醫(yī)療護(hù)理查房模式

醫(yī)療護(hù)理查房模式查房目標(biāo)經(jīng)典病例患者護(hù)理醫(yī)療護(hù)理查房模式2/23病例資料

病區(qū)：床號(hào)：姓名：性別：年紀(jì)：入院日期：主訴：因“”入院。醫(yī)療護(hù)理查房模式3/23病程介紹

（比如以下描述）患者于8月26日受涼后出現(xiàn)乏力，測(cè)體溫38.0℃，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，無寒顫，氣促、胸悶、胸痛、肌肉酸痛。后復(fù)測(cè)體溫39.0℃，遂至北京大學(xué)深圳醫(yī)院就診，胸片提醒“雙肺炎”，給予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小時(shí)后患者小便后出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率40次/分，不能平臥，無血壓下降，遂轉(zhuǎn)入該院ICU行氣管插管機(jī)械通氣，屢次痰培養(yǎng)提醒非白念珠菌感染，給予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加強(qiáng)抗感染，及對(duì)癥支持治療。經(jīng)治療患者8月29日開始體溫正常，但氧合無顯著改進(jìn)，不能脫離機(jī)械通氣治療，9月8日復(fù)查胸片提醒左肺病灶較前吸收，右肺病變較前進(jìn)展并新見右上肺部分實(shí)變可能。為加強(qiáng)治療今日轉(zhuǎn)入我院。醫(yī)療護(hù)理查房模式4/23現(xiàn)病史（即寫患者入院后情況及治療標(biāo)準(zhǔn)）入院后予藥品鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機(jī)通氣；予血管活性藥品及抗休克治療，并予他格式、舒普深、環(huán)丙沙星、科賽斯抗感染，沐舒坦化痰等對(duì)癥支持治療完善相關(guān)檢驗(yàn)，評(píng)定各臟器功效應(yīng)用藥品治療基礎(chǔ)病，依據(jù)病情調(diào)整改療方案。醫(yī)療護(hù)理查房模式5/23既往史參考醫(yī)生病例里既往史！醫(yī)療護(hù)理查房模式6/23入院診療參考醫(yī)生病例里入院診療！醫(yī)療護(hù)理查房模式7/23輔助檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)將血常規(guī)、生化檢驗(yàn)異常值---列表將異常X線、CT、B超檢驗(yàn)分開列出對(duì)比如有感染或發(fā)燒者將體溫進(jìn)行列表（此處可省略、或簡(jiǎn)單表示即可）醫(yī)療護(hù)理查房模式8/23護(hù)理體檢

護(hù)理體格檢驗(yàn)醫(yī)療護(hù)理查房模式9/23一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理人員本身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：治療盤，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，尺子，彎盤環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、平靜病人準(zhǔn)備:防止猛烈運(yùn)動(dòng)、吃熱飲食，囑排尿醫(yī)療護(hù)理查房模式10/23二、護(hù)理體檢內(nèi)容

1、普通情況

2、?？魄闆r體查匯報(bào)按各系統(tǒng)進(jìn)行：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚醫(yī)療護(hù)理查房模式11/23神經(jīng)系統(tǒng)：力月西鎮(zhèn)靜，GCS評(píng)分為X分，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，清醒時(shí)四肢肌張力高，患者間中全身震顫顯著，易煩躁不安，有攻擊行為，欠配合。醫(yī)療護(hù)理查房模式12/23呼吸系統(tǒng)：經(jīng)鼻插管機(jī)械通氣，SIMV+PSV模式VT420ml，f15次/分，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO245%，PSV12cmH2O，SPO298%，雙肺呼吸音低，仍可聞及吸氣相濕羅音；氣道可吸出中量黃白粘痰，口鼻腔分泌物多；床邊胸片提醒仍有炎癥。醫(yī)療護(hù)理查房模式13/23循環(huán)系統(tǒng)：HR67-95次/分，無創(chuàng)BP128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在藥品利尿下40-60ml/h，體溫仍有低熱，最高37.8℃，HB仍低，BNP高，PICCO監(jiān)測(cè)提醒：醫(yī)療護(hù)理查房模式14/23消化系統(tǒng)：腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。腸鳴音：4次/分；留置胃管予瑞代管飼，無潴留，每日開塞露通便，無腹脹。9-17大便RT+OB提醒隱血弱陽性。醫(yī)療護(hù)理查房模式15/23泌尿系統(tǒng)：留置尿管，引出黃色澄清尿液，尿量予藥品利尿下40-60ml/h，尿常規(guī)結(jié)果正常，泌尿B超無異常。醫(yī)療護(hù)理查房模式16/23血液系統(tǒng)：入院后體溫波動(dòng)在36-37.8℃，抽血提醒炎癥指標(biāo)仍較高。9-17予拔除右頸深靜脈穿刺管留取導(dǎo)管頭培養(yǎng)，并停留左頸深靜脈導(dǎo)管，無滲血。停留左股動(dòng)脈導(dǎo)管接PICCO監(jiān)測(cè)，穿刺口無滲血。醫(yī)療護(hù)理查房模式17/23內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖監(jiān)測(cè)Q4H，波動(dòng)在mmol/L，予甘舒霖降糖治療。

9-10風(fēng)濕三項(xiàng)：抗鏈球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反應(yīng)蛋白:7.42mg/dL，類風(fēng)濕因子:22.4IU/mL

9-14血管炎兩項(xiàng)：蛋白酶3抗體:149.76U/mL，髓過氧化物酶抗體:21.80U/mL醫(yī)療護(hù)理查房模式18/23皮膚：骶尾部皮膚潮紅伴脫屑，背部受壓皮膚潮紅，壓之褪色；會(huì)陰部潮濕。醫(yī)療護(hù)理查房模式19/23

護(hù)理問題（針對(duì)以上護(hù)理評(píng)定列出最主要問題）如：1.氣體交換受損與肺部感染、氣道引流欠佳及雙側(cè)胸腔積液相關(guān)2.組織灌注量改變，與心功效不全相關(guān)3.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，與煩躁、肌肉震顫相關(guān)醫(yī)療護(hù)理查房模式20/23護(hù)理辦法1.2.3.4.針