病歷書寫與落實核心制

病歷書寫與落實核心制第1頁/共86頁目前病歷的主要作用

1、醫(yī)院評價：病歷不但真實反應患者病情，也直接反應醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平。

2、處置糾紛：在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助制定法律責任的重要依據(jù)。

3、付費依據(jù)：在醫(yī)療保險中，病歷是相關醫(yī)療付費的憑據(jù)。

4、科研論文：病歷不但為醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息。第2頁/共86頁

醫(yī)療質量安全核心制度：是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度

通過檢查病歷可以充分掌握醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員是否認真執(zhí)行醫(yī)療質量與安全核心制度。我們醫(yī)務人員如何通過病歷來反應在日常工作中自己是否履行了職責，是否認真執(zhí)行了這些核心制度呢？在醫(yī)療糾紛中處置中作用極大。絕大多數(shù)糾紛因病歷原因不敢主動提出鑒定第3頁/共86頁十三個醫(yī)療核心制度1、首診負責制度2、三級醫(yī)師查房制度3、會診制度4、分級護理制度5、值班與交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重癥搶救制度8、術前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、病歷書寫與管理制度12、手術分級管理制度13、手術安全核查制度以前第4頁/共86頁醫(yī)療質量安全核心制度1、首診負責制度2、三級醫(yī)師查房制度3、會診制度4、分級護理制度5、值班與交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重癥搶救制度8、術前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、手術安全核查制度12、手術分級管理制度13、病歷書寫與管理制度14、新技術及新項目準入制度15、危急值報告制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度18、醫(yī)患溝通制度現(xiàn)在第5頁/共86頁是否有完善核心制度？

醫(yī)療機構必須制定完善的醫(yī)療質量安全管理核心制度，才能保障質量與安全。網(wǎng)上下載或照搬其他醫(yī)院的制度是無法生根落地和得到有效執(zhí)行的。

本土化可操作性日常監(jiān)管（制度是約束人的）第6頁/共86頁病歷質量與核心制度1、認真詢問病史、全面仔細查體、合理輔助檢查、細致臨床觀察、縝密臨床思維、及時完整準確記錄是保障病歷質量的基礎。

2、完善的醫(yī)療核心制度和流程并在日常工作中得到落實是質量與安全的保障。

3、很多情況下，判定醫(yī)務人員是否履職和執(zhí)行核心制度，有時只有通過病歷資料才能夠做出判斷。甚至，病歷成為唯一可以舉證的材料。第7頁/共86頁首診負責制度

第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

同時你所做的一切工作必須在病歷中得到體現(xiàn)。

第8頁/共86頁1、門診醫(yī)師

⑴門診醫(yī)師是否按照門診病歷的規(guī)范要求進行書寫？⑵是否進行了必要的檢查？檢查申請單開具是否規(guī)范？是否追蹤檢查結果？⑶是否進行了門診日志登記？⑷傳染病是否按照要求填報了疫情？⑸診斷困難是否及時請其他科室會診？⑹患者病情需要住院而拒絕住院是否履行了簽字手續(xù)？⑺需留觀的病人是否進行了留觀處理？識別危重病人是關鍵！第9頁/共86頁2、急診醫(yī)師

⑴是否馬上接診病人？記錄患者到達診斷室時間必須到分鐘。病人未掛號也必須先診治病人。

⑵是否按照急診病歷要求認真詢問病史、查體和規(guī)范書寫？生命體征是否檢查記錄？

⑶是否分清輸液病人和留觀病人？是否按照要求書寫了輸液記錄、留觀病歷和觀察病程記錄？

⑷診治困難請相關科室會診？是否按照要求書寫會診記錄？

⑸是否真實記錄患者病情的變化？

⑹發(fā)生突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件是否及時報告？識別危重病人是關鍵！第10頁/共86頁3、病區(qū)住院醫(yī)師

⑴首診醫(yī)師是否及時接診病人？記錄患者到達本病房的時間必須準確到分鐘。

冬季的夜間是高危時段！

⑵危重病人到達時，無論是否完成住院手續(xù)，必須立即接診病人和馬上進行處理。是否及時報告住院總醫(yī)師？處理困難是否通知二線醫(yī)師或科主任？是否延誤了患者的治療？

⑶是否及時完成首次病程記錄？危重病人和診斷不明的患者入院必須盡可能快完成首次記錄，以免影響隨后的診療活動。監(jiān)控可以還原一切真相！第11頁/共86頁

⑷誤收本科室的病人，首診科室醫(yī)師必須首先搶救病人，同時請相關科室會診后再行轉診，首診科室醫(yī)師必須寫好入院記錄病歷、首次病程記錄、檢查后再轉到有關科室會診及治療。

