中醫(yī)院評審整改報告

中醫(yī)院評審整改報告（3）中醫(yī)院評審整改報告加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。進一步加強新醫(yī)院基建工作，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。認真落實三基三嚴培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風整治和民主評議工作。性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。（三）正視問題，全面整改。1、各職能部門、各科室根據(jù)工作的實施情況，有計劃的組織自查，對照實施細則，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。2的不足，制定具體整改措施及時整改，逐一落實。3、針對核心要素的實際情況，重點整改，向全院反饋檢查結(jié)果、對考評結(jié)果實行評比獎罰。4、辦公室在完成現(xiàn)有部分的補充資料外，對領(lǐng)導(dǎo)小組檢查反饋結(jié)果和整改意見建議，反饋科室，加以整改，重點是核心要素的落實。五、創(chuàng)建工作重點。（一）理清工作思路，全面加強醫(yī)院管理。1色辦院，和諧辦院，勤儉辦院”的`辦院方針，秉承“厚德、精術(shù)、傳承、創(chuàng)新”的工作理念，堅持“一切為了病人，視病人為親人”的服務(wù)理念，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)為突破口，以人才隊伍建設(shè)為關(guān)鍵，以重點?？?、特色?？平ㄔO(shè)為重點，堅持走中醫(yī)藥特色的發(fā)展之路。2、以制度化建設(shè)為基礎(chǔ)，全面構(gòu)建醫(yī)院管理體系。醫(yī)院根據(jù)新的形勢，重新調(diào)整完善藥事委員會、院感委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等質(zhì)量安全管理組織。圍繞醫(yī)療核心制度，補充制訂XXX項管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。3行風教育、制度化建設(shè)，強化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭。通過黨政聯(lián)席會、班子成員會、院務(wù)會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題?！叭匾淮蟆睂ｍ椉w決策，公開透明，注重發(fā)揮工會組織的作用。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。（二）采取切實有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢指標納入目標考核、績效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢科室傾斜等方面，促進醫(yī)院特色優(yōu)勢的發(fā)揮。1、在已建成的市級中醫(yī)特色?？疲汗莻?、針灸理療科、肛腸科、心腦血管科的基礎(chǔ)上，XXXX年新創(chuàng)建XX個省級暨市級重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)單位-針灸科，擴大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了專科中醫(yī)服務(wù)內(nèi)涵。2、每個住院科室設(shè)立XX室推廣使用XXX項特色服務(wù)項目，全院共開展XXX項非藥物中醫(yī)療法。同時，對于每個科室新增設(shè)的中醫(yī)服務(wù)項目，半年內(nèi)全部收入留科室作為獎勵基金。3未病科，擴大體檢服務(wù)范圍。目前除常規(guī)服務(wù)項目外，鋪灸、冬病夏治等新增項目，在西固地區(qū)產(chǎn)生了很好的效果。4醫(yī)特色護理項目。定期開展中醫(yī)護理技術(shù)演練，在病區(qū)設(shè)立針對性的宣傳欄，開展對患者的專科病種保健宣傳。5、積極使用省內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配中藥制劑，目前從XXXX醫(yī)院引進個品種的制劑，廣泛應(yīng)用于肛腸、骨傷科、內(nèi)科系統(tǒng)，取得了滿意療效。(三）注重人才培養(yǎng)。醫(yī)院通過外出進修、邀請專家指導(dǎo)、崗位自學(xué)、中醫(yī)師承教育等辦法，加強人才引進和培養(yǎng)。1、每年對全體醫(yī)護人員開展中醫(yī)三基、院感、病歷書寫考核，XXXX年起對非中醫(yī)類別醫(yī)師開展中醫(yī)藥知識專項培訓(xùn)，合格率百分之百。2、每年選派XX名醫(yī)務(wù)人員，積極參加中醫(yī)學(xué)經(jīng)典、骨干醫(yī)師培訓(xùn)等活動。3、積極開展五級中醫(yī)師承教育，XXXX年兩名省級學(xué)員順利畢業(yè)。目前XX名指導(dǎo)老師、XXX名學(xué)員承擔市區(qū)兩級師帶徒活動，同時積極選拔高年資中醫(yī)師開展院內(nèi)師帶徒活動。4、強化醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加各種學(xué)術(shù)研討、短期進修活動。5、有效開展新進人員崗前培訓(xùn)，強化“三基三嚴”、衛(wèi)生法律法規(guī)知識培訓(xùn)，要求過關(guān)。6、積極開展學(xué)術(shù)研究。醫(yī)院采取資助科研費用、論文發(fā)表全額報銷的鼓勵辦法，支持醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)學(xué)科研。近幾年發(fā)表論文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX主持研究的《XXXXXXXX》在治療中得到廣泛應(yīng)用。