癲癇性精神障礙

癲癇性精神障礙第1頁/共54頁癲癇病因?qū)W分類一）病因分類：1．原發(fā)性癲癇在這類患者的腦部并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，而和遺傳因素有較密切的關(guān)系。2．繼發(fā)性癲癇由于多種腦部病損和代謝障礙：第2頁/共54頁繼發(fā)性EP的病因?qū)W1（1）先天性疾病：如染色體異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。（2）產(chǎn)前期和圍生期疾?。寒a(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見病因。腦性癱瘓也常伴發(fā)癲癇。（3）高熱驚厥后遺：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。（4）外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為15％，開放性腦外傷約為40％。第3頁/共54頁繼發(fā)性EP的病因?qū)W2（5）感染：見于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲病。（6）中毒：鉛、汞、一氧化碳、乙醇、鼠藥、霉變甘蔗、異煙肼中毒以及全身性疾病如妊娠高血壓綜合征、尿毒癥等。（7）顱內(nèi)腫瘤：成人３.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致。第4頁/共54頁繼發(fā)性EP的病因?qū)W3（8）腦血管疾?。鹤渲泻蟀d癇多見于中、老年，約占５％；青年人以SAH和A-V-M多見。（9）變性疾?。喊⒍暮Ｄ『推た瞬∫渤０橛邪d癇。（10）營養(yǎng)、代謝性疾?。阂葝u細(xì)胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲狀旁腺功能減退和維生素B1缺乏癥等均可產(chǎn)生癇性發(fā)作。第5頁/共54頁癲癇病因?qū)W分類二、部位分類:

1.全面性癲癇：是指腦電圖具有普遍的、兩側(cè)對(duì)稱性的癲癇樣放電，臨床發(fā)作為全身型發(fā)作，即發(fā)作一開始就是兩側(cè)對(duì)稱，如失神、、肌陣攣、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作等。

2.部分性癲癇：是指由大腦某一局灶起源的癲癇放電以及臨床部分型發(fā)作組成的癲癇。第6頁/共54頁國際癇性發(fā)作的分類1.部分性發(fā)作局部起始

(1)單純性:無意識(shí)障礙,可分為運(yùn)動(dòng)、體感或特殊感覺、自主神經(jīng)和精神癥狀

(2)復(fù)雜性：有意識(shí)障礙

(3)繼發(fā)泛化:由部分起始擴(kuò)展為GTCS

2.全面性發(fā)作雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)作，有意識(shí)障礙，包括失神、肌陣攣、強(qiáng)直-陣攣、陣攣、失張力發(fā)作

3.不能分類的癲癇發(fā)作第7頁/共54頁藥物治療目前公認(rèn)的首選用藥：部分性發(fā)作------卡馬西平全面性發(fā)作------丙戊酸鹽繼發(fā)性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作------卡馬西平第8頁/共54頁癲癇性精神障礙第9頁/共54頁癲癇（EP）的定義

癲癇的定義：是一組由大腦神經(jīng)元異常放電引起的短暫的中樞神經(jīng)系功能失常為特征的慢性疾病，具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特征。第10頁/共54頁癲癇患病率發(fā)達(dá)國家3.3‰~20‰,平均9.2‰。發(fā)展中國家2.3~37‰,平均11.9‰。（王祖訴）我國:城市和農(nóng)村分別為4.6‰和3.7‰。（王忠誠）全國癲癇患者600萬,每年有65~75萬新發(fā)病人。是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管病的第二大頑癥第11頁/共54頁癲癇性精神障礙癲癇性精神障礙的定義癲癇性精神障礙的病因癲癇性精神障礙的發(fā)病機(jī)制癲癇性精神障礙分類與臨床表現(xiàn)癲癇性精神障礙的治療第12頁/共54頁癲癇性精神障礙的定義癲癇性精神障礙的定義:一組反復(fù)發(fā)作性腦異常放電所致的精神障礙。由于累及的部位及病理生理改變不同，癥狀表現(xiàn)各異。第13頁/共54頁癲癇患者精神障礙發(fā)生率

