疼痛治療學(xué)的學(xué)習(xí)課件

疼痛治療學(xué)的學(xué)習(xí)課件第1頁/共34頁第六章頭痛第2頁/共34頁第一節(jié)概述

頭痛是最常見的臨床癥狀之一，有近90％的男性和95％的女性曾患過頭痛。而大多數(shù)患頭痛的人不需特殊治療即可緩解其癥狀。

頭痛可分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛包括緊張性頭痛、偏頭痛和叢集性頭痛，它們不是由于其它疾病所引起的。在頭痛患者中，有90％以上的是原發(fā)性頭痛。繼發(fā)性頭痛是由于其它疾病所引起，占頭痛患者的10％以下。

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一、頭痛的發(fā)生機(jī)制頭面部的疼痛敏感組織發(fā)生病變或受到刺激時(shí)，可引起各種頭痛。這些頭痛的敏感組織包括分布于頭皮、面部、口腔及咽喉等的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，由于它們主要是頭部的肌肉或血管含有豐富的神經(jīng)纖維，對(duì)疼痛較為敏感，所以當(dāng)這些組織受到傷害時(shí)可引起頭部痛。而頭顱骨、腦組織本身由于缺乏疼痛敏感纖維，因此一般不引起頭痛。第4頁/共34頁

痛覺纖維末梢稱之為傷害性感受器，這些感受器可因應(yīng)激反應(yīng)、肌緊張、舒張的血管以及其它頭痛的誘發(fā)因素而受刺激。當(dāng)這些感受器受到刺激后就會(huì)將信息上傳至腦內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞而發(fā)出身體受害的信號(hào)。這些信息是由局部傷害性感受器所決定的。

第5頁/共34頁概括頭痛的機(jī)制如下：

1.血管病變：如血管受到牽拉、擠壓移位；血管擴(kuò)張或痙攣等；2.腦膜受到刺激：如炎癥、出血、腦水腫或顱內(nèi)高壓等；3.肌肉異常收縮:4.神經(jīng)病變：神經(jīng)受到刺激、壓迫或牽拉；5.血中致痛物質(zhì)的作用:6.其他因素：如自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁癥等。第6頁/共34頁二、頭痛的分類

1988年世界頭痛學(xué)會(huì)將頭痛進(jìn)行了分類(表6—1)，使頭痛的診斷治療等更規(guī)范化。一個(gè)頭痛患者可以符合一個(gè)以上的頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，某個(gè)癥狀也可以隨時(shí)間的推移而發(fā)生變化。頭痛本身在發(fā)作期間可以由一個(gè)類型轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋?。盡管有150種不同的頭痛診斷類型，但最常見的頭痛類型有：偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛。第7頁/共34頁表6—1頭痛的分類(1988年國際頭痛學(xué)會(huì))

功能性頭痛:1.偏頭痛2.緊張性頭痛3.叢集性頭痛及慢性陣發(fā)性單側(cè)頭痛4.其它非器質(zhì)性頭痛癥狀性頭痛:5.頭顱外傷性頭痛6.血管障礙性頭痛7.非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛8.某些藥品的應(yīng)用和戒斷引起的頭痛9.非顱腦部感染引起的頭痛10.代謝性疾病引起的頭痛11.顱骨、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔及頭面部組織所引起的頭頸或面部痛12.腦神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛、傳入神經(jīng)阻滯性頭痛13.不可分類的頭痛第8頁/共34頁第二節(jié)偏頭痛

偏頭痛(migraine)是由于神經(jīng)、血管性功能失調(diào)所引起，其頭痛為一側(cè)頭部并以反復(fù)發(fā)作為特征，常伴有其它癥狀，如惡心、嘔吐，對(duì)光及聲音過敏。

第9頁/共34頁病因偏頭痛與遺傳有關(guān)，有些患者是在頭部外傷或腦外傷后所引起，還有某些腦化學(xué)物質(zhì)(神經(jīng)遞質(zhì))可以誘發(fā)偏頭痛的發(fā)作。血管周圍有炎性變化并使到腦的血流發(fā)生改變、腦的電活動(dòng)發(fā)生變化等也可引起偏頭痛及其所伴隨的癥狀。第10頁/共34頁表6—2偏頭痛的分類

1.無先兆的偏頭痛2.有先兆的偏頭痛

(1)有典型先兆的偏頭痛

(2)持續(xù)先兆的偏頭痛

(3)家族性偏癱性偏頭痛

(4)基底動(dòng)脈性偏頭痛

(5)有先兆無頭痛

(6)先兆急性陣發(fā)性偏頭痛

3.眼肌癱瘓性偏頭痛4.視網(wǎng)膜性偏頭痛5.兒童期周期性綜合征

(與偏頭痛有關(guān))(1)兒童良性陣發(fā)性眩暈

(2)兒童期交替性偏癱6.偏頭痛的并發(fā)癥

(1)偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

(2)腦梗死7.不符合上述分類的偏頭痛

第11頁/共34頁臨床表現(xiàn)