7、與XXX市中醫(yī)院建立幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進修培訓(xùn)等方面得到了上級業(yè)務(wù)單位的指導(dǎo)和幫助。（四）規(guī)范科室設(shè)置，優(yōu)化就醫(yī)流程。全院共設(shè)門診科室XX個，住院科室XX個，醫(yī)技科室XX個，職能科室XX個。按照《關(guān)于中醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，規(guī)范名稱和診療范圍。設(shè)置專職導(dǎo)診人員，方便群眾診療。（五）加強科室建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。1、確定中醫(yī)優(yōu)勢病種XXX個，分別制定中醫(yī)診療方案，護理常規(guī)和工作流程，同時確定XX個臨床路徑病種組織實施。2修訂完善科室績效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。3院費用，切實保障患者利益。4議，解決存在的問題和不足。5、所有醫(yī)師參加甘肅省醫(yī)療責任保險。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風險，保障醫(yī)患利益。（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。完善藥事管理組織，加強臨床合理用藥培訓(xùn)，定期開展處方點評，規(guī)范抗菌藥物使用。購進一批藥柜藥架等設(shè)備，重點加強藥房建設(shè)，嚴把飲片質(zhì)量關(guān)。為方便群眾服用中藥，購置整套中藥飲片煎藥、灌裝設(shè)備，專門設(shè)置煎藥室，得到患者的好評。（七）中藥文化建設(shè)。體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。從發(fā)展理念、服務(wù)理念入手，構(gòu)建中醫(yī)特色的文化體系。1質(zhì)量辦院、和諧辦院、勤儉辦院”的辦院方針，制訂員工手冊，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營造中醫(yī)文化氛圍。3中醫(yī)文化社區(qū)大講堂活動。開展對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)下級機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)幫扶，開展對口幫扶、扶持專科建設(shè)等活動。4、充分利用報紙、廣播等媒體，宣傳醫(yī)院的診療范圍、特色優(yōu)勢，擴大醫(yī)院社會影響力和認知度。（八）強化應(yīng)急建設(shè)。成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定各項規(guī)章制度，明確部門職責及適應(yīng)范圍，完善了各類突發(fā)事件預(yù)警機制，并成立單雙月衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，及時處置本院職能范圍內(nèi)預(yù)防和醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件。醫(yī)院定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及應(yīng)急程序，提高職工日常衛(wèi)生應(yīng)急意識，加強衛(wèi)生應(yīng)急處理工作。（九）加強財務(wù)管理，強化后勤體現(xiàn)，營造良好的醫(yī)療環(huán)境。1策下，嚴格按照法規(guī)、規(guī)章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規(guī)范運作。2供輪椅擔架、微波爐等便民措施，優(yōu)化綠色通道，方便患者就醫(yī)。各種辦事程序，辦公場所明確標識。（十）加大硬件投入，提升服務(wù)能力。在上級的大力支持下，XXXX年總計投入XXXXX元，用于改善診療設(shè)施。先后購置DR攝像系統(tǒng)、全自動生化儀、彩色超聲、中醫(yī)理療、康復(fù)、藥蒸藥浴等設(shè)施，投資近XXX元改造醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)院的硬件條件有了一定改善。（十一）認真整改落實二甲評審中存在的不足。臨床組：1、針對病歷中醫(yī)特色不明顯（斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務(wù)科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導(dǎo)檢查，切實完善病歷中醫(yī)書寫內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達到無缺項。2操作訓(xùn)練，強化中醫(yī)基本理論、基本技能的熟練掌握。臨床醫(yī)師能熟練掌握本科室中醫(yī)技能，并開展臨床運用。3方案、臨床路徑未能完全臨床運用。醫(yī)院結(jié)合分級診療目錄，重新修改診療方案、臨床路徑，同時積極開展實際運用。4較少。醫(yī)院統(tǒng)籌調(diào)度科室中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展科室間中醫(yī)治療，提高中醫(yī)設(shè)備利用率和中醫(yī)特色服務(wù)項目開展。5、針對績效考核得分過于傾斜輔助科室。醫(yī)院重新修訂績效考核辦法，傾向側(cè)重臨床一線科室，降低醫(yī)技輔助科室比重。護理組：1、針對人員配備不足，優(yōu)質(zhì)護理激勵機制落實不夠。XXXX年以來，通過全市事業(yè)單位公開招考引進護理人才，現(xiàn)已有XX名護師資格的護理人員補充到臨床一線，建立了合理的人才梯隊。