肝膿腫介紹課件

此ppt下載后可自行編輯肝膿腫肝膿腫（hepaticabscess）常見的有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩種。1、細(xì)菌性肝膿腫????????????【定義】細(xì)菌性肝膿腫是由于機(jī)體抵抗力下降，感染性疾病未得到及時(shí)有效治療，化膿性細(xì)菌侵入肝臟所致，故又稱化膿性肝膿腫。引發(fā)肝膿腫發(fā)病的途徑有：⑴膽道感染：膽道逆行感染是細(xì)菌性肝膿腫的主要原因，約占1/3以上。⑵血行感染：①門靜脈系統(tǒng)：凡與門靜脈系統(tǒng)有關(guān)或臨近器官的細(xì)菌感染，如化膿性闌尾炎、盆腔炎等②肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性疾病菌血癥、敗血癥及膿毒血癥，病原菌均可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝引起肝膿腫。⑶臨近組織感染：鄰近臟器組織感染直接播散至肝臟形成肝膿瘍，如胃、十二指腸潰瘍及胃癌穿孔、膿胸、膈下膿腫等；⑷直接感染：開放性肝損傷，細(xì)菌從體外直接侵入肝臟也可形成膿腫；肝外傷后壞死肝組織、血腫繼發(fā)性感染。⑸醫(yī)源性感染。⑹隱源性：臨床上檢查難發(fā)現(xiàn)發(fā)病灶，主要由于抗菌素廣泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒癥等全身性疾病。⑺肝癌組織壞死后發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫多數(shù)是混合性感染。膽源性肝膿腫以革蘭陰性桿菌為主。門脈系統(tǒng)來(lái)源的感染，致病菌為厭氧菌種，肝動(dòng)脈來(lái)源和創(chuàng)傷性感染多是金黃色葡萄球菌或鏈球菌。近年來(lái)在各類細(xì)菌性肝膿腫中綠膿桿菌感染有上升趨勢(shì)。肝膿腫可以單發(fā)，也可多發(fā)。感染來(lái)源于門脈系統(tǒng)，右葉5倍于左葉；膽源性肝膿腫多見于左右兩葉。診斷???????一、高熱，寒戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐，多汗，乏力和消瘦是常見癥狀。二、右上腹持續(xù)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。三、多數(shù)患者有不同程度感染中毒性癥狀和全身消耗，如：乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕等。部分患者可觸及肝臟腫大、右上腹部壓痛、脾大，重者出現(xiàn)腹水、黃疸。四、巨大肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支氣管瘺，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。五、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高，血紅蛋白常降低，肝功能可出現(xiàn)異常。六、B超檢查可以明確膿腫的部位和數(shù)量，診斷正確率80％～90％，注意在脂肪肝時(shí)勿遺漏小膿腫。CT檢查對(duì)肝膿腫的檢出率更高，但要與肝囊腫和腫瘤鑒別。MRI則可發(fā)現(xiàn)小膿腫。七、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進(jìn)行肝臟穿刺抽膿，對(duì)膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)診斷治療有很大價(jià)值。鑒別細(xì)菌性肝膿腫病病史癥狀常繼發(fā)于膽道感染、敗血癥等起病急，全身膿毒癥明顯，體溫多在40℃以上阿米巴性肝膿腫有阿米巴病史起病緩，病程長(zhǎng)，體溫多在39℃以下肝臟膿腫膿液血象血液培養(yǎng)糞便檢查診斷性治療肝大不明顯，一般無(wú)局部隆起膿腫小，多發(fā)性量少，黃色，細(xì)菌培養(yǎng)大多陽(yáng)性，肝組織，為化膿性改變白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊抗阿米巴治療無(wú)效肝大，壓痛明顯，有局部隆起膿腫大，多在右肝量多，巧克力色，無(wú)臭，可找到阿米巴，滋養(yǎng)體，細(xì)菌培養(yǎng)陰性白細(xì)胞總數(shù)增多，但不明顯，以嗜酸，性細(xì)胞為多細(xì)菌培養(yǎng)陰性可查到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊抗阿米巴治療有效治療?