重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

重度顱腦損傷病人

腸內(nèi)營養(yǎng)治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科劉玉光重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療1/41

前言在顱腦損傷發(fā)生、發(fā)展、演變過程中，因?yàn)闋I養(yǎng)支持治療重視不夠，造成機(jī)體免疫能力下降，使原來已得以控制原發(fā)病患者，卻因機(jī)體衰竭而最終造成多器官衰竭。早期主動(dòng)合理營養(yǎng)治療不但可增病人能量和氮攝入量，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，恢復(fù)氮平衡，而且能夠降低感染率，促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)，降低死亡率和致殘率，提升生存質(zhì)量。所以，營養(yǎng)支持治療已成為不可缺乏主要治療伎倆。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療2/41腸內(nèi)營養(yǎng)定義廣義定義腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸方法。狹義定義腸內(nèi)營養(yǎng)專指經(jīng)管飼方法將營養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi)。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療3/41顱腦損傷下機(jī)體代謝特點(diǎn)高能量代謝能量消耗和需求均增高，為正常靜息1~2.5倍神經(jīng)—內(nèi)分泌激素增加應(yīng)激時(shí)血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及甲狀腺激素分泌增加血糖增高，但糖氧化直接供能卻降低，糖無效循環(huán)增加，組織對糖利用也發(fā)生障礙重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療4/41顱腦損傷下機(jī)體代謝特點(diǎn)細(xì)胞因子生成增加與代謝相關(guān)細(xì)胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最主要是TNF、IL-1、IL-6，它們均能夠增加急性相蛋白質(zhì)合成，氨基酸從骨骼肌中丟失增多，肌蛋白降解增加，體重減輕。IL-1能夠引發(fā)谷氨酰胺酶活性下降，使腸道對谷氨酰胺攝取降低重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療5/41顱腦損傷下機(jī)體代謝特點(diǎn)高分解代謝蛋白質(zhì)代謝改變