頭痛的特征大多為一側(cè)，常局限于額部、顳部及枕部。疼痛開始時(shí)多為激烈的搏動(dòng)性疼痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛。偏頭痛可以在任何時(shí)候發(fā)作，但以早晨起床時(shí)為多。日常活動(dòng)或輕輕搖頭可明顯加重疼痛。這些癥狀可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)至幾天，并且是不可治愈的。

有先兆癥狀的偏頭痛可出現(xiàn)閃爍暗點(diǎn)、視野缺損、單盲或同側(cè)偏盲。發(fā)病時(shí)疼痛可由頭的一個(gè)部位到另一個(gè)部位，同時(shí)還可以放散至頸部、肩部。第12頁/共34頁

大部分病人在發(fā)病期間或頭痛停止后發(fā)際處有觸痛。偏頭痛具有家族性或遺傳性，可發(fā)生在任何年齡，但以年青的成年女性居多。偏頭痛發(fā)作后，常表現(xiàn)有疲倦感、大汗淋漓及煩躁等。盡管偏頭痛不能治愈，但可以通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療、護(hù)理等緩解其癥狀，減少發(fā)作頻率和縮短頭痛的持續(xù)時(shí)間。第13頁/共34頁診斷偏頭痛的診斷通常比較困難。目前主要根據(jù)病史、頭痛部位、疼痛性質(zhì)、發(fā)作特征、持續(xù)時(shí)間以及伴隨癥狀等進(jìn)行診斷(表6—3）。第14頁/共34頁偏頭痛通常具有以下特征：①中或重度頭痛持續(xù)4～72小時(shí)；②疼痛經(jīng)常發(fā)作，有時(shí)可以緩解；③常發(fā)生在一側(cè)頭部，呈搏動(dòng)性痛；④疼痛可因身體活動(dòng)而加??；⑤疼痛常伴有惡心(嚴(yán)重時(shí)可有嘔吐)

以及對(duì)聲、光、氣味過敏。第15頁/共34頁表6—3偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)I．無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)A．至少發(fā)作5次，并符合下述B-D條件者

B．頭痛持續(xù)2～72小時(shí)

C．至少具有以下二項(xiàng)者、

1．局限于單側(cè)的頭痛大多數(shù)是單側(cè)，也有30％～40％是雙側(cè)以及發(fā)病時(shí)在單側(cè)，以后逐漸擴(kuò)散至對(duì)側(cè)

2．搏動(dòng)性大多數(shù)病人無搏動(dòng)性痛，但有30％的頭痛具有搏動(dòng)性

3．中重度的頭痛重度偏頭痛患者日常生活受限制

4．上下樓梯等動(dòng)作或其它類似的活動(dòng)時(shí)，頭痛加重

D．發(fā)作中至少符合以下一項(xiàng)

1．惡心或嘔吐非常重要，有別于厭食癥所致的惡心，它常見于焦慮或緊張性頭痛

2·畏光、怕聲和厭味厭氣味是偏頭痛的一個(gè)特征性癥狀

E．符合以下一項(xiàng)者

1．臨床上排除器質(zhì)性疾病所引起的頭痛

2．臨床上疑有器質(zhì)性疾病，經(jīng)檢查被排除者

3．有器質(zhì)性疾病，可以排除與偏頭痛有關(guān)

Ⅱ．有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)A．至少頭痛發(fā)作2次，并符合B中的情況

B．下述四項(xiàng)中，至少符合三項(xiàng)

1．有一過性的先兆，認(rèn)為是腦皮質(zhì)或腦干的局部神經(jīng)癥狀

2．先兆經(jīng)過4分鐘以上，或2種以上的先兆接連出現(xiàn)