Esqnird最早描述了385例癲癇患者中，可見到疑病、癔病、躁狂狀態(tài)、癡呆及其它各種離奇的精神癥狀。癲癇患者中精神障礙發(fā)生率國內(nèi)1979年許賢豪報(bào)道30.2%，國外1980年Lombroso報(bào)道68%。DhimanRK1995年報(bào)道在精神病住院病的病人中，癲癇伴有明顯精神異常者占有25.27%,癲癇伴有持性精神障礙者占癲癇患者的12.6%。第14頁/共54頁癲癇性精神障礙誤診率Slatter描述了69例癲癇性精神病,65%誤診為精神分裂癥。我省王春陽分析60患者報(bào)道誤診率11.7%。南通市陳薇報(bào)道100例癲癇患者，45例伴發(fā)精神障礙誤診率23.1%。江西省趙華英分析42患者例誤診率52.38%。第15頁/共54頁癲癇與精神障礙的關(guān)系近年研究多支持因果學(xué)說，認(rèn)為癲癇的病程越長，發(fā)作越頻繁，發(fā)作的間歇越短，腦缺氧的機(jī)率越大，造成腦器質(zhì)性的損害越嚴(yán)重，出現(xiàn)精神障礙的比例也越大。發(fā)作類型中強(qiáng)直-陣攣發(fā)作精神障礙發(fā)生率高于其他類型。第16頁/共54頁癲癇性精神障礙的誘因張順泉分析72例精神性精神障礙患者，無明顯誘因者64例（88.89%），有發(fā)病誘因者8（11.11%）。人際關(guān)系緊張5例夫妻不和1例分房子未遂1例受驚嚇1例第17頁/共54頁癲癇性精神障礙的原因癲癇性精神障礙原因：由于反復(fù)的癲癇發(fā)作逐漸導(dǎo)致腦缺氧引起的腦器質(zhì)性改變，特別會(huì)引起額葉、顳葉功能改變，易出現(xiàn)精神癥狀。Cauhfor指出癲癇樣分裂樣癥狀不僅與顳葉有關(guān)，而且與基底節(jié)和前額葉有關(guān)。與左顳葉關(guān)系較密切。第18頁/共54頁癲癇性精神障礙的發(fā)病機(jī)制1

Symonds認(rèn)為：癲癇和精神病兩者均為顳葉功能失調(diào)所致。癲癇為早期和間歇期的表現(xiàn)，而精神障礙則為后期癥狀。當(dāng)顳葉邊緣系統(tǒng)中電活動(dòng)率亂達(dá)到頂點(diǎn)時(shí)則可能出現(xiàn)抽搐發(fā)作，而間歇期電活動(dòng)背景性障礙可持續(xù)存在，并對(duì)精神功能產(chǎn)生明顯的影響，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神障礙。第19頁/共54頁癲癇性精神障礙的發(fā)病機(jī)制2ParnasJ認(rèn)為癲癇的精神病綜合征在病因?qū)W上近似動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的點(diǎn)燃效應(yīng)：在癲癇模型的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到當(dāng)閾下電刺激間隔重復(fù)刺激腦的某部時(shí)可導(dǎo)致后放的持續(xù)時(shí)間延長，使原來的的局灶性發(fā)作發(fā)展為全身化。這現(xiàn)象被稱為點(diǎn)燃效應(yīng)。第20頁/共54頁癲癇性精神障礙的分類（1）Landolt（1964）分為三類第一類：癲癇發(fā)作時(shí)的精神癥狀，如精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作第二類：發(fā)作間歇期出現(xiàn)的急性精神病狀態(tài)，包括發(fā)作后的朦朧狀態(tài)、小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)第三類：慢性精神病狀態(tài)，如慢性精神分裂樣精神病。第21頁/共54頁癲癇性精神障礙的分類（2）CCMD－3分為：兩類發(fā)作性：可表現(xiàn)為一定時(shí)間內(nèi)的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或短暫精神分裂癥樣發(fā)作持續(xù)性：表現(xiàn)為慢性精神分裂癥樣障礙，人格改變及智能障礙第22頁/共54頁癲癇性精神障礙的分類（3）1、癲癇性精神病2、癲癇性人格改變3、癲癇性情感障礙4、癲癇性神經(jīng)癥綜合征5、癲癇性意識(shí)障礙6、癲癇性遺忘綜合征7、癲癇性癡呆8、其他癲癇性精神障礙第23頁/共54頁癲癇性精神病癲癇性精神?。和δ苄跃癫〉陌Y狀相類似的一組精神障礙。急性分裂樣精神病癲癇性精神病慢性精神分裂狀態(tài)第24頁/共54頁急性精神分裂樣精神病急性精神分裂樣精神病：又稱短暫性精神分裂樣發(fā)作。臨床癥狀：緊張不安、不合作、精神運(yùn)動(dòng)性興奮和幻覺妄想多見，定向力一般正常，精神癥狀可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。腦電圖：出現(xiàn)精神癥狀時(shí)腦電圖原有的癇樣放電明顯減少。而國內(nèi)報(bào)道出現(xiàn)精神癥狀時(shí)異常率72.%~94.7%。第25頁/共54頁精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作