表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。分解出來氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供給能量，部分供肝臟合成急性相蛋白（C-反應(yīng)蛋白，α-抗胰蛋白酶等）原料。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療6/41顱腦損傷下機(jī)體代謝特點(diǎn)因?yàn)镮L-1及TNF還能夠降低白蛋白mRNA轉(zhuǎn)錄，并促進(jìn)白蛋白由血管內(nèi)向血管外間隙轉(zhuǎn)移，加重低蛋白血癥。脂代謝改變脂代謝改變特點(diǎn)為脂肪動(dòng)員增加、脂肪氧化加速、血液中極低密度脂蛋白、甘油三脂及游離脂肪酸增加并形成酮酸血癥。同時(shí)游離脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯。假如甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，則可形成脂肪肝。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療7/41顱腦損傷下機(jī)體代謝特點(diǎn)糖代謝改變糖元異生增加，血糖濃度升高，但糖直接供能卻降低，糖無效循環(huán)增加。糖無效循環(huán)路徑葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療8/41顱腦損傷下機(jī)體代謝特點(diǎn)這些循環(huán)不產(chǎn)生能量卻消耗ATP，因而被稱作為無效循環(huán)或能量浪費(fèi)。這些循環(huán)也可能有其有利一面，即增加應(yīng)激時(shí)熱產(chǎn)生。組織對糖利用障礙是應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝另一特點(diǎn)，即使胰島素分泌量正常甚至增加，不過因胰島素受體受到抑制，糖氧化代謝發(fā)生異常，糖利用障礙。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療9/41顱腦損傷下機(jī)體代謝特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變臨床觀察發(fā)覺，嚴(yán)重創(chuàng)傷感染、多器官功效障礙綜合征患者，極易出現(xiàn)低血鉀、低血鎂、低血磷、低血鋅及電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)及微量元素改變發(fā)生原因重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療10/41顱腦損傷下機(jī)體代謝特點(diǎn)應(yīng)激性高血糖及胰島素受體抑制；鉀、鈉、鎂、鋅等電解質(zhì)攝入降低、排除增加；鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；胰島素促進(jìn)ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；胰島素增加機(jī)體對鎂攝取而造成低鎂血癥；應(yīng)激時(shí)結(jié)合蛋白鋅在肝內(nèi)濃度增加，鋅離子從血漿向肝臟轉(zhuǎn)移，鋅在腎臟排泄增加，造成血清鋅下降。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療11/41營養(yǎng)支持治療必要性營養(yǎng)支持治療目標(biāo)在應(yīng)激早期營養(yǎng)支持是為了減輕營養(yǎng)底物不足，預(yù)防細(xì)胞代謝紊亂發(fā)生；支持器官、組織結(jié)構(gòu)與功效，參加機(jī)體調(diào)整免疫，維持器官正常功效、預(yù)防器官功效障礙發(fā)生。在后期營養(yǎng)支持目標(biāo)為加速組織修復(fù)，促進(jìn)病人康復(fù)。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療12/41營養(yǎng)支持治療必要性營養(yǎng)要素選擇眾所周知碳水化合物含量高飲食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。應(yīng)用含脂肪較高食物則能夠使CO2生成量降低，使氧耗量和每分鐘通氣量降低。無疑選擇含有高脂肪而低碳水化合物營養(yǎng)配方，是對呼吸功效不全患者最正確選擇。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療13/41營養(yǎng)支持治療必要性低蛋白血癥營養(yǎng)支持低蛋白血癥原因病程較長危重病患者，多存在營養(yǎng)不良，這是低蛋白血癥主要原因。低蛋白血癥后果低蛋白血癥→膠體滲透壓下降→血容量不足→組織缺血水腫→MOF。血漿蛋白是體內(nèi)物質(zhì)（內(nèi)源、外源及藥品）轉(zhuǎn)運(yùn)主要工具，所以，低蛋白血癥患者使許多藥品不能正常發(fā)揮作用。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療14/41營養(yǎng)支持治療必要性白蛋白代謝白蛋白在肝內(nèi)合成，降解于外周血管內(nèi)皮細(xì)胞。以往認(rèn)為白蛋白半衰期為17~20天。最近有些人應(yīng)用I125標(biāo)識(shí)，在各種疾病中其半衰期有很大差異，普通為12.5天，降解速度取決于血液中濃度。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療15/41營養(yǎng)支持治療必要性營養(yǎng)不良是造成低蛋白血癥主要原因，但無法用營養(yǎng)不良解釋以下幾個(gè)現(xiàn)象：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時(shí)，血漿白蛋白水平快速下降。高熱卡供給不能預(yù)防低蛋白血癥發(fā)生。輸注白蛋白后不能糾正低蛋白血癥。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療16/41營養(yǎng)支持治療必要性上述現(xiàn)象解釋白蛋白血管內(nèi)外重分布

應(yīng)激、感染時(shí)血管通透性增加，白蛋白從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移顯著增加；抑制白蛋白基因形成

