圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用-醫(yī)學(xué)知識講座

圍手術(shù)期抗菌藥品合理使用安徽醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院藥劑科

許杜娟圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座1/543月衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號）

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座2/544月18日衛(wèi)生部辦公廳《全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動方案》

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座3/54抗菌藥品使用率

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品百分比不超出30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品時間不超出二十四小時。

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座4/546-8月病例點評總結(jié)

1、6-8月病例199例，使用抗菌藥品139例，占69.8%。2、手術(shù)病例67例，圍手術(shù)期使用抗菌藥品66例，占手術(shù)病例98.5%；未使用抗菌藥品1例，占手術(shù)病例1.5%。3、非手術(shù)病例132例，使用抗菌藥品73例,占非手術(shù)病例55.3%，。圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座5/546-8月67例手術(shù)病例情況圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座6/546-8月38例Ⅰ類切口手術(shù)病例情況圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座7/54外科醫(yī)生需要了解問題

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥品預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥品預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥品？什么時候開始用藥？抗菌藥品要用多長時間？圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座8/54圍手術(shù)期使用抗菌藥品目標(biāo)

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包含切口感染以及切口以下器官或腔隙感染SSI約占全部醫(yī)院感染15%約占外科病人醫(yī)院感染35%40%圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座9/54手術(shù)部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座10/54切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并最少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．含有以下癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診療為切口淺部SSI縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座11/54切口深部感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備以下癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療發(fā)覺切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診療為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座12/54器官／腔隙感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾包括部位器官或腔隙感染，經(jīng)過手術(shù)打開或其它手術(shù)處理，并最少具備以下情況之一者：1.放置于器官/腔隙引流管有膿性引流物2.器官/腔隙液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診療為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座13/54一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，其90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染。[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座14/54SSI發(fā)生率

1986年1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%。1997.10.9英國152所醫(yī)院匯報了74734例手術(shù)3151例SSI，占4.22%。圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座15/54

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥品預(yù)防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥品預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥品？什么時候開始用藥？抗菌藥品要用多長時間？圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座16/54需要進(jìn)行抗菌藥品預(yù)防指征病人易感原因多手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長術(shù)中污染重圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座17/54

輕易造成手術(shù)部位感染危險原因（1）病人原因高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已經(jīng)有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座18/54術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防

輕易造成手術(shù)部位感染危險原因（2）圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座19/54手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底輕易造成手術(shù)部位感染危險原因（3）圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座20/54SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制訂）病人術(shù)前已經(jīng)有≥3種危險原因污染或污穢手術(shù)切口手術(shù)連續(xù)時間超出該類手術(shù)特定時間（或普通手術(shù)>2h)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座21/54手術(shù)特定時間因手術(shù)種類而異一個手術(shù)特定時間，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位手術(shù)連續(xù)時間。即75%手術(shù)連續(xù)時間短于T，而25%手術(shù)時間長于T超出T越多，SSI機(jī)會越大圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座22/54手術(shù)切口分類

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無顯著污染，比如無感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座23/54Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有顯著溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有顯著缺點(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座24/54不一樣類別切口感染率有顯著不一樣，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥品預(yù)防主要依據(jù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座25/54預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置手術(shù)清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危原因（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥品不屬于預(yù)防。圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座26/54

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥品預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥品預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥品？什么時候開始用藥？抗菌藥品要用多長時間？圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座27/54選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉藥品頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)—多用二代頭孢，個別用三代頭孢預(yù)防用抗菌藥品選擇圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座28/54各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座29/54預(yù)防用抗菌藥品選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都含有強(qiáng)殺菌活性（“平衡型”），尤其適合用于清潔-污染手術(shù)預(yù)防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時應(yīng)注意普通不用喹諾酮類藥品，但可用于泌尿系手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座30/54各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能病原菌預(yù)防用藥選擇心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

顱腦手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定或頭孢呋辛，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松

周圍血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座31/54各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能病原菌預(yù)防用藥選擇乳腺手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定（含甲狀腺）凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座32/54

各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能病原菌預(yù)防用藥選擇應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體骨科手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛頭孢曲松普通骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑林或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛;頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座33/54

各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能病原菌預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢唑林或頭孢拉定或口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢呋辛；肝、膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或(如脆弱類桿菌）頭孢曲松或頭孢哌酮舒巴坦闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座34/54

各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能病原菌預(yù)防用藥選擇結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢唑林或頭孢拉定或頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑剖宮產(chǎn)葡萄球菌頭孢唑林或頭孢拉定注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引發(fā)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座35/541、Ⅰ類切口手術(shù)慣用預(yù)防抗菌藥品為頭孢唑林和頭孢拉定。2、Ⅰ類切口手術(shù)慣用預(yù)防抗菌藥品劑量：頭孢唑林1—2g，頭孢拉定1—2g，頭孢呋辛1.5g頭孢曲松1—2g，甲硝唑0.5g3、對-內(nèi)酰胺酶過敏可選取林可霉素，預(yù)防葡萄球菌，鏈球菌。預(yù)防革蘭氏陰性桿菌可選取氨曲南。圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座36/54

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥品預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥品預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥品？

什么時候開始用藥？抗菌藥品要用多長時間？圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座37/54預(yù)防用藥時機(jī)極為關(guān)鍵

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座38/54用藥時機(jī)：SSI發(fā)生過程細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期輕易去除→定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易快速去除機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；細(xì)菌表面糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面多糖絲狀體→感染：細(xì)菌大量繁殖引發(fā)炎癥圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座39/54預(yù)防用藥時機(jī)應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥品提前到位過早給藥無益，屬無放矢正確給藥時間應(yīng)在手術(shù)開始前30min-2小時或誘導(dǎo)麻醉時開始給藥，確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度（>MIC90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座40/54給藥方法應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上個體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取慣用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超出３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥品準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座41/54

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)覺若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長抗生素能夠顯著降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時間長短與用藥對SSI影響圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座42/54

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥品預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥品預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥品？什么時候開始用藥？

抗菌藥品要用多長時間？圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座43/54擇期手術(shù)后普通無須繼續(xù)使用抗菌藥品大量對比研究證實，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多趨勢。若病人有顯著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次。圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座44/54248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座45/54細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時用藥時機(jī)不一樣，用藥期限也應(yīng)有不一樣圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座46/54短時間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品優(yōu)點降低毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引發(fā)微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)能夠選取單價較高但效果很好抗生素降低護(hù)理工作量圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座47/54預(yù)防用藥易犯錯誤時機(jī)不妥時間過長選藥不妥(缺乏針對性)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用醫(yī)學(xué)知識講座48/54抗菌藥品局部預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品溶液沖洗創(chuàng)腔