3．先兆持續(xù)時(shí)間不超過60分鐘，但2種以上先兆混合出現(xiàn)時(shí)，其先兆持續(xù)時(shí)間延長

4．頭痛在先兆后60分鐘以內(nèi)出現(xiàn)(頭痛可出現(xiàn)在先兆前或同時(shí)出現(xiàn))C．符合下列一項(xiàng)者

1．臨床上排除器質(zhì)性疾病所引起的頭痛

2．臨床上疑有器質(zhì)性疾病，經(jīng)檢查被排除者

3．有器質(zhì)性疾病，可以排除與偏頭痛有關(guān)第16頁/共34頁

鑒別診斷1.緊張性頭痛更為常見，主要特點(diǎn)是疼痛呈持續(xù)性鈍痛、時(shí)輕時(shí)重不緩解，呈緊箍樣、重壓感，一般無惡心以及對(duì)光、聲音、氣味等過敏癥狀，抗抑郁藥或輕型安定類藥能減輕其癥狀，抗偏頭痛治療無效。2.頸動(dòng)脈痛除頭痛外，可有頭暈、步態(tài)不穩(wěn)以及顏面、咽、或頸和肩胛痛等癥狀，單側(cè)或雙側(cè)的頸動(dòng)脈觸痛是其突出的特點(diǎn)。3.顳動(dòng)脈炎疼痛位于顳部及眼眶周圍，早期呈搏動(dòng)性劇痛，并反復(fù)發(fā)作，多伴有眼部癥狀等，其特點(diǎn)是中老年(60～75歲)多發(fā)。除疼痛癥狀外，還伴有燒灼感、發(fā)熱、無力、游走性多發(fā)性肌肉痛等全身癥狀，激素治療效果較好。

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治療藥物療法、神經(jīng)阻滯療法、生物反饋訓(xùn)練、解除精神壓力以及去除一些飲食方面的因素等是預(yù)防和控制偏頭痛的常用方法。偏頭痛的治療包括一般治療、發(fā)作期的治療以及發(fā)作間歇期的治療三個(gè)方面。

第18頁/共34頁(一)一般治療

心理因素對(duì)偏頭痛的影響較大，因此首先應(yīng)讓病人學(xué)會(huì)心理調(diào)適（如心理疏導(dǎo)、生物反饋訓(xùn)練等）并進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。另外，還應(yīng)在生活中找出誘因，如頭痛發(fā)作前的飲食、工作及生活環(huán)境、精神狀態(tài)等，以利于避開有關(guān)的誘發(fā)因素。

第19頁/共34頁(二)偏頭痛急性發(fā)作期的治療治療原則是控制癥狀。主要措施如下：

1．前列腺素抑制劑

2．舒馬普坦(sumatriptgn):是一個(gè)新的治療偏頭痛藥物，其作用機(jī)制是能強(qiáng)烈收縮腦內(nèi)及腦膜已擴(kuò)張的動(dòng)脈；

3．血管收縮劑一麥角胺制劑

4．神經(jīng)阻滯療法：①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；②眶上神經(jīng)和枕后神經(jīng)阻滯；③顳淺動(dòng)脈旁痛點(diǎn)阻滯；

5．其它方法：直線偏振光近紅外線治療；用甘露醇靜脈滴注以降低顱內(nèi)壓，鎮(zhèn)靜、安定類藥物可有一定的療效。另外，用冰袋或按壓頭痛側(cè)耳前動(dòng)脈可暫時(shí)緩解頭痛癥狀。

第20頁/共34頁(三)偏頭痛發(fā)作間歇期的預(yù)防和治療預(yù)防和治療主要取決于發(fā)作頻度、時(shí)間、程度等。預(yù)防性用藥有：1.競爭性5一羥色胺抑制劑：二甲麥角新堿2.β一腎上腺素能受體阻滯劑：3.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑：氟桂嗪，是治療偏頭痛效果最佳的鈣通道藥物，其作用持續(xù)時(shí)間長，一日僅服用1次(10mg)即可。4.抗癲癇類藥物：5.抑制去甲和5-羥色胺重?cái)z取的藥物：6.單胺氧化酶抑制劑：

7.其它療法：如飲食療法，避免食用那些引起頭痛發(fā)作的食物或飲料。

第21頁/共34頁第三節(jié)緊張性頭痛

緊張性頭痛(tensionheadache)是頸部和頭面肌持續(xù)收縮而產(chǎn)生的頭部壓迫感、沉重感，或緊箍感，是頭痛中最常見的類型，占所有頭痛的75％。緊張性頭痛是中等度的疼痛，表現(xiàn)為圍繞頭頸部緊箍樣或壓縮樣疼痛，常常伴隨其它癥狀，如疲勞、失眠和抑郁等。這些癥狀均可由于每天的工作緊張、精神壓抑、眼過度疲勞以及姿勢(shì)不正確等所引起。第22頁/共34頁病因原因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：①肌肉因素：長時(shí)間的頭頸部肌肉的收縮是產(chǎn)生頭痛的主要原因；②血管因素：緊張性頭痛時(shí)，由于肌肉的強(qiáng)烈收縮，壓迫了肌內(nèi)的血管，使所支配區(qū)域內(nèi)的肌肉產(chǎn)生缺血性疼痛；③精神因素：幾乎所有的患緊張性頭痛的病人均有明顯的焦慮、情緒緊張等。

