疼痛疼痛全面治療gpm好病例

疼痛疼痛全面治療gpm好病例第1頁/共31頁病情簡介患者陳XX，女，54歲，于2013年10月入住我院主訴：反復(fù)腰背部疼痛10月余，加重伴下腹部疼痛10天診斷：陰道乳頭狀中-低分化鱗癌并全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ⅣB期）2013年9月29日本院CT：腹膜后及盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第2頁/共31頁2013年9月29日CT第3頁/共31頁1全面評(píng)估2綜合治療3療效第一階段第4頁/共31頁全面評(píng)估部位性質(zhì)病理生理特點(diǎn)病因NRS評(píng)分爆發(fā)痛情況既往使用止痛藥情況腰背部及下腹部持續(xù)脹痛，偶有刺痛及雙下肢放射痛內(nèi)臟痛+神經(jīng)病理性疼痛惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并神經(jīng)壓迫8分（重度疼痛）每日3-5次西樂葆0.2gbid，曲馬多緩釋片0.1gq12h，路蓋克2#q8h第5頁/共31頁全面評(píng)估：阿片類非耐受患者第6頁/共31頁阿片類非耐受患者止痛方案的選擇38%62%奧施康定（羥考酮）10mgq12h10mg×2×38%=7.6mg第7頁/共31頁1全面評(píng)估2綜合治療3療效第一階段第8頁/共31頁綜合治療：阿片類藥物滴定時(shí)間服藥前NRS評(píng)分止痛藥物爆發(fā)痛處理服藥后NRS評(píng)分輔助止痛藥副反應(yīng)第一天2013-10-158奧施康定10mgq12h3次口服即釋嗎啡10mg×32卡馬西平0.1gbid無第二天2013-10-165奧施康定20mgq12h1次口服即釋嗎啡10mg×12卡馬西平0.1gbid無第三天2013-10-173奧施康定20mgq12h無無2卡馬西平0.2gbid無第一天解救劑量：口服嗎啡10mg×3=30mg奧施康定15mg(7.5mgq12h)第一天總量：奧施康定10mgq12h+7.5mgq12h=奧施康定17.5mgq12h因?yàn)镹RS=5分，第二天劑量=第一天總劑量×（1+25%-50%）第二天劑量：奧施康定17.5mgq12h×1.25≈奧施康定20mgq12h第9頁/共31頁綜合治療腹膜后淋巴結(jié)放療時(shí)間：2013年11月1日至11月27日劑量：46Gy/23F/QD,5F/W第10頁/共31頁1全面評(píng)估2綜合治療3療效第一階段第11頁/共31頁療效疼痛明顯緩解但是~奧施康定僅需口服西樂葆+卡馬西平片NRS評(píng)分0-1分，無爆發(fā)痛勝利！第12頁/共31頁癌痛悄然而至2013年12月底出現(xiàn)：自行將止痛藥改回奧施康定20mgq12h后疼痛仍無法緩解雙下肢腫脹逐漸加重疼痛加重第13頁/共31頁2014年1月9日CT第14頁/共31頁1全面評(píng)估2綜合治療3療效第二階段第15頁/共31頁全面評(píng)估部位：腰背部及下腹部性質(zhì)：持續(xù)脹痛，雙下肢放射痛（左側(cè)明顯）病理生理特點(diǎn)：內(nèi)臟痛及神經(jīng)病理性疼痛病因：惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并神經(jīng)壓迫NRS評(píng)分：10分（重度）爆發(fā)痛情況：平均每日5-6次，有時(shí)超過10次第16頁/共31頁1全面評(píng)估2綜合治療3療效第二階段第17頁/共31頁綜合治療：重新滴定時(shí)間服藥前NRS評(píng)分止痛藥物爆發(fā)痛處理服藥后NRS評(píng)分輔助止痛藥副反應(yīng)及處理第1天2014-1-1010奧施康定20mgq12h6次口服即釋嗎啡10mg×2皮下注射嗎啡10mg×45卡馬西平0.2gbid、氟西汀20mgqd口服中藥及乳果糖預(yù)防便秘第2天6奧施康定60mgq12h3次皮