（擅自更改住院卡和推諉病人者將以違反首診負責制度嚴肅處理，發(fā)生醫(yī)療糾紛將以責任性質論處。）⑸危重病人轉科轉院的風險是否告知患者家屬？是否履行簽字手續(xù)？是否有醫(yī)生和護士護送？是否與接收科室認真進行交接？

（涉及轉科轉院制度是否有效執(zhí)行）第12頁/共86頁

⑹患者在急診觀察室開的藥品要盡可能在病房使用，以免引發(fā)患者對門診醫(yī)師的不滿。⑺關注門診已經用藥情況，注意24小時內同類藥物使用不要超出最大使用量。⑻接診急診病人說話必須非常謹慎，以免引火燒身。一句“你咋不早點送來？”可能引起嚴重后果。

（對醫(yī)院急診科或基層醫(yī)院）第13頁/共86頁三級醫(yī)師查房制度

為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責，保障患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，應認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。

1、科室是否有健全的三級醫(yī)師構架？

2、三級醫(yī)師是否各自履行了職責？

3、病歷中是否反應三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況？第14頁/共86頁1、住院醫(yī)師

⑴是否對所管患者全面負責，對一般患者是否每日至少進行查房兩次，是否記錄？⑵是否對危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，是否及時記錄？⑶是否主動要求上級醫(yī)師查看危重病人？是否執(zhí)行了上級醫(yī)師指示，病程記錄中能反應嗎？⑷是否及時書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，⑸出現(xiàn)情況時是否及時報告上級醫(yī)師，是否記錄？⑹是否負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況？第15頁/共86頁住院醫(yī)師查房①要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。②檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑；檢查手術病人術前準備是否落實。③及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。④住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。第16頁/共86頁2、主治醫(yī)師

⑴是否完成對一般病情的新入院患者入院48小時內的首次查房，是否及時修改和審簽查房記錄。⑵是否完成每周至少2次對所管病人的查房，住院醫(yī)師是否記錄了查房記錄和落實了診療計劃。⑶你對所管的危重患者是否隨時查房，你所完成的工作病歷中是否得到體現(xiàn)？查房記錄中的內容是客觀真實的記錄了你的意見嗎？⑷疑難危急病例或診斷治療困難的特殊病例，是否及時向科主任匯報？⑸是否系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題？第17頁/共86頁主治醫(yī)師查房①要求對所管本小組病人進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定；②尤其要對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論。③疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并請科主任查房。

主治醫(yī)師查房記錄內容不能與住院醫(yī)師首次病程記錄相同！第18頁/共86頁3、科主任、主任（副主任）醫(yī)師

⑴是否堅持每周查房1-2次，是否組織科室每周一次的大查房？是否在節(jié)假日到病房查看病人？是否及時審簽查房記錄？⑵是否及時解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃？在決定重大手術、特殊檢查、及新的治療方法是否及時組織或參加全科會診？⑶是否抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐？⑷是否利用典型、特殊病例進行教學查房來提高教學水平？是否真正的在培養(yǎng)下級醫(yī)師？⑸是否認真聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，是否提出解決問題的辦法或建議？是否重視科室質控？第19頁/共86頁科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房

①解決疑難病例，審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；②決定重大手術及特殊檢查治療；根據(jù)病情進行臨床診療分析，并做出肯定性的指示。③利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。

主任醫(yī)師查房記錄內容不能與住院醫(yī)師首次病程記錄相同！第20頁/共86頁上級醫(yī)師查房記錄要有內涵質量

2010-12-10，10:30張XX主任醫(yī)師查房記錄張XX主任醫(yī)師今日查房分析：患者系“急性廣泛前壁心肌梗死”，急診行“PTCA+Stent”術后3天，目前仍處于低血壓狀態(tài)，血壓波動于80/55mmHg左右。查體：T37.50C,P90次/分,R17次/分,BP80/55mmHg。口唇無發(fā)紺，雙肺未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。心率規(guī)整，無異常搏動，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心尖區(qū)第一心音極低，余查體同前。病人血壓低考慮以下因素有關：①心臟射血能力急劇下降；②血容量不足；③神經反射性血管擴張。其中①應為主要因素。囑停用“洛丁新5mgqd”，加706代血漿500ml、參麥注射液50ml,5%葡萄糖注射液500ml靜滴，1次/日。待血壓穩(wěn)定后，可盡早加用ACEI類制劑以改善心室重塑，密切觀察心率、血壓及心電活動。