第23頁/共34頁臨床表現(xiàn)緊張性頭痛好發(fā)于20歲左右的年輕人，女性多于男性，并未發(fā)現(xiàn)有遺傳史。頭痛發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為頭部兩顳側(cè)的鈍痛和束帶樣、緊箍感，還有部分病人感到頭痛發(fā)生在枕部、頭頂部及全頭部，除鈍痛外，還可表現(xiàn)有脹痛、壓迫痛、麻木感等。

第24頁/共34頁表6—4緊張性頭痛的分類

1．反復(fù)發(fā)作性緊張性頭痛

(1)伴隨顱周肌肉異常的反復(fù)發(fā)作性緊張性頭痛

(2)不伴隨顱周肌肉異常的反復(fù)發(fā)作性緊張性頭痛

2．慢性緊張性頭痛

(1)伴隨顱周肌肉異常的慢性緊張性頭痛

(2)不伴隨顱周肌肉異常的慢性緊張性頭痛

3.不屬于上述分類的緊張性頭痛第25頁/共34頁診斷第26頁/共34頁表6-5緊張性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)I.反復(fù)發(fā)作性緊張性頭痛

A.符合下述B～D者，至少發(fā)作10次以上，頭痛日數(shù)為一個(gè)月中15天以下

B.頭痛持續(xù)30分鐘～7天

C.頭痛的性質(zhì)滿足下列兩項(xiàng)以上者

1．壓迫或緊箍樣頭痛(非搏動(dòng)性)2．輕度或中度痛，可輕度影響日常生活

3．雙側(cè)性頭痛

4．上下樓梯及類似活動(dòng)不使頭痛加重

D．符合下列兩項(xiàng)者

1．不伴惡心，嘔吐(可有輕度食欲低下)2．無畏光及怕聲或只出現(xiàn)其中之一

E．符合下列一項(xiàng)者

1．臨床上排除有器質(zhì)性疾病所引起的頭痛

2．臨床上疑有器質(zhì)性疾病，經(jīng)檢查被排除者

3．有器質(zhì)性疾病，可以排除與偏頭痛有關(guān)

Ⅱ．慢性緊張性頭痛

A．一個(gè)月中頭痛15天以上，且持續(xù)6

個(gè)月以上，符合下述B～D的條件

B．頭痛的性質(zhì)至少滿足以下兩項(xiàng)

1．壓迫或緊箍樣頭痛(非搏動(dòng)性)2．輕度或中度痛，可輕度影響日常生活

3．雙側(cè)性頭痛

4．上下樓梯及類似活動(dòng)不使頭痛加重

C．符合以下兩項(xiàng)者

1．不伴有嘔吐

2．不伴有惡心、畏光或怕聲兩項(xiàng)以上癥狀者

D．符合下列一項(xiàng)者

1．臨床上排除有器質(zhì)性疾病所引起頭痛

2．臨床上疑有器質(zhì)性疾病，經(jīng)檢查被排除者

3．有器質(zhì)性疾病，可以排除與偏頭痛有關(guān)

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治療(一)一般療法

1．去除誘因：主要是防止過度疲勞、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

2．精神或心理療法：采取不同的方法消除各種緊張因素，解除病人的焦慮和憂郁情緒。

3．運(yùn)動(dòng)療法及物理療法：后者可應(yīng)用按摩、電療、熱療、生物信息波及離子導(dǎo)入等。

4．藥物療法：阿米替林是本病的首選藥物，同時(shí)還可應(yīng)用地西泮、利眠寧等鎮(zhèn)靜藥物。

第28頁/共34頁(二)神經(jīng)阻滯療法

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或直線偏振光近紅外線照射效果佳。也可應(yīng)用壓痛點(diǎn)阻滯、頸段硬膜外阻滯等。操作方法見第四章的神經(jīng)阻滯療法及硬膜外阻滯療法的相關(guān)部分。

第29頁/共34頁第四節(jié)叢集性頭痛

叢集性頭痛(clusterheadache)是在頭的一側(cè)，經(jīng)常局限于眼后方，發(fā)作時(shí)呈爆炸樣疼痛、銳痛。叢集性頭痛過去一直被認(rèn)為是偏頭痛性神經(jīng)痛，也曾被稱為組胺性頭痛等，直到1988年才被國際疼痛學(xué)會(huì)命名為叢集性頭痛?？煞譃榘l(fā)作型和慢性型兩個(gè)類型。發(fā)作性頭痛有較長時(shí)間的疼痛間歇。如果病人在一年中沒有一周以上的頭痛發(fā)作，即可稱為慢性型叢集性頭痛。大約有10％～20％的叢集性頭痛患者有這個(gè)慢性過程。叢集性頭痛有家族史者約占13％。第30頁/共34頁病因病因尚不清楚，可