及其代謝物作用于胎兒可導致心率變異性降低和呼吸運動減弱；作用于新生兒可導致新生兒抑制。表現(xiàn)為Apgar評分降低、出現(xiàn)持續(xù)呼吸的時間延遲和神經(jīng)行為功能異常等。嗎啡：新生兒呼吸中樞對嗎啡的敏感性很高。在等效劑量下，嗎啡所造成的新生兒呼吸抑制多于哌替啶。芬太尼：經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運的速度很快?？蓪е绿阂种疲憩F(xiàn)為短暫的胎動減少、呼吸動作消失和胎兒心率變異性降低。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)及危害：據(jù)報道，孕期接觸阿片類藥物可導致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎，而且還增加因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)、胎兒丟失、低體重兒的危險。注射類藥物對孕婦還可表現(xiàn)為多系統(tǒng)器官的危害，例如壞死性病灶、心內(nèi)膜炎、血栓靜脈炎、肺水腫、細菌性肺栓塞、腦梗死、顱內(nèi)出血、腦膜炎、化膿性關節(jié)炎、假性梗阻、眼內(nèi)炎、HIV感染等等。戒斷反應：懷孕最后3個月戒斷阿片類藥物可導致胎糞污染、圍產(chǎn)期窒息和新生兒死亡成癮的孕婦的新生兒出生后可出現(xiàn)戒斷癥狀，而且可能增加呼吸窘迫、抽搐、高熱、SIDS高發(fā)病率和其他嚴重后果的可能性

有報道稱，孕婦每日服用美沙酮<10mg出生的新生兒出現(xiàn)戒斷癥狀，新生兒戒斷癥狀可持續(xù)數(shù)月而且死亡率高達1%，主要與感染、未成熟和其他濫用藥物的結(jié)果有關第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二新生兒戒斷綜合癥的臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

激惹、過分哭鬧；緊張不安、震顫；發(fā)射亢進；語調(diào)增高；睡眠不安；爭搶。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