張XX2010-12-11/劉XX第21頁/共86頁查房要求

⑴三級醫(yī)師的首次上級醫(yī)師查房記錄和科主任查房記錄原則上由本院管床醫(yī)師書寫，對于特殊病例（危重病例、糾紛病例、診斷不明病例、復雜病例）的首次三級醫(yī)師查房必須由本院管床醫(yī)師書寫。⑵首次以后的上級醫(yī)師查房記錄重點在解決患者診斷治療中的實際問題和提出建設性的意見。⑶普通病人應當先由主治醫(yī)師查房，然后再由主任（副主任）醫(yī)師或科主任查房。重危病人可以上級醫(yī)師先查房。第22頁/共86頁杜絕“被查房”現(xiàn)象

“被查房”現(xiàn)象在大多數(shù)醫(yī)院的科室都存在，個別科室問題非常嚴重。意思就是上級醫(yī)師沒有查房，查房內容是由下級醫(yī)師被迫編造的，或者就是一個日常病程記錄冠以一個某上級醫(yī)師查房的標題。由于要求要有三級醫(yī)師查房，所以上級醫(yī)師“被查房”了，不得不簽字，甚至不關心書寫的是什么內容。

上下級醫(yī)師都有責任！上級醫(yī)師：為何不查房或查房走形式？下級醫(yī)師：為何不主動請上級醫(yī)師查房？解決問題的關鍵：科室建立合理治療小組各級醫(yī)師切實履行職責第23頁/共86頁疑難危重病例討論制度

疑難危重病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，而造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難危重病例。⑴各臨床科室遇有上述患者，是否及時組織科室人員進行病例討論？是否按照醫(yī)院要求完成討論記錄的書寫？⑵科室診治有困難的疑難危重病歷是否及時報告了醫(yī)務科？根據(jù)情況，醫(yī)務科負責組織相關專家進行院內疑難病例討論，必要時或應患者家屬請求邀請院外專家參加。⑶對于需要提出討論的危重疑難病例是否完成了必須的檢查項目？第24頁/共86頁

⑷經治醫(yī)師在討論前是否認真準備和報告病歷，討論的主題是什么？經治醫(yī)師是否認真陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當前臨床輔助檢查結果？參會專家是否對患者病歷、當前病情進行全面分析，提出了建設性意見嗎？⑸參加人員是否都發(fā)表了個人意見？主管醫(yī)師是否全面記錄了討論的意見？疑難危重病歷討論記錄本上需記錄每一個醫(yī)師發(fā)言，病程記錄中記錄主持者總結性發(fā)言，發(fā)言的順序是由低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師。⑹討論的意見是否得到采納，確定的治療方案是否得到落實？有記錄嗎？⑺是否將討論的意見與患者家屬進行溝通？是否在醫(yī)患溝通書或病程記錄中得到體現(xiàn)？第25頁/共86頁術前討論制度

根據(jù)手術分級管理制度規(guī)定，大中手術、新開展的手術、疑難手術及高風險手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。

⑴科室是否確定哪一些手術在治療小組討論？哪一些手術需提交科室集體討論？是否按照要求執(zhí)行？術前討論是否記錄？⑵術前討論時經治醫(yī)師是否做到對術前討論患者準備必要、充足的材料？包括化驗、造影、CT等。是否有重點的介紹病情和提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案？⑶重大手術、擬開展的新手術的術前討論是否邀請麻醉醫(yī)師、手術室護士、相關科室人員和醫(yī)務科參加？第26頁/共86頁

⑷術前討論應當涵蓋了以下內容：診斷、手術適應癥、手術方式、術中術后并發(fā)癥、意外以及防范處理預案、術前準備（包括是否備血及預防性使用抗菌藥物）、麻醉方式、術后觀察事項、護理要點和手術可能需要的特殊器械的準備等。是否全面的考慮了患者的合并疾病對手術的影響？（手術非常成功，病人死亡的教訓太多?。?/p>

⑸科主任最后指導、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。各級醫(yī)師是否落實科主任制定的診療方案？是否將討論結果記錄于記錄本及病歷中？第27頁/共86頁

⑹是否重視了不同的意見和建議？如何對待不同意見？⑺是否將討論的意見與患者家屬進行溝通？是否在醫(yī)患溝通書、術前談話或病程記錄中得到體現(xiàn)？⑻擇期手術必須經科主任審核后統(tǒng)一安排手術時間。第28頁/共86頁死亡病例討論制度

為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結經驗、吸取教訓，規(guī)避醫(yī)療風險，提高搶救能力，降低死亡率，不斷提高醫(yī)療技術水平，制定了死亡病例討論制度。

⑴按照規(guī)定：凡死亡病例討論，一般應在一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例，待病理報告后進行，但不得遲于二周。是否嚴格在規(guī)定時間內進行死亡病例討論？第29頁/共86頁

⑵主管醫(yī)生事前是否做好死亡病案相關情況的資料準備？經治醫(yī)生在討論時是否做好了討論記錄？⑶討論內容應當包括以下內容：死亡病案的死亡原因、診斷、鑒別診斷是否準確？治療搶救措施是否合理、及時、有效等？對搶救中采取了哪些有利的措施；還存在哪些問題需要改進等問題進行分析、總結和提高。

