胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用

胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用北京阜外心血管病醫(yī)院朱俊胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第1頁背景心室顫動是院外死亡主要原因美國每年250,000院外心臟驟停95%死亡利多卡因傳統(tǒng)上用于重復(fù)發(fā)作室顫和頑固室顫， 但沒有隨機(jī)臨床試驗證實在心肺復(fù)蘇情況下尚無相關(guān)抗心律失常藥品隨機(jī) 雙盲試驗胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第2頁P(yáng)eterJ.Kudenchuk,etc.靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中應(yīng)用ARREST試驗AmiodaroneinourofHospitalResuscitationof

Refractory

SustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第3頁研究背景：還未有隨機(jī)研究證實，抗心律失常藥品能改進(jìn)院外心臟停搏患者復(fù)蘇成功率ARREST研究設(shè)計：隨機(jī)，雙盲，撫慰劑對照研究胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第4頁年紀(jì)>18歲非創(chuàng)傷性院外心跳驟停正在發(fā)作VF/VT，三次以上電擊除顫無效現(xiàn)場備有藥品(研究用藥)靜脈通路開放ARREST入選標(biāo)準(zhǔn)胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第5頁心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫連續(xù)或復(fù)發(fā)VT/VF研究藥品標(biāo)準(zhǔn)ACLS治療撫慰劑胺碘酮穩(wěn)定節(jié)律停搏或無脈搏電生理活動從研究中排除ARREST流程圖胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第6頁一級終點入院時生存率二級終點不良反應(yīng)恢復(fù)自主循環(huán)時間(ROSC)應(yīng)用研究藥品后電擊次數(shù)出院時存活率出院時神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)ARREST研究終點胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第7頁ARREST患者特征胺碘酮(n=246)撫慰劑

(n=258)男性 187(76%) 203(79%) NS年紀(jì)(年) 66±14 65±14 NS心臟病史 137(64%) 135(59%) NS其它病史 101(47%) 119(52%) NSVF振幅(mV) 4.2±2 4.5±2 NSP-值胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第8頁應(yīng)用治療藥品前復(fù)蘇情況除顫次數(shù) 5±2(4) 5±2(4) NS短暫自主循環(huán) 55(22%) 52(21%) NS抗心律失常藥品 64(26%) 95(37%) 0.009心動過緩治療 32(13%) 51(20%) 0.04升壓治療 19(8%) 22(8.5%) NS胺碘酮(n=246)撫慰劑

(n=258)P-值胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第9頁AmiodaronePlacebo010203040506070患者%636229282258

家庭

公共場所

特護(hù)家庭

其它心跳驟停發(fā)生地點胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第10頁引發(fā)心跳驟停原發(fā)節(jié)律020406080100VFPEA8383551211停搏患者%AmiodaronePlacebo胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第11頁治療/反應(yīng)時間胺碘酮撫慰劑醫(yī)護(hù)人員到場 8.4±4.1(7.9) 8.8±4.8(7.9) NS首次除顫 7.3±2.6(7.2) 7.1±2.4(7) NS靜脈通路開放 13.4±4.1(13.1) 13.7±4(13) NS氣管插管 14.4±5.6(13.1) 13.8±4.3(13) NS研究藥品 21.1±7.8(19.2) 20.6±6.5(19.6) NSP-值Mean±1SD(中位數(shù))分鐘胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第12頁應(yīng)用研究藥品后復(fù)蘇終點恢復(fù)自主循環(huán) 8.6±9.2(6.7) 7±5.3(5.9) NS

時間(Min)送往醫(yī)院 28.2±14.1(25.2) 29.2±5.8(24.5) NS時間(Min)電復(fù)律次數(shù) 4±3(3) 6±5(4) 0.17胺碘酮撫慰劑P-值平均±1SD(中位數(shù))分鐘胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第13頁胺碘酮或撫慰劑治療在全部患者及

各亞組中對入院存活率療效44491764383439124133010203040506070全部患者室顫ROSC無ROSC患者入院存活率%胺碘酮撫慰劑心臟停搏或PEA轉(zhuǎn)成室顫胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第14頁從發(fā)覺到接收研究藥品時間

對患者存活率影響7950362943294118010203040506070804-16>16-19>19-24>24-55患者入院存活率%胺碘酮撫慰劑從發(fā)覺到接收治療時間(分)胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第15頁影響全部患者入院率獨立預(yù)測原因0124681012相對危險度(95%C.I.)惡化改進(jìn)P-Value<0.001<0.001<0.003<0.04<0.02VF原發(fā)節(jié)律

復(fù)蘇前有過短暫ROSC

家中發(fā)生心跳驟停

復(fù)蘇前用過抗心律失常藥

胺碘酮胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第16頁患者出院時情況患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0全部類型心律VF原發(fā)節(jié)律

NSD存活無CNS發(fā)病存活無CNS發(fā)病AmiodaronePlacebo胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第17頁

ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫顯著提升患者入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩較多，但屬 可控制對出院時存活率影響還有待深入研究胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第18頁當(dāng)前胺碘酮在心肺復(fù)蘇中位置國際心肺復(fù)蘇指南中推薦在電復(fù)律無效 室顫中使用胺碘酮活利多卡因適應(yīng)癥：胺碘酮為“Ⅱb”，

利多卡因為“未確定類”胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第19頁初級ABCD(基礎(chǔ)CPR和除顫)再次除顫抗心律失常藥品胺碘酮、利多卡因、鎂劑(低鎂)、普魯卡因胺考慮應(yīng)用堿性藥品再次除顫(1次)腎上腺素1mgiv，3~5分重復(fù)或加壓素40IUiv，1次次級ABCD(深入評價和治療)3次除顫后仍為連續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫室顫/無脈搏室速處理程序胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第20頁在電復(fù)律無效心室顫動中

胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ妊芯緼LIVE試驗AmiodaroneascomparedwithLiocaineforshock-resistantVEtricularfibriliationDorianP,etalNEngJMed,;346(12):884-90胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第21頁試驗?zāi)繕?biāo)比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟停 患者中輔助除顫作用胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第22頁ALIVE試驗設(shè)計病人：院外室顫成人三次除顫無效使用最少一次腎上腺素然后第四次除顫仍無效(仍為室顫或室顫復(fù)發(fā))胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第23頁ALIVE流程圖心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫連續(xù)或復(fù)發(fā)VT/VF研究藥品標(biāo)準(zhǔn)ACLS治療利多卡因胺碘酮穩(wěn)定節(jié)律停搏或無脈搏電生理活動從研究中排除胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第24頁ALIVE試驗設(shè)計用藥方法：雙盲雙模擬法用藥胺碘酮與利多卡因撫慰劑，或胺碘酮撫慰劑與 利多卡因胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注用藥后再次除顫2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多 卡因1.5mg/kg繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級心肺復(fù)蘇胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第25頁ALIVE試驗設(shè)計試驗終點：初級終點：入院存活率(至ICU病房，在急診室死亡 者不算存活)次級終點：出院存活率，不良事件(包含阿托品和 多巴胺使用)胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第26頁ALIVE試驗結(jié)果試驗于1995~進(jìn)行共入選347例病人年紀(jì)67±14歲胺碘酮組180例，利多卡因組167例搶救人員從派遣至抵達(dá)病人身邊：7±3分鐘，從派遣 至用藥時間：25±8分鐘87%胺碘酮組和86%利多卡因組病人用了第二劑藥品用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第27頁用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù) 胺碘酮組 利多卡因組 (N=180) (N=167)男性（%） 136（76） 136（81）年紀(jì)（歲） 68±14 66±13心臟病史（%） 110（61） 99（59）目擊心臟驟停（%） 136（76） 130（73）路人行心肺復(fù)蘇（%） 47（26） 47（28）起始心律（%） 心室顫動 140（78） 132（79）無脈搏室速 1（1） 2（1）室顫后停搏 20（11） 16（10）室顫后無脈搏電活動 14（3） 11（7）ALIVE試驗結(jié)果胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第28頁用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù) 胺碘酮組 利多卡因組 (N=180) (N=167)給藥時心律（%） 心室顫動 163（91） 156（93）無脈搏室速 3（2） 4（2）其它無脈搏心律 11（6） 7（4）室上性節(jié)律 3（2） 1（1）從派遣至第一次電復(fù)律（分） 8±3 9±4氣管插管（分） 11±4 11±4建立靜脈通道（分） 13±4 14±4給試驗用藥（分） 25±8 24±7ALIVE試驗結(jié)果胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第29頁臨床參數(shù)對入院存活率影響(校正分析)參數(shù) OR 95%可信限 P值治療分配 2.17 1.12-3.83 0.009派遣至用藥時間(分) 0.91 0.86-3.83 <0.001用藥前有短暫自主循環(huán)恢復(fù) 3.6 1.7-7.3 <0.001室顫或其它心律(停搏,PEA) 2.27 0.99-5.23 0.05目擊停搏 2.10 0.95-4.63 0.07年紀(jì)(每增加一年) 0.999 0.978-1.109 0.90性別(男/女) 0.73 0.39-1.38 0.34心臟病史 1.23 0.59-2.56 0.58電復(fù)律次數(shù)(每增加一次) 0.86 0.73-1.02 0.08是否行CPR 1.41 0.78-2.56 0.26是否由初級復(fù)蘇人員電復(fù)律 1.34 0.51-3.57 0.55首次電復(fù)律時間(每增加1分鐘) 1.02 0.91-1.16 0.71ALIVE試驗結(jié)果胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第30頁參數(shù) OR 95%可信限 P值治療分配(胺碘酮或利多卡因) 2.49 1.28-4.85 0.007派遣至用藥時間(每增加1分鐘) 0.88 0.83-0.93 <0.001用藥前有短暫自主循環(huán)恢復(fù) 5.93 2.46-14.26 <0.001臨床參數(shù)對入院存活率影響(校正分析)ALIVE試驗結(jié)果胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第31頁試驗用藥對入院存活率影響胺碘酮組入院存活率： 41/180(22.8%)利多卡因組入院存活率： 20/167(12.0%)非校正分析：

OR=2.17p=0.009 95%可信限：1.21~3.83校正分析：影響初級終點原因是藥品分配，給藥時間， 用藥前有沒有短暫自主循環(huán)恢復(fù)胺碘酮與利多卡因?qū)θ朐捍婊盥史治?/p>

OR=2.49p=0.007 95%可信限：1.28~4.85ALIVE試驗結(jié)果胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第32頁試驗藥品對入院存活率影響051015202530354045全部病人室顫停搏或PEA有循環(huán)恢復(fù)無循環(huán)恢復(fù)胺碘酮組利多卡因組P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08入院存活率ALIVE試驗結(jié)果胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第33頁試驗藥品對入院存活率影響時間作用：p＜0.001藥品作用：p=0.005時間與藥品相互作用：p=0.26051015202530早用藥組晚用藥組早用藥組：派遣至用藥<24分鐘晚用藥組：派遣至用藥>24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分胺碘酮組利多卡因組入院存活率ALIVE試驗結(jié)果胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第34頁試驗藥品用藥前后影響*P=0.04臨床參數(shù) 胺碘酮組 利多卡因組用藥前電復(fù)律次數(shù) 5±1.9 5±2.2