過度出汗；色斑；過高熱；高血壓。呼吸系統(tǒng)癥狀

呼吸急促；鼻塞。胃腸道和喂養(yǎng)障礙

腹瀉；吸吮過度；食欲過盛。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：此類藥物依賴的婦女剖宮率較高，最主要的原因是胎兒窘迫。孕期使用美沙酮，在分娩期及術后應繼續(xù)應用，以免出現(xiàn)嚴重的戒斷反應。靜脈注射者，感染性疾病主要包括有HIV感染、乙肝、丙肝感染及多種肺部并發(fā)癥。濫用阿片類藥物者出現(xiàn)呼吸抑制時，不應給阿片類成癮的孕婦或新生兒應用納洛酮。除非小劑量滴入，并可選用通氣治療（因納洛酮可導致新生兒急性戒斷癥狀）。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二可卡因可卡因是第一個局麻藥物；濫用可卡因有關的問題在大城市非常明顯；孕期應用有很多潛在的嚴重的并發(fā)癥相關機制：1、可卡因作用于鈉鉀通道，同時也阻斷神經(jīng)末梢處兒茶酚胺和神經(jīng)遞質(zhì)的重攝取，包括去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素和5-羥色胺；2、血漿中高兒茶酚胺可導致心率加快、血管收縮、高血壓和降低臍帶血液（UBF）。動物模型研究：用可卡因后子宮血流和胎盤灌注量下降，子宮收縮增強。體外研究顯示：可卡因可通過腎上腺和非腎上腺素機制提高妊娠期子宮肌肉的收縮力。3、易通過胎盤而使胎盤和臍血管收縮。孕晚期孕婦在使用可卡因幾分鐘后即可感到子宮收縮和胎兒活動增加。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二表現(xiàn)及危害：母親并發(fā)癥：包括胎盤早剝、子宮破裂、胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)，胎兒窘迫的發(fā)生率增加是剖宮產(chǎn)的常見原因。吸食可卡因的肺部并發(fā)癥可能是顯著的，包括急性呼吸癥狀、哮喘加重、氣道損傷、肺功能退化、氣胸和縱膈積氣、細支氣管炎消退伴有肺炎機化、肺出血、非心源性肺水腫、肺嗜酸細胞浸潤或間質(zhì)性肺炎、肺血管性疾病或肺梗死等。許多并發(fā)癥與可卡因阻斷兒茶酚胺的重攝取有重要相關性，因此可能采取一些急癥麻醉干預，包括胎盤早剝、急性胎兒窘迫、胎膜早破、子宮破裂、母親癲癇發(fā)作甚至昏迷、嚴重的母親高血壓、心肌或神經(jīng)并發(fā)癥。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二新生兒并發(fā)癥：可出現(xiàn)短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)激惹征象，部分在出生后第一周可有異常腦電圖表現(xiàn)及孕期接觸可卡因的戒斷癥狀。與低體重兒和胎兒生長受限有關。多有先天性缺陷，較多并發(fā)癥，住院時間長級可能發(fā)生遠期的發(fā)育缺陷。如：低出生體重、宮內(nèi)生長受限、小頭、感染、圍產(chǎn)期HIV、先天性梅毒，泌尿生殖器畸形，大腦中線缺陷（胼胝體發(fā)育異常，鼻中隔--眼發(fā)育不良），頭顱異常、腦膨出，血管破裂（肢體萎縮、腸道閉鎖），眼部、心臟的畸形，SIDS、腦干傳導延遲等等。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：主要考慮---成癮性?？赡芤鹦穆试隹?、動脈血壓增高。與鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、肌松藥合用作用時間延長。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二安非他明安非他明和脫氧麻黃堿（其結(jié)晶即吸入性藥物--冰毒）屬于擬交感神經(jīng)胺類，它對交感神經(jīng)的刺激效應是由突出前神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加引起的。孕牛模型：安非他明可致UBF下降和胎兒窒息動物實驗：可致胎兒乳酸酸血癥、高血糖、兒茶酚胺升高部分地區(qū)，因其可一直食欲而減肥而廣泛流行，孕婦可能不知妊娠而繼續(xù)服用第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)及危害：與可卡因相似，均可引起胎盤早剝、IU-GR、早產(chǎn)和胎兒窘迫、產(chǎn)后出血的發(fā)生率上升。藥物濫用者分娩的新生兒可有多種癥狀，包括睡眠類型異常、顫抖、高張力、尖叫、吃奶障礙、嘔吐、打噴嚏和呼吸急促。部分可能出現(xiàn)腦組織損害。接觸過安非他明的新生兒表現(xiàn)為嗜睡、不吃奶、警覺性降低和嚴重的疲乏。母親快速應用安非他明的反應時出現(xiàn)延遲性高血壓、心率加快、心律不齊、反射亢進和發(fā)熱。長期應用，可致精神病。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：急性中毒時，可導致兒茶酚胺的增加，麻醉方面可通過鎮(zhèn)痛、減輕焦慮來減輕過多的兒茶酚胺引起的子宮血管阻力增加，此類孕婦要實行分娩應盡早實行硬膜外麻醉以減輕分娩疼痛，降低母體的兒茶酚胺對胎兒的危害。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二大麻最常見的濫用藥物，全國近50%學生最少服用過一次大麻。孕期應用也從5%上升到35%活性成分：四氫大麻醇（THC），可致輕微的心率加快和動脈壓升高并伴有全身欣快感。THC很快通過胎盤，在脂肪組織宏積聚使其清楚非常緩慢，導致胎兒接觸時間延長。

但目前提示應用大麻與低體重兒和早產(chǎn)有關的證據(jù)并不充分，若未很好控制其他因素而出現(xiàn)誤導結(jié)果。第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)與危害：大麻是吸食的，與吸煙一樣，可升高雪中的CO水平，導致胎兒氧供減少，產(chǎn)前接觸過大麻的新生兒發(fā)現(xiàn)有Brazelton神經(jīng)行為評分的變化。第32頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：一般不存在與麻醉有關的重要問題