⑷涉及糾紛和刑事案件的死亡病例是否及時通知醫(yī)務科組織多科室及時進行死亡討論？任何科室和個人不得隱瞞、偽造病史及癥狀、體征和檢查資料，必須嚴肅認真的對每一起死亡病例進行討論。第30頁/共86頁

⑸麻醉科應當對于術后24小時內死亡的病歷進行討論，確定死亡原因是否與麻醉相關及應當吸取的教訓。是否按照醫(yī)院規(guī)定在病歷中和死亡討論記錄本上記錄詳細的討論記錄，討論記錄是否經本組上級醫(yī)師審閱？⑹死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫(yī)務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。⑺科室人員不得外泄討論的內容，否則，個人將對引發(fā)的糾紛負責。第31頁/共86頁醫(yī)療機構臨床用血管理辦法

第二十條

醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。第32頁/共86頁臨床用血審核制度

⑴是否遵循合理用血準則？不需輸血者堅決不輸、可輸可不輸者堅決不輸、可多可少者則少輸；要輸就盡可能輸成份血，缺啥補啥。

⑵是否完成輸血前檢查？是否簽署《輸血治療知情同意書》？輸血申請單是否規(guī)范？⑶輸血中是否嚴密觀察患者有無不良反應？輸血完畢后是否填寫輸血不良反應回報單？是否在病程記錄中書寫輸血記錄？⑷臨床輸血一次用血、備血量超過800毫升應由有資質的醫(yī)師申請，超過1600毫升應履行報批手續(xù)，由所在科室主任簽字后報醫(yī)教科批準。是否遵照執(zhí)行？第33頁/共86頁

⑸疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：①查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。②核對受血者及供血者ABO血型、Rｈ（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rｈ（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；③立即報告醫(yī)院妥善封存輸血袋，以備查找原因。④積極搶救病人并及時記錄。

⑹血袋回收及不良反應匯報單⑺輸血相關記錄是否及時書寫？輸血前評估記錄、輸血記錄及輸血效果評價記錄。第34頁/共86頁急危重癥病例搶救管理制度

⑴如何識別疑難、急、危重病例？①疾病復雜，難以確診者。②診斷明確，但治療困難，常規(guī)治療效果欠佳者。③病情危重者。④急診重癥病人。第35頁/共86頁如何識別危重病人？生命體征的重要性！要高度重視所接診的每一個病人的生命體征和關注病人的精神狀態(tài)。生命體征的微小變化可能是患者病情危重或惡化的早期表現(xiàn)，這些病人如果沒有早期識別和積極干預，生命體征不穩(wěn)定的患者外出檢查如果沒有相應的保護措施等情況，肯定會出現(xiàn)意外，這方面的教訓是非常多，我院每年都在為此付出代價。第36頁/共86頁

①關注血壓：對于危重患者嚴禁使用監(jiān)護儀來測血壓，極有可能造成誤判，多次出現(xiàn)病人已經休克但監(jiān)護儀測出的是正常范圍的血壓。早期休克的患者血壓可能在正常范圍內，既往有高血壓的病人發(fā)生休克了而血壓也可能在正常范圍低限內，這些都是需要我們醫(yī)務人員高度重視的問題。

②關注心率：內科上感病人出現(xiàn)于發(fā)熱不相稱的心率增快要高度警惕重癥心肌炎的可能性，外傷病人心率增快雖血壓正常極有可能是內出血的早期表現(xiàn)，對于不明原因心率增快的病人一定要高度重視和認真分析原因。有的患者在做檢查中死亡的病歷都與只看到血壓正常未重視患者心率變化有關。第37頁/共86頁

③關注血氧飽和度：臨床一線醫(yī)師往往重視不夠，氧分壓降低到60mmHg時，血氧飽和度仍可達90%，如果血氧飽和度都低于90%了，說明患者缺氧已經非常嚴重了，這些病人如果不高度重視往往后果嚴重。我院曾多次發(fā)生血氧飽和度不正常病人在轉科或外出檢查發(fā)生意外的問題，都與對血氧飽和度重要性認識不到位有關。

重危病人吸氧狀態(tài)的血氧飽和度可能掩蓋嚴重缺氧的情況，造成誤判。

④關注患者的精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)改變往往是患者病情變化的最早表現(xiàn)，患者出現(xiàn)嚴重乏力、嗜睡、打呵欠多半有問題，需要高度重視。第38頁/共86頁注意臨界點第39頁/共86頁

