腰椎椎間孔狹窄癥

腰椎椎間孔狹窄癥宿遷市第一人民醫(yī)院骨科徐云杉-12-05腰椎椎間孔狹窄癥1/17腰椎椎間孔狹窄癥腰椎椎間孔狹窄癥（lumbarforaminalstenosis，LFS）是一個常見脊柱退行性疾病，狹窄椎間孔可使其內(nèi)走行神經(jīng)根受壓，在臨床上可表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木及無力等。當前臨床上更多關(guān)注腰椎間盤退變和中央型腰椎管狹窄情況，而對椎間孔狹窄情況往往重視不足，這不但輕易造成LFS漏診，而且影響到治療策略正確制訂，甚至造成術(shù)后患者癥狀不緩解或加重等腰椎手術(shù)失敗綜合征出現(xiàn)。腰椎椎間孔狹窄癥2/17腰椎椎間孔狹窄癥LFS診療椎間孔組成：相鄰上下椎弓根所圍成垂直區(qū)域，其內(nèi)毗鄰側(cè)隱窩，其外為椎間孔出口區(qū)，上界為上位椎弓根下緣，下界為下位椎弓根上緣，前界為上位椎體后下緣和椎間盤后外緣，后界為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板和黃韌帶。形態(tài)：圓形、橢圓形或淚滴形正常大?。鹤甸g孔高度為20～23mm，寬度8～10mm，面積為40～160mm2**Jenis.Spine.腰椎椎間孔狹窄癥3/17流行病學LFS占腰椎退行性疾病8%～26%，占腰椎手術(shù)失敗綜合征患者25%～58%*。腰椎間孔狹窄好發(fā)于L4/5和L5/S1節(jié)段，Aota等報道L4/5和L5/S1分別為52%和48%&;Jenis和An發(fā)現(xiàn)L3/4、L4/5和L5/S1分別占5%、15%和75%$。*Schofferman.SpineJ.&Aota.Spine.$Jenis.Spine.腰椎椎間孔狹窄癥4/17影像學分級主要基于常規(guī)仰臥位MRI，椎間孔形態(tài)、神經(jīng)根周圍脂肪或神經(jīng)根形態(tài)改變情況等。Lee：0級：正常形態(tài)。1級,輕度椎間孔狹窄,神經(jīng)根周圍脂肪在兩個相對方向上消失,神經(jīng)根形態(tài)無改變;2級,中度椎間孔狹窄,神經(jīng)根周圍脂肪在四個方向上消失,神經(jīng)根形態(tài)無改變;3級,重度椎間孔狹窄,神經(jīng)根形態(tài)改變。0級1級2級3級

TaeSeokJeong.JKoreanNeurosurgSoc.

腰椎椎間孔狹窄癥5/17臨床表現(xiàn)及診療影像學上表現(xiàn)為腰椎椎間孔狹窄并不意味有臨床癥狀。表現(xiàn)：1、神經(jīng)根受壓癥狀和體征,以下肢疼痛麻木、肌無力和反射減弱等2、還可出現(xiàn)一些特征性表現(xiàn)以下肢靜息痛(76%VS35%)、坐位和夜間下肢痛、Kemp征等3、Kemp征:腰椎伸向疼痛側(cè)時可造成椎間孔狹窄加重,從而下肢疼麻癥狀加重即陽性,其在LFS患者中發(fā)生率高達79%~85%。4、多節(jié)段椎間孔狹窄時選擇性神經(jīng)根阻滯常作為術(shù)前診療LFS主要伎倆之一腰椎椎間孔狹窄癥6/17診療關(guān)鍵點：下肢疼麻、肌無力及反射改變,尤其是下肢靜息痛;Kemp征陽性;影像學檢驗表現(xiàn)椎間孔狹窄;選擇性神經(jīng)根阻滯是確定責任節(jié)段最直接方式;當合并中央型椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄時,若出現(xiàn)顯著下肢根性疼痛且同側(cè)椎間孔在影像學上表現(xiàn)嚴重狹窄,應該警覺LFS存在;腰椎椎間孔狹窄癥7/17腰椎椎間孔狹窄癥治療在LFS早期和病情較輕時,應首先考慮保守治療,包含理療、非甾體類抗炎藥應用及選擇性神經(jīng)根阻滯等。依據(jù)椎間孔狹窄減壓方式分為兩大類:間接減壓和直接減壓。腰椎椎間孔狹窄癥8/172.1間接減壓椎間孔間接減壓指經(jīng)過增加脊柱前中柱和/或后柱高度而非直接去除椎間孔結(jié)構(gòu),從而增加椎間孔高度和面積,到達椎間孔狹窄減壓和治療目標。根據(jù)作用機制及器械不一樣分為棘突間裝置置入、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定和椎間融合器置入。腰椎椎間孔狹窄癥9/17棘突間裝置棘突間裝置置入:Coflex、X-stop等。其設(shè)計理念主要是棘突間裝置置于棘突間到達恢復椎間孔高度或面積、限制脊柱過分后伸及提供脊柱動態(tài)穩(wěn)定性。腰椎椎間孔狹窄癥10/17優(yōu)點：手術(shù)切口小、置入過程簡便、可在局麻下完成。適合老年及體弱患者*禁忌癥：不超出兩節(jié)段，腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、脊柱側(cè)凸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。并發(fā)癥：棘突骨折、椎間盤高度降低、腰椎后凸及棘突間裝置移位或失效。腰椎椎間孔狹窄癥11/17椎弓根釘棒系統(tǒng)固定椎弓根釘棒系統(tǒng)固定：椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開可對椎間孔間接減壓。撐多少？Inufusa等做了尸體研究：2-6mm撐開時L4/5和L5/S1椎間孔面積分別增加了22.6%和39.2%。超出6mm，椎間孔面積增大趨勢降低。**InfusaA，SPINE，1996.腰椎椎間孔狹窄癥12/172.2直接減壓椎間孔致狹窄結(jié)構(gòu)如椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎間盤、椎體后緣骨贅或椎弓根等直接切除,到達神經(jīng)根減壓及治療椎間孔狹窄癥目標。根據(jù)手術(shù)入路不一樣分為后正中入路、后外側(cè)入路。腰椎椎間孔狹窄癥13/17后正中入路（PLIF）全椎板切除及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除（Watanabe*）；有限地切除椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療多節(jié)段LFS（Seong＃

）廣泛剝離椎旁肌肉，同時為了充分減壓不得不犧牲脊柱維穩(wěn)結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板峽部及韌帶等非直視下對椎間孔減壓：減壓不充分和椎間孔內(nèi)神經(jīng)根尤其是背根神經(jīng)節(jié)受到機械壓迫或牽拉*WatanabeK.JSpinalDisordTech,.＃Seong.AsianSpineJ,.腰椎椎間孔狹窄癥14/17后外側(cè)入路后外側(cè)入路(Wiltse入路):直視下對椎間孔減壓.（TLIF，椎間孔成形術(shù)等）腰椎椎間孔狹窄癥15/17微創(chuàng)下椎間孔入路:①切除突出椎間盤和后緣骨贅；②切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腰椎椎間孔狹窄癥16/17小結(jié)1.LFS是一個常見脊柱退行性疾病2.診療要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學檢驗3.特征性臨床