下注射嗎啡10mg×34卡馬西平0.2gbid、氟西汀20mgqd口服中藥及乳果糖預(yù)防便秘第3天4奧施康定100mgq12h2次皮下注射嗎啡10mg×23卡馬西平0.2gbid、氟西汀20mgqd出現(xiàn)便秘，繼續(xù)口服中藥及乳果糖，外用開塞露第4天3奧施康定110mgq12h2次皮下注射嗎啡10mg×23卡馬西平0.2gbid、氟西汀20mgqd便秘，繼續(xù)口服中藥及乳果糖，外用開塞露第5天3奧施康定120mgq12h1次皮下注射嗎啡10mg×12卡馬西平0.2gbid、氟西汀20mgqd便秘，口服中藥及蓯蓉通便口服液，外用開塞露第6天2014-1-152奧施康定120mgq12h0次無2卡馬西平0.2gbid、氟西汀20mgqd便秘可緩解，口服中藥及蓯蓉通便口服液，外用開塞露第18頁/共31頁中藥預(yù)防及治療便秘厚樸10g枳實(shí)15g大黃10g（后下）火麻仁15g柴胡15g白芍15g杏仁10g芒硝20g（沖服）第19頁/共31頁綜合治療2014年1月17日行腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤栓塞術(shù)及灌注化療術(shù)，術(shù)中注入THP20mg+卡鉑200mg2014年1月26日行雷替曲塞單藥化療2014年2月21日行吉西他濱+雷替曲塞方案化療第20頁/共31頁1全面評(píng)估2綜合治療3療效第二階段第21頁/共31頁療效時(shí)間服藥前NRS評(píng)分止痛藥物爆發(fā)痛處理服藥后NRS評(píng)分輔助止痛藥副反應(yīng)及處理2014-1-152奧施康定120mgq12h0次無2卡馬西平0.2gbid、氟西汀20mgqd中藥及蓯蓉通便口服液緩解便秘2014年1月下旬至2014年3月上旬4奧施康定60mgq12h0次無1-2卡馬西平0.2gbid、氟西汀20mgqd口服中藥及蓯蓉通便口服液無便秘勝利！第22頁/共31頁第三階段治療再次打響如何治療？時(shí)間服藥前NRS評(píng)分止痛藥物爆發(fā)痛處理服藥后NRS評(píng)分輔助止痛藥副反應(yīng)及處理2014-3-208奧施康定80mgq12h2次皮下注射嗎啡10mg×25卡馬西平0.2gbid、氟西汀20mgqd中藥及麻仁軟膠囊預(yù)防便秘第23頁/共31頁1全面評(píng)估2綜合治療3療效第三階段第24頁/共31頁請(qǐng)麻醉疼痛?？茣?huì)診，但由于患者無法平臥和側(cè)臥未行鎮(zhèn)痛泵治療第25頁/共31頁綜合治療：重新滴定時(shí)間服藥前NRS評(píng)分止痛藥物爆發(fā)痛處理服藥后NRS評(píng)分輔助止痛藥副反應(yīng)及處理2014-3-208奧施康定80mgq12h2次皮下注射嗎啡10mg×25卡馬西平+氟西汀中藥及麻仁軟膠囊預(yù)防便秘2014-3-215奧施康定120mgq12h1次皮下注射嗎啡10mg2卡馬西平+氟西汀中藥及麻仁軟膠囊預(yù)防便秘2014-3-223奧施康定120mgq12h0次無2卡馬西平+氟西汀中藥及麻仁軟膠囊預(yù)防便秘第26頁/共31頁密切隨訪時(shí)間服藥前NRS評(píng)分止痛藥物爆發(fā)痛處理服藥后NRS評(píng)分輔助止痛藥副反應(yīng)及處理2014-3-223奧施康定120mgq12h0次無2卡馬西平+氟西汀中藥及麻仁軟膠囊預(yù)防便秘2014-5-166奧施康定160mgq12h1次皮下注射嗎啡10mg2卡馬西平+氟西汀中藥及乳果糖預(yù)防便秘2014-7-115奧施康定200mgq12h0次無3卡馬西平+氟西汀中藥及乳果糖預(yù)防便秘2014-9-173奧施康定200mgq12h0次無2卡馬西平+氟西汀中藥及乳果糖預(yù)防便秘2014-10-242奧施康定200mgq12h0次無2卡馬西平+氟西汀中藥及乳果糖預(yù)防便秘詳細(xì)而耐心的宣教消除患者的顧慮第27頁/共31頁心得體會(huì)1注重癌痛的全面動(dòng)態(tài)評(píng)估2注重癌痛的綜合