⑵院內急救醫(yī)院內急救是指對外接診來我院的急、危、重患者的搶救。急診醫(yī)生的職責是搶救和維持患者的基礎生命指征，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。待允許轉送時，應將患者收入相應?？苹虿》炕騃CU進一步治療。①搶救室的設備、藥品和搶救物資是否齊全可用？是否有各種常見急癥的搶救程序？②醫(yī)、護人員是否有具備搶救病人的基本功，做到能隨時熟練投入搶救工作？③搶救過程中，需要各科支持或會診時，有關科室是否在10分鐘內到達并積極給予支持？第40頁/共86頁

④一切搶救工作要做好各項搶救記錄，要求準確、扼要、清晰，而且必須注明執(zhí)行人及執(zhí)行時間。在緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但護士要復述一遍，尤其是藥物的使用。如藥名、劑量、給藥途徑、時間等，以免有誤，并及時記錄。⑤對不宜搬動的危重患者是否在急診室就地組織搶救？病情穩(wěn)定后判定其需要轉入有關科室病區(qū)，如需轉入，各病區(qū)應及時收治，嚴禁推諉。⑥凡涉及法律或糾紛的患者在積極救治的同時，要及時向醫(yī)務科報告?？陬^醫(yī)囑管理制度第41頁/共86頁

⑦遇重大搶救，一個科室難以完成搶救工作，需其他科室配合時，首診科室應立即向醫(yī)務科（工作時間）或總值班（節(jié)假日及夜間）報告。醫(yī)務科或總值班接到報告后要根據(jù)患者病情、患者數(shù)量等立即組織搶救工作。必要時啟動醫(yī)院搶救小組。⑶對病情危重、可能危及生命的患者均應積極組織搶救、常規(guī)向家屬(或單位)發(fā)送“病危”通知書一式二份,并對病情危重性進行告之、講解，并簽收。在病歷中妥善保存好病危通知書。⑷病區(qū)醫(yī)師務必高度重視擇期手術并發(fā)癥所出現(xiàn)的危重癥患者，根據(jù)目前的情況多數(shù)都會發(fā)生糾紛甚至產生高額賠償，病區(qū)醫(yī)師務必早期識別并報告手術嚴重并發(fā)癥，科室必須組織全力搶救，把損失降到最低點。第42頁/共86頁

⑸凡是有搶救醫(yī)囑時應有搶救記錄。必須在6小時內及時完成搶救病人搶救記錄，搶救記錄要求單列標題書寫。規(guī)范的搶救記錄是醫(yī)療收費的依據(jù)，也是判斷醫(yī)務人員是否履職的依據(jù)。

未能在規(guī)定時間（6小時）內及時完成搶救病人搶救記錄單項否決乙級搶救病人無搶救記錄單項否決丙級第43頁/共86頁搶救記錄

2010-10-25.17:00搶救記錄患者在16:10輸液中突發(fā)意識喪失，無抽搐及大小便失禁。聽診無心音，脈搏不能捫及，心電監(jiān)護提示為尖端扭轉型室性心動過速。立即行胸外心臟按壓，靜注10％硫酸鎂10ml后室性心動過速終止。3分中后再次發(fā)作尖端扭轉型室性心動過速并轉為心室纖顫，患者出現(xiàn)抽搐，立即行200J電擊除顫，轉復為竇性心率，患者意識恢復，生命體征正常，病情穩(wěn)定。予激化液靜滴，急查電解質提示血鉀為2.80mmol/L，腎功正常，患者的室性心律失常與低鉀相關，立即口服和靜脈補鉀。參加搶救人員：科主任張勇副主任醫(yī)師、劉斌副主任醫(yī)師、王強主治醫(yī)師及在班護士。需密切觀察患者的病情變化，尤其是需高度警惕患者再次出現(xiàn)惡性室性心律失常。主治醫(yī)師王強

注意：搶救記錄必須書寫標題，只要有搶救的醫(yī)囑必須書寫搶救記錄，首頁的搶救次數(shù)必須與搶救記錄的次數(shù)相符合。第44頁/共86頁會診制度

⑴凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應及時申請會診。⑵緊急會診應在10分鐘內到達，一般會診應在24小時內完成。⑶會診申請單應由申請會診科室主管醫(yī)師逐項填寫，不得缺項，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室(病區(qū))、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。會診前必須在病程記錄中按照規(guī)范書寫好請會診記錄。第45頁/共86頁

⑷會診醫(yī)師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。會診時應親自查看病人，會診結束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。⑸會診中診治困難，應立即通知二線值班的高年資醫(yī)師或相關專業(yè)的醫(yī)師協(xié)助會診。⑹會診科室需對患者進行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時，必須同時簽署《特殊檢查特殊治療同意書》。第46頁/共86頁