精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作包括短暫的單獨(dú)發(fā)作的各種精神障礙，臨床表現(xiàn)為感知綜合障礙、幻覺、情感改變、意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)行為異常以及內(nèi)臟功能紊亂等癥狀。1.精神性發(fā)作：它可以是癲癇發(fā)作的先兆，也可單獨(dú)發(fā)生，多不伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，故發(fā)作后多無遺忘。臨床可表現(xiàn)知覺、記憶、思維、情感和行為以及植物神經(jīng)機(jī)能方面的癥狀。第26頁/共54頁精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作

⑴知覺障礙：多為原始性幻覺，如看見火光、閃光、冒金花，聽到嗡嗡聲，嗅到死人味、燒雞毛味等難聞的氣味，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)覺或感知綜合障礙。⑵記憶障礙：常見似曾相識(shí)癥及舊事如新癥。⑶思維障礙：可有思維中斷，強(qiáng)制性思維，強(qiáng)制性回憶等。

第27頁/共54頁精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作

⑷情感障礙：可有發(fā)作性的恐懼、抑郁、喜悅及憤怒表現(xiàn)。發(fā)作性的情感障礙無明顯的精神因素，突然發(fā)病，時(shí)間短暫，反復(fù)出現(xiàn)同樣內(nèi)容的臨床癥狀，有時(shí)發(fā)作常與錯(cuò)覺、幻覺同時(shí)存在。⑸植物神經(jīng)功能障礙：可有頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心悸、出汗、豎毛、面色蒼白或潮紅等。第28頁/共54頁精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作

2.自動(dòng)癥：自動(dòng)癥是最常見的顳葉癲癇的表現(xiàn)之一。核心癥狀為意識(shí)障礙，發(fā)作突然開始，患者意識(shí)模糊，作出一些令人難以理解的動(dòng)作或行為，或無目的無效率的反復(fù)無意義動(dòng)作。如反復(fù)伸舌、舔唇、咂嘴、咀嚼，甚至吐痰、扮鬼臉、反復(fù)轉(zhuǎn)頭尋找或疑惑狀，或無目的走動(dòng)、跑步、玩弄衣物、脫衣、穿衣、解扣、系扣、搬東西等。第29頁/共54頁精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作

此外也會(huì)重復(fù)語音或自言自語。問話可不加理會(huì)，如阻止患者可出現(xiàn)反抗的動(dòng)作。發(fā)作快結(jié)束時(shí)意識(shí)逐漸恢復(fù)，但不知?jiǎng)偛虐l(fā)生了什么事，令人難以理解，且與當(dāng)時(shí)的處境不相配合。整個(gè)發(fā)作過程一般長達(dá)半分鐘到數(shù)分鐘之久。第30頁/共54頁慢性精神分裂樣精神病(1)癲癇發(fā)病年齡：國內(nèi)：13.2±8.4歲(江蘇江斌)癲癇性精神病發(fā)病年齡:

國內(nèi)（解學(xué)孔）29.1歲（10~60歲）國外（Slater)：30歲（12~59歲）癲癇發(fā)作到出現(xiàn)精神癥狀時(shí)間:國內(nèi)1~26年平均11.43±7.76年(張順泉)國外（Slater)14年(數(shù)月至48年)癲癇發(fā)作后需10年左右時(shí)間才出現(xiàn)精神障礙第31頁/共54頁慢性精神分裂樣精神病(2)50年代,Hill及Pond報(bào)道顳葉癲癇所出現(xiàn)的慢性妄想、幻覺狀態(tài)酷似精神分裂癥,其妄想多呈系統(tǒng)性,并伴有明顯幻聽、思維障礙,語詞新作等.此癥缺乏陰性癥狀，形式障礙亦少見，病程呈良性，不進(jìn)展到衰狀態(tài)。ParnasJ稱此癥應(yīng)用癲癇妄想/幻覺綜合征來代替更合適。第32頁/共54頁慢性精神分裂樣精神病(3)臨床表現(xiàn)(黃雨萍報(bào)道85例)感知覺障礙:幻覺:聽幻覺20（23.5%),視幻覺20（23.5%)其他幻覺8(9.4%)思維內(nèi)容:被害妄想42(49.4%),關(guān)系妄想11(12.9%),夸大妄想12(11.4%),物理影響妄想11(12.9%),思維形式障礙:思維粘滯4(4.7%),病理性贅述10(11.8%),思維破裂7(8.2%),思維散漫11(12.9%)精神運(yùn)動(dòng)性興奮56(65.8%),易激惹66(77.6%)第33頁/共54頁慢性精神分裂樣精神病(4)臨床表現(xiàn)(張順泉報(bào)道70例)感知覺障礙:幻覺:聽幻覺（31.9%),視幻覺(5.6%),嗅幻覺(1.4%)思維內(nèi)容:被害妄想(30.6%),關(guān)系妄想(8.3%),嫉妒妄想(4.2%),夸大妄想(2.8%)思維形式障礙:思維粘滯(11.1%)和病理性贅述(8.3%),情感障礙:情感淡漠(8.3%)意志行為障礙:(13.9%)第34頁/共54頁慢性精神分裂樣精神病鑒別診斷慢性精神分裂樣精神病精神分裂癥有癲癇發(fā)作史無癲癇發(fā)作史腦電圖異常腦電圖正常精神衰退不明顯精神衰退明顯,

情感反應(yīng)相對(duì)完整情感淡漠接觸良好接觸較差有器質(zhì)性病變的特征無器質(zhì)性病變的特征第35頁/共54頁慢性精神分裂樣精神病鑒別診斷幻聽內(nèi)容單調(diào)、片斷、缺乏特征性的爭論性幻聽、評(píng)論性幻聽?；靡晝?nèi)容生動(dòng)復(fù)雜且多帶有恐怖色彩,妄想多為繼發(fā)性妄想,內(nèi)容涉及周圍的具體人和事,原發(fā)性妄想及荒謬怪異的妄想內(nèi)容少見。器質(zhì)性病變的特征:遲鈍,思維刻板,言語嘮叨和記憶障礙。第36頁/共54頁癲癇性人格改變表現(xiàn)為：固執(zhí)、自私、易激怒、自我中心、糾纏不休。其思維和情緒改變以粘滯和不穩(wěn)定最為突出?；虮憩F(xiàn)為感情膚淺、阿諛奉承、過分謙恭。有的可出現(xiàn)多種人格障礙及反社會(huì)行為。朱家昌報(bào)道：攻擊性行為常為癲癇性人格改變的主要特征。特點(diǎn)傷人，破壞行為，自傷自殺。Gibbs發(fā)現(xiàn):顳葉癲癇病人中約50%可出現(xiàn)嚴(yán)重的人格改變。左顳葉較右顳葉更易出現(xiàn)人格障礙。第37頁/共54頁癲癇性情感障礙

1、病理性心境惡劣：表現(xiàn)為周期性的情緒改變，如急躁、苦悶、緊張不安、敵意、易激惹或出現(xiàn)攻擊行為。持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日。2、自殺：LishmanWA報(bào)道癲癇的自殺率比普通人高5倍。Barraclough認(rèn)為方法為大量抗癲癇藥或自傷行為，最常見的是服過量的苯巴比妥。Hawton報(bào)道男性自殺率高于女性兩倍。第38頁/共54頁癲癇性情感障礙