一、非手術(shù)治療：適用于尚未局限和多發(fā)性小的肝膿腫。?1、依據(jù)可能的感染源和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感有效、足量的廣譜抗生素靜脈給藥。常用三代頭孢菌素類和氨基糖甙類聯(lián)合用藥。?2、維持水、電解質(zhì)、酸堿及營(yíng)養(yǎng)平衡，提高機(jī)體抵抗力。治療二、經(jīng)皮肝穿刺引流：在B型超聲波或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺引流排膿，療效滿意，也可置管持續(xù)引流，必要時(shí)擴(kuò)張竇道，置入較粗導(dǎo)管保證引流通暢，療效可達(dá)75％～90％。凝血機(jī)能嚴(yán)重障礙、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。在我科，對(duì)某些病人經(jīng)皮肝穿刺引流時(shí)常采用無(wú)水酒精對(duì)膿腔進(jìn)行沖洗對(duì)促進(jìn)膿腫吸收取得一定效果。治療三、腹腔鏡引流：適用于肝臟表面利于腹腔鏡操作的巨大肝膿腫。治療四、肝膿腫切開引流術(shù)：術(shù)前用超聲波膿腫定位，確定最佳引流切口。盡量避免經(jīng)胸腔入路，術(shù)中穿刺再次定位。用電刀切開膿腔，用手指探查膿腔和分開腔內(nèi)間隔，置大口徑軟管開放式外引流。治療五、肝部分切除術(shù)：適應(yīng)癥：（1）慢性厚壁肝膿腫（2）局限性肝膿腫，多應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝膽管狹窄合并肝左內(nèi)葉及左外葉膿腫（3）肝膿腫切開引流術(shù)后死腔形成，創(chuàng)口長(zhǎng)期不愈及竇道形成；各種原因造成慢性感染、肝周圍組織萎縮者（4）外傷后肝膿腫、其他原因致肝缺血壞死后肝膿腫，不能形成完整膿腔壁（5）并發(fā)支氣管瘺或形成膽管支氣管瘺，難以修補(bǔ)者。治療六、病因治療：如伴有膽道梗阻的膽源性肝膿腫，膽道減壓引流是十分重要的。2、阿米巴肝膿腫【定義】阿米巴肝膿腫（amebicliverabscess）來(lái)源于溶組織阿米巴腸炎，是腸道溶組織阿米巴感染最常見的并發(fā)癥。因?yàn)榘⒚装湍c炎多位于右半結(jié)腸，阿米巴原蟲經(jīng)腸系膜上靜脈進(jìn)入右肝，形成單發(fā)膿腫。20～50歲男性患者多見，治愈后極少?gòu)?fù)發(fā)，可能與持續(xù)性體液免疫有關(guān)。目前發(fā)病率較低。診斷???一、有腸道溶組織阿米巴感染病史。二、發(fā)熱，寒戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐。發(fā)病較為緩慢，典型者以發(fā)熱、肝區(qū)痛起病，右上腹持續(xù)性或陣發(fā)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。三、部分肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支氣管瘺，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。四、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)增多，但不明顯，以嗜酸性細(xì)胞為多，急性期白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高為著。1／3患者的糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體。間接血凝法或凝膠擴(kuò)散法的血清學(xué)檢查95％陽(yáng)性。五、B超檢查可見膿腫大，單發(fā)，多在右肝。CT檢查見圓形低密度區(qū)，注射造影劑后病灶縮小，膿腔壁環(huán)形增強(qiáng)，膿腔內(nèi)有多個(gè)氣泡或液氣平面。六、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進(jìn)行肝臟穿刺抽膿，抽出典型巧克力膿液，是診斷阿米巴肝膿腫重要依據(jù)。七、試驗(yàn)性治療：臨床表現(xiàn)可疑阿米巴肝膿腫而又不能確診，可用甲硝唑做試驗(yàn)性治療，如效果明顯也可確立診斷。????治療?一、首先考慮非手術(shù)治療。甲硝唑是極有效的殺滅組織內(nèi)阿米巴藥物，750mg每日3次，口服或靜脈給藥共10天。同時(shí)要應(yīng)用腸腔內(nèi)殺阿米巴藥物，巴龍霉素口服0.5g每日4次共7天。?二、經(jīng)皮肝穿刺置管引流：?適應(yīng)征（1）阿米巴肝膿腫合并細(xì)菌性混合感染。（2）巨大左葉阿米巴肝膿腫，有明顯