⑺請急診會診記錄和急診會診記錄的記錄時間必須精確到分鐘（到達科室時間）。⑻請會診科室人員必須主動向會診醫(yī)師介紹病情和請會診的主要目的、陪同會診醫(yī)師查看病人，若需特殊檢查（如穿刺）應準備好相關物資。⑼各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區(qū)護士站負責簽收。護士接到會診申請單后，應盡快通知會診醫(yī)師。緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。第47頁/共86頁

⑽提請全院會診的病歷科室內必須首先進行疑難危重病例討論（急診例外）。⑾院外會診：因病情復雜，入院一周，本院均不能診治的疑難病例，經科室討論或院內會診仍不能確診者，由科主任提出申請，經醫(yī)教科同意備案后，方可請院外會診或上級醫(yī)院會診?？剖以跁\前做好會診的相關準備工作。⑿注意會診醫(yī)師的資質。第48頁/共86頁請會診記錄

2010-10-1811:00請婦產科會診記錄患者因月經量多5年，頭昏、乏力、納差，活動后心慌、氣短3個月，門診以貧血原因不明收入住院。入院后體檢呈中度貧血貌，面容蒼白，指甲扁平，毛發(fā)干枯，心尖有收縮期Ⅱ級雜音，肛內有痔核一個。檢驗：血紅蛋白67g/L，血清鐵、總鐵結合力、鐵飽和度、血清鐵蛋白均低下，骨髓像提示缺鐵性貧血，已予硫酸亞鐵治療，癥狀有所緩解。但因患者月經過多的病因不明，特請貴科會診，明確月經量過多、引起缺鐵性貧血的病因，協(xié)助診治。謝謝！

主治醫(yī)師蔡彬

申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。第49頁/共86頁會診記錄

2010-10-199:00婦產科會診記錄病情敬悉。患者月經過多，貧血癥狀明顯，婚后平產一子已4歲，無流產史。婦科檢查外陰無異常，宮頸光軟，宮體增大如成人拳大，表面結節(jié)感，后壁突出明顯，質硬，宮體活動。雙側附件未觸及特殊改變。初步診斷：多發(fā)性子宮肌瘤。建議：

1、行B超檢查子宮及雙側附件。

2、如B超支持子宮肌瘤，可囑患者做好手術治療的思想準備及有關檢查，如患者同意手術可聯(lián)系轉我科治療。謝邀！

主治醫(yī)師張麗

會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。第50頁/共86頁醫(yī)師外出會診管理制度⑴醫(yī)師未經本院醫(yī)務科批準，不得擅自外出會診。⑵醫(yī)院所有醫(yī)務人員外出會診、手術，必須由邀請會診醫(yī)院持會診邀請函及病情摘要來醫(yī)院醫(yī)務科辦理會診手續(xù)，并到財務科繳納會診費后，接醫(yī)務科通知方可前往會診，夜間或中午急會診及臺上手術會診必須報告總值班室，總值班應做好登記，報醫(yī)務科備案，補辦相關手續(xù)。⑶未經醫(yī)教科批準同意，私自外出會診、手術者系個人行為，所造成的一切后果由個人負責，醫(yī)院概不承擔任何責任。（法律責任）⑷外出會診或手術發(fā)生問題時，及時向醫(yī)務科匯報，以妥善處理相關問題。第51頁/共86頁危急值報告管理制度1、醫(yī)院是否有完善的報告制度及處置流程?2、危急值制定是否合理?3、接獲危急值報告后，是否及時查看患者、分析危急值原因和有效處置？病程記錄中是否及時記錄?4、患者病情是否有效控制并記錄?5、高度警惕假危急值和誤處理。醫(yī)護技合作至關重要第52頁/共86頁手術安全核查管理制度1、是否在術前按照流程進行手術部分標識？

2、手術醫(yī)師、麻醉師、手術護士是否各司其職進行安全核查？發(fā)生問題，后果是災難性的！是防止手術患者、手術部位錯誤最重要的制度第53頁/共86頁新技術及新項目準入制度1、國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》2009年開始實施，醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術臨床應用應當遵守本辦法。2、國家建立了醫(yī)療技術臨床應用準入和管理制度，對醫(yī)療技術實行分類、分級管理。3、醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務相適應，具有符合資質的專業(yè)技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系，并遵守技術管理規(guī)范。第54頁/共86頁醫(yī)療技術分為三類

第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

（醫(yī)療機構管理）第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。

（省衛(wèi)生計生委管理）

第55頁/共86頁

第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風險；（三）安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。