3、躁狂抑郁樣精神?。?1)癲癇伴發(fā)抑郁:較常見，Mendez發(fā)現(xiàn)50%癲癇病人稱有絕望感，30%病人有自殺企圖。輕微的癥狀可有患者主觀上的力，情緒低，不悅以及悲傷感等。癲癇病人的抑郁以高度焦慮及敵意為主，也可有神經(jīng)質(zhì)及人格解體感。癲癇的病程與抑郁嚴(yán)重度有關(guān)。(2)癲癇伴發(fā)躁狂:少見,Barczak報(bào)道3癲癇性躁狂。第39頁/共54頁癲癇性神經(jīng)癥綜合征癔癥性精神障礙最常見、其次為憂郁和焦慮狀態(tài)常見，強(qiáng)迫和恐怖癥少見。多見于智能低下和有顯著的人格障礙者。Fenton認(rèn)為：最常見為憂郁和焦慮狀態(tài)以及癔癥樣反應(yīng)。徐斌報(bào)道：5例癲癇性神經(jīng)癥綜合征均為癔癥性精神障礙。第40頁/共54頁癲癇性意識(shí)障礙包括：精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、癲癇自動(dòng)癥、小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、神游癥、朦朧狀態(tài)時(shí)的意識(shí)障礙和伴發(fā)的精神癥狀。發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至于數(shù)日之久。發(fā)作時(shí)病人精神錯(cuò)亂，出現(xiàn)生動(dòng)的幻覺，持續(xù)性哭、笑和奔跑。腦電圖：一側(cè)顳葉側(cè)顯著癇樣放電并向前額部及兩側(cè)發(fā)放。機(jī)制：額顳皮層------邊緣系統(tǒng)------丘腦下部功能障礙第41頁/共54頁癲癇性遺忘綜合征

指慢性癲癇病人腦功能嚴(yán)重?fù)p害所致記憶障礙而引起的一組癥狀。從記憶內(nèi)容上：各種材料的記憶能力普遍存在著障礙，從記憶性質(zhì)上：遠(yuǎn)記憶的經(jīng)歷、定向，以及近記憶及瞬時(shí)記憶均明顯受損。記憶障礙與病程和發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。沈鼎烈和張理義分別報(bào)道：108例和90例原發(fā)性癲癇患者病人與正常人的記憶研究表明：記憶商（MQ）低于對(duì)照組。第42頁/共54頁癲癇性癡呆

原因：與抗癲癇藥物和抽搐頻繁發(fā)作有關(guān)。繼發(fā)性癲癇、顳葉癲癇及伴有彌漫性腦損害的病人多見。強(qiáng)直-陣攣發(fā)作者智能損害最為嚴(yán)重。袁光固報(bào)道：30例癲癇患者的言語智商（VIQ）、操作智商（PIQ）和總智商（FIQ）均顯著低于對(duì)照組。第43頁/共54頁其他癲癇性精神障礙性功能障礙：主要為性欲減退，性變態(tài)。多見于顳葉癲癇，第44頁/共54頁癲癇性精神障礙的診斷診斷：CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)有原發(fā)性癲癇的證據(jù)精神障礙的發(fā)生和病程與癲癇相關(guān)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損第45頁/共54頁癲癇性精神障礙的診斷病程標(biāo)準(zhǔn)：分發(fā)作性和持續(xù)性病程兩種發(fā)作性：突然性、短暫性及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)持續(xù)性：為遷延性病程（如分裂樣障礙、人格改變、智能損害）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除感染和中毒所致精神障礙，需注意它們可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇排除癔癥、睡行癥、精神分裂癥、情感性障礙第46頁/共54頁癲癇性精神障礙的治療（一）藥物治療：抗癲癇藥物和抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用?？咕癫∥铮悍哙ご坚樆蚱?，氯硝安定針或片，奮乃靜，維思通，舒必利?？拱d癇藥物：卡馬西平，丙戊酸鹽（二）電體克治療（三）腦立體定向術(shù)治療第47頁/共54頁癲癇性精神障礙的治療1、發(fā)作性精神障礙（1）主要使用抗癲癇藥?？刂茝?qiáng)直陣攣發(fā)作，用卡馬西平日量600～1200mg,用藥前需查血常規(guī)，并注意過敏反應(yīng)和粒細(xì)胞缺乏癥。苯妥英鈉日量200～500mg；對(duì)失神發(fā)作，選用乙琥胺每日750～1500mg，或丙戊酸鈉每日600～1800mg；復(fù)雜性部分性發(fā)作，首選卡馬西平每日600～1200mg，若精神癥狀嚴(yán)重，可并用精神藥物。。第48頁/共54頁癲癇性精神障礙的治療（2）興奮激越：可用氟哌啶醇5～10mg，肌注，每日2次。癥狀控制后可改口服或停藥。如出現(xiàn)明顯興奮、躁動(dòng)，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，如氯硝西泮1～2mg，肌注，每日1～3