應(yīng)激、感染時(shí)白蛋白基因表示快速下降，說明應(yīng)激后有抑制白蛋白基因形成。血漿蛋白合成下降

應(yīng)激、感染時(shí)細(xì)胞因子生成增加，肝細(xì)胞白蛋白mRNA表示下降，血漿蛋白合成下降。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療17/41營養(yǎng)支持治療必要性輸注白蛋白對危重病人預(yù)后影響普通認(rèn)為血漿白蛋白水平與病人預(yù)后有很大關(guān)系。血漿白蛋白水平在3.0-3.5g%時(shí)，死亡率升高15%。血漿白蛋白水平低于2.0g%時(shí)，死亡率幾乎達(dá)100%重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療18/41營養(yǎng)支持治療必要性輸注外源性白蛋白能否改進(jìn)危重病人預(yù)后？白蛋白用于危重病人低蛋白血癥治療已經(jīng)有50余年歷史，其利弊還有待于深入探討?，F(xiàn)在認(rèn)為輸注白蛋白并不能夠改進(jìn)危重病人預(yù)后。輸注外源性白蛋白，危重病人死亡率并沒有降低。有些人對1419例病人臨床觀察，應(yīng)用白蛋白組，死亡率反而增加6%。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療19/41營養(yǎng)支持治療必要性輸注外源性白蛋白為何不能改進(jìn)危重病人預(yù)后？全身性炎癥反應(yīng)旺盛階段，血管通透性增加，白蛋白從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移增加，同時(shí)將大量水帶到第三間隙。過去認(rèn)為白蛋白能從第三間隙向血管內(nèi)重吸收水觀點(diǎn)可能是錯(cuò)誤，這也是應(yīng)用白蛋白不能改進(jìn)預(yù)后原因。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療20/41營養(yǎng)支持治療必要性低白蛋白癥治療營養(yǎng)支持應(yīng)用白蛋白是不適當(dāng)，一是價(jià)格昂貴，二是輕易引發(fā)肺水腫等并發(fā)癥。應(yīng)用人工合成分子量較大血漿代用具是可?。ㄈ缳R斯，血代等）。降低應(yīng)激、控制感染，保護(hù)腸粘膜屏障功效是治療低白蛋白癥主要辦法。在充分營養(yǎng)底物基礎(chǔ)上，盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)。適當(dāng)加用生長激素，增加蛋白合成。（0.1~0.3u/kg/次。4u/支）重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療21/41營養(yǎng)支持治療路徑腸外營養(yǎng)在腸道功效有障礙時(shí)，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期或是腹部創(chuàng)傷、腸梗阻、急性腹膜炎，嚴(yán)重腸吸收不良或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時(shí)，腸外營養(yǎng)成為主要供給路徑。肝功效損害，膽汁淤積，腸粘膜萎縮，腸道屏障功效減退是腸外營養(yǎng)不足。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療22/41營養(yǎng)支持治療路徑腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不但含有消化吸收功效，而且還含有免疫功效。近年來胃腸道在MOF發(fā)病中作用，引發(fā)人們重視。臨床上發(fā)覺有些敗血癥病人一直找不到明確感染灶，血培養(yǎng)細(xì)菌陰性，甚至死后尸檢也找不到明確感染灶，有些人稱這種感染為“無菌性臨床敗血癥”（nonbacterialclinicalsepsis）。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療23/41營養(yǎng)支持治療路徑無菌性臨床敗血癥原因胃腸道可能是這類病人感染起源。在感染創(chuàng)傷或長久禁食后，腸粘膜萎縮、腸屏障功效減退，表現(xiàn)為腸粘膜水腫、潰瘍、出血、腸蠕動(dòng)減弱、腸麻痹。胃腸道細(xì)菌及其它有害物質(zhì)可漏到腹膜腔，或經(jīng)門靜脈系統(tǒng)不停進(jìn)入到體循環(huán)，成為主要感染源。另外因?yàn)槲改c道內(nèi)菌株改變，加上蠕動(dòng)反常，部分細(xì)菌可上行進(jìn)入到胃，并逆流進(jìn)入到呼吸道，成為肺感染起源。故有些人稱胃腸道是產(chǎn)生MOF動(dòng)力。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療24/41營養(yǎng)支持治療路徑谷氨酰胺作用谷氨酰胺是條件必需營養(yǎng)素，其作用是腸細(xì)胞能量起源保護(hù)腸道屏障功效預(yù)防腸道菌群易位提升機(jī)體免疫功效所以，主張盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療25/41營養(yǎng)支持治療路徑腸內(nèi)營養(yǎng)口號Ifthegutworks，useit！只要胃腸道有功效，就要使用它！重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療26/41營養(yǎng)支持治療路徑腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)經(jīng)濟(jì)醫(yī)療花費(fèi)安全方便路徑符合人體生理提供安全、平衡各大營養(yǎng)素和微量無素。直接營養(yǎng)胃腸道（腸粘膜70%營養(yǎng)起源于腸腔），維持消化系統(tǒng)正常生理功效。有利于維持腸道機(jī)械，生理，免疫屏障功效。預(yù)防細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療27/41營養(yǎng)支持治療路徑能夠增加靜脈血流，改進(jìn)腸道循環(huán)，預(yù)防粘膜萎縮。有利于腸道細(xì)胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，確保了腸道免疫及化學(xué)屏障作用。刺激消化液分泌，胃腸激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，降低了腸道并發(fā)癥發(fā)生。臨床并發(fā)癥更少