（國家衛(wèi)生計生委管理）第56頁/共86頁四川省二類醫(yī)療技術目錄

一、

冠心病介入診療技術；

二、

先天性心臟病介入診療技術；

三、

心臟導管消融技術；

四、

起搏器介入診療技術；

五、

全胰腺切除術；

六、

內鏡逆行胰膽管造影診療技術；

七、

髖、膝關節(jié)置換翻修技術；

八、

頸、腰椎間盤置換技術；

九、

全椎體切除技術；

十、

足趾移位拇指再造技術；第57頁/共86頁

十一、

角膜移植技術；

十二、

白內障超聲乳化+人工晶體植入技術；

十三、

口腔頜面復雜種植診療技術；

十四、

輸尿管鏡診療技術；

十五、

面目輪廓整形技術；

十六、

臨床基因擴增檢驗技術；

十七、

經皮腎鏡技術；

十八、

內鏡超聲介入治療技術；

十九、

超聲引導下的腫瘤介入治療技術；四川省二類醫(yī)療技術目錄第58頁/共86頁四川省二類醫(yī)療技術目錄

二十、

胎兒先天性畸形超聲診斷技術；

二十一、

海扶刀治療技術；

二十二、

耳整形術；

二十三、

乳房整形技術（除隆乳術）；

二十四、

男女外生殖器整形技術（除變性術）；

二十五、

并指（趾）整形技術；

二十六、

本省首次開展的醫(yī)療技術（不含衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術目錄中的技術）。第59頁/共86頁

2010年4月23日四川省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《四川省首批第二類醫(yī)療技術目錄》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕219號）共26項

2013年2月4日四川省衛(wèi)生廳關于調整《四川省首批第二類醫(yī)療技術目錄》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕45號）減少1項

2013年1月11日四川省衛(wèi)生廳關于做好人工髖、膝關節(jié)置換技術管理有關工作的通知（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕23號）共2項

2014年3月10日四川省衛(wèi)生廳關于將神經介入等16個診療技術納入四川省第二類醫(yī)療技術管理的通知（川衛(wèi)發(fā)〔2014〕81號）共16項第60頁/共86頁注意1、一類技術主刀醫(yī)師必須按照醫(yī)院授權管理范圍內開展技術，醫(yī)院動態(tài)管理。手術記錄中主刀醫(yī)師是關鍵。

2、二三類技術強調醫(yī)院資質、強調個人資質、進行授權管理、動態(tài)管理、追蹤管理、倫理委員會。醫(yī)院資質個人資質有文件依據(jù)。

3、杜絕超范圍執(zhí)業(yè)行為。第61頁/共86頁醫(yī)患溝通制度

--知情同意管理

知情同意管理制度：根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，患者就醫(yī)時享有知情權和同意權。最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中指出：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。

在病歷中必須留下醫(yī)務人員履行告之的證據(jù)--各種知情同意書。第62頁/共86頁侵權責任法

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第63頁/共86頁

1、常規(guī)告知：即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。自患者入院起，科室根據(jù)入院流程及醫(yī)療行為中涉及的相關需求進行告知。如住院患者須知、患者授權委托書、病情告知書、病重病危通知書、出院通知書、死亡通知書、尸檢意見書等。

患者及陪伴防跌倒、防墜床及防止其他意外傷害事件（鼠咬傷、蜂蟄傷、觸電等）的告知必須到位。相關問題非常越來越多。第64頁/共86頁授權委托書

授權委托書：在訴訟中，是指委托代理人取得訴訟代理資格，為被代理人進行訴訟的證明文書，其記載的內容主要包括委托事項和代理權限，并由委托人簽名或蓋章。在不具備民事行為能力的患者（18歲以下、昏迷、休克、精神異常、外傷無法簽字）的病歷中不需要簽授權委托書。而由其監(jiān)護人代為履行簽字。

重要法律文書，必須完善！第65頁/共86頁患者監(jiān)護人的順序

依照民法通則的規(guī)定，未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護人，未成年人的父母已經死亡或者沒有監(jiān)護能力的，監(jiān)護人順序是：⑴祖父母，外祖父母⑵兄，姐。成年不具備民事行為能力的患者或者限制民事行為能力的患者，由下列人員擔任監(jiān)護人：⑴配偶；⑵父母；⑶成年子女；⑷其他近親屬；⑸關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的。第66頁/共86頁注意！

患者本人和授權委托人必須同時簽字，特殊情況下要三方（患者、配偶、患者父母或兒女）或多方簽字，甚至公證。患者本人不簽字只有四種情況如果患者本人不簽字，必須得到患者授權委托人的簽名認可。這些內容是今后給律師和法官看的！第67頁/共86頁患者本人不簽字4種情況

1、患者不具備民事行為能力，由法定代理人簽字。

2、患者因病無法簽字，由近親屬或關系人簽字。

3、為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

4、因實施保護性醫(yī)療措施，未由患者本人簽字。第68頁/共86頁

2、特殊告知：即在醫(yī)療過程中對患者的病情、診斷和治療所造成的創(chuàng)傷、手術方案及風險、患者對于治療的配合程度等必須履行的告知。（單否乙級）⑴手術知情同意書，必須由術者或第一助手填寫并簽字，大中型疑難手術由副主任級別以上醫(yī)師簽字。手術同意書應手術醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。日常檢查中發(fā)現(xiàn)無談話醫(yī)師簽字的現(xiàn)象及普遍無手術同意書或無醫(yī)師病人簽名單否丙級第69頁/共86頁

⑵麻醉知情同意書，應由實施麻醉者與患者交待麻醉知情內容并簽字。

無麻醉知情同意書單否丙級⑶輸血或使用輸血制品前應將可能發(fā)生的輸血反應、可能感染經血傳播疾病等醫(yī)療風險告知患者或其代理人，患者或其代理人同意與否均需簽署相關知情同意書。⑷介入檢查治療知情同意書，在介入檢查治療前，由術者向患者交待知情內容并簽字。⑸術中意外處理及手術中改變術式必須由術者或上級醫(yī)師向患者或家屬交待手術方式并簽字。術中切除患者組織或器官（如術前未交代）必須再次履行簽字。特別提醒！第70頁/共86頁

⑹透析治療知情同意書，在患者需要透析時，由主管醫(yī)師和透析室醫(yī)師共同交代交待透析知情內容并簽字。⑺美容整形外科手術知情同意書，在美容整形前，由術者交待手術方式及術后效果并簽字。此類手術效果往往低于患者的預期，術前需留下影像資料。⑻常規(guī)有創(chuàng)性診斷、治療操作，一般情況下沒有危險，根據(jù)規(guī)定也必須簽署知情同意書。如因患者病情危重，有可能引起嚴重意外風險的操作，如心臟病患者進行胃鏡、支氣管鏡、膀胱鏡等內鏡檢查，插入導尿管等可能引起強烈神經反射，易引起心臟停跳等情況，必須認真履行告之義務和填寫知情同意書。第71頁/共86頁

⑼對新開展的手術或大型手術等，應由科主任親自交待知情同意內容并簽字。⑽技術方法本身沒有生命危險，但是經濟花費大，給患者造成較大經濟負擔，也必須事先征得患者同意，并且講明花費與治療效果之間的關系，如有可能應給患者一個在高花費和低花費治療方法之間的選擇機會。具體標準由各個科室根據(jù)本科特點自行掌握。（如進口耗材與國產耗材）⑾診斷不明確等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗性藥物治療（如抗結核治療）、開腹探查手術等。第72頁/共86頁侵權責任法

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第73頁/共86頁

⑿使用可能引起強烈反應或具有較強毒副作用的藥物如化療藥物、大劑量激素等，應詳細向患者告知應用的必要性和可能出現(xiàn)的后果。⒀各種醫(yī)療保險限制使用的藥品、耗材、病人自費項目等，如使用將給患者帶來巨大的經濟負擔，事前必須履行告知義務。⒁患者不愿進行必須的檢查和治療時，必須有患者、法定代理人或授權委托人簽字。（如嚴重心動過緩者不做心臟起搏治療隨時可能危及患者生命，動脈血管栓塞不及時手術可導致截肢甚至危及患者生命。）第74頁/共86頁

⒂自動出院、放棄治療或放棄搶救者必須有患者、法定代理人或授權委托人簽字。（本院技術水平目前不能解決患者的疾病，院方要求患者轉上級醫(yī)院，患者拒絕轉院者，也必須簽字。）⒃危重病人外出檢查和轉院（轉入本院或轉上級醫(yī)院）必須認真評估，告之家屬檢查的必要性和存在的風險、應對措施（人員、搶救物資）和簽署同意書。醫(yī)院應制定相關環(huán)節(jié)管理的規(guī)定。第75頁/共86頁重視患者對醫(yī)療方案的選擇權

如果一種疾病的治療存在多種醫(yī)療方案時，必須書面告知患者，否則會產生比較復雜的后果。很多疾病都有多種治療方案，從我院技術水平來看，大多數(shù)的適宜技術都能開展，在多種的治療方案中應當全面告知患者各種治療的利弊（藥物治療、手術治療、微創(chuàng)手術、器械植入等），如果是我院不能開展的治療方案而患者要求做，可以同意患者轉院治療或外請教授手術。第76頁/共86頁

主管醫(yī)師應當如實告知患者各種醫(yī)療方案的利弊和費用情況，對于經濟困難的患者，應當允許患者優(yōu)先選擇價廉的治療方案。最終選擇醫(yī)療方案的權利在患者本人，不得誘導患者實施昂貴的醫(yī)療方案。如果患者選擇昂貴的治療方案時，要求在病歷中有書面記錄（知情、選擇）的依據(jù)。