防止了腸外營養(yǎng)輕易引發(fā)淤膽，肝臟損害，各種代謝紊亂，造成敗血癥。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療28/41腸內(nèi)營養(yǎng)方法口服

是最慣用方法鼻胃導(dǎo)管或鼻十二指腸管對不能口服患者是腸內(nèi)營養(yǎng)最正確選擇方法。術(shù)中行預(yù)防性空腸或胃造口

腹部大手術(shù)，或有潛在性長久不能進(jìn)食或營養(yǎng)不良并發(fā)癥時(shí)此法為明智之舉。胃、空腸造痿術(shù)以內(nèi)窺鏡為引導(dǎo)，做皮穿刺，導(dǎo)入營養(yǎng)導(dǎo)管，行胃、空腸造痿術(shù)，為腸內(nèi)營養(yǎng)提供了新奇方法。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療29/41熱量與氮需要量計(jì)算中度顱腦損傷每日尿素氮排出量10~15g，相當(dāng)于50~100g蛋白質(zhì)。重度顱腦損傷每日尿素氮排出量20~30g，相當(dāng)于150~200g蛋白質(zhì)。顱腦損傷時(shí)負(fù)氮平衡連續(xù)2~3周，尿素氮排出峰值在傷后10~14天。單純顱腦損傷昏迷病人能量消耗比預(yù)計(jì)值增加120%~250%，平均140%。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療30/41熱量與氮需要量計(jì)算顱腦損傷病人天天熱能需要總量（kj）=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×靜息代謝消耗百分比系數(shù)（%RME）Harris-Benedict公式計(jì)算BEE男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68AClifton營養(yǎng)公式計(jì)算%RMEGCS≤7，RME=152-14GCS+0.4HR+7DSIGCS≥8，RME=90-3GCS+0.9HR重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療31/41營養(yǎng)支持治療詳細(xì)方案1能全力（膳食纖維標(biāo)準(zhǔn)型）

使用方法管飼或口服、不能靜脈內(nèi)使用能量密度1Kcal/ml，正常滴速100~125ml/h普通病人天天4瓶（Kcal），高代謝病人可增至8瓶/天開始劑量最好2瓶/天，滴速宜慢，2~3天內(nèi)增至正常量注意事項(xiàng)不適合用于1歲以內(nèi)嬰兒和1~5歲小兒單一營養(yǎng)重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療32/41營養(yǎng)支持治療詳細(xì)方案1能全力特點(diǎn)營養(yǎng)均衡，可作為唯一營養(yǎng)起源100%優(yōu)質(zhì)酪蛋白起源，生物利用度高100%植物蛋白，確保足夠必需脂肪酸不含乳糖，防止乳糖不耐受引發(fā)腹瀉含6種膳食纖維，維持、調(diào)整腸道功效，延遲葡萄糖在腸道吸收，適合用于糖尿病病人低滲透壓（250mOsm/L），預(yù)防高滲性腹瀉即用型液體制劑，無需配置，即開即用重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療33/41營養(yǎng)支持治療詳細(xì)方案2益力佳使用方法管飼或口服、不能靜脈內(nèi)使用能量密度1Kcal/ml普通病人天天8~9份（每份237ml），每次胃管內(nèi)滴注250~400ml，分5~8次滴入，每次20~30分鐘或使用腸內(nèi)喂飼泵在16~二十四小時(shí)內(nèi)以恒定灌注速度滴入。重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療34/41營養(yǎng)支持治療詳細(xì)方案2益力佳特點(diǎn)高纖維素、低糖糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)品富含單不飽和脂肪酸（MUFA），改進(jìn)血脂代謝，維護(hù)心血管健康含34種營養(yǎng)素，可作為糖尿病病人單獨(dú)營養(yǎng)品低電解質(zhì)，適合有電解質(zhì)限制病人等滲透壓（355mOsm/L），不會(huì)引發(fā)高