醫(yī)院通過優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)標準、住院患者滿意度調(diào)查等措施對臨床科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作進行考核，對工作落實好的、患者滿意度高的科室，醫(yī)院專門抽出資金進行獎勵，科室也對每位護理人員進行績效考核，進行再次分配。2、針對護理人員辯證施護與中醫(yī)健康指導(dǎo)能力不足，操作不熟練。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓(xùn)和考核，科室每周學(xué)習(xí)，并要求每人有中醫(yī)理論學(xué)習(xí)筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導(dǎo)和中醫(yī)護理技術(shù)。先后派出四名護理骨干到省級醫(yī)院進行中醫(yī)護理的進修培訓(xùn)，提高了護理人員整體素質(zhì)。3、針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護理常規(guī)落實不夠到位。臨床科室加強了醫(yī)護配合，能根據(jù)病情給每位患者進行辯證施護和中醫(yī)護理項目，體現(xiàn)中醫(yī)護理特色。藥事組：1處方紙：麻醉、精一藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。2、針對加強中藥飲片調(diào)劑分劑量準確度。藥械科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。3、針對在庫藥品定期養(yǎng)護工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護在庫藥品并做好記錄。4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。5、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。6、針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。7、針對處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時上報。8、針對臨床藥學(xué)工作薄弱。臨床藥學(xué)工作人員增加XX人，完成了處方定期點評工作。藥房藥劑人員積極開展藥事咨詢工作。9、針對藥房工作效率不高。藥房增加了XX名藥學(xué)專業(yè)人員，制定并實施了績效考核辦法，工作效率提高，中藥飲片服務(wù)水平得到提高。10、針對煎藥室基礎(chǔ)設(shè)施（排水）需改進。已完成改造，目前正常運轉(zhuǎn)。11、針對中醫(yī)藥專業(yè)知識學(xué)習(xí)不足。藥械科定期組織了培訓(xùn)，并要求科室每周學(xué)習(xí)專業(yè)知識。12、針對藥房安全措施薄弱。醫(yī)院組織安裝了防盜門、防護欄。13、針對藥房缺排水設(shè)施。已完成改造，目前正常運轉(zhuǎn)。14、針對藥房各項登記不全。安排專人負責藥房各項記錄，醫(yī)院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續(xù)性。15、針對HIS信息不完善。進行HIS系統(tǒng)升級，目前可以準確查取中醫(yī)各種數(shù)據(jù)，輔助業(yè)務(wù)管理。電子病歷已完成前期開發(fā)，計劃XXXX年結(jié)合醫(yī)院搬遷，同步進行安裝使用。公衛(wèi)組：1、針對醫(yī)療廢物暫存點缺少警示標記。公衛(wèi)科重新選擇遠離生活、醫(yī)療區(qū)域設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點，同時粘貼警示標記，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉(zhuǎn)運流程。2、針對污水處理設(shè)備未正確運轉(zhuǎn)。醫(yī)院已維修完畢，現(xiàn)正常投入使用。院感組：1、針對消毒隔離制度未落實到位，特別是重點部門（手術(shù)室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護人員院感防控意識，促進手衛(wèi)生制度的實施，同時加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。醫(yī)技組：1、針對人員配備不合理。引進醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強化醫(yī)技隊伍。2、針對質(zhì)控項目部分參加室間質(zhì)評?，F(xiàn)全部質(zhì)控項目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評。XXXX持續(xù)改進和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在區(qū)委區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在上級業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，伴隨新院建設(shè)同步加強軟件建設(shè)，力爭盡早建成綜合服務(wù)能力強，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。XXXXXX醫(yī)院XXXX年XX月XX日2017-01-1822:46|#3去年八月份縣衛(wèi)生局組織評審組對我院工作進行檢查評審，指出諸多存在問題，并作出相應(yīng)的處理，對維護我縣衛(wèi)生改制成果，切實保護醫(yī)院職工利益，保障患者基本權(quán)利及醫(yī)療安全具有重要意義，對xx醫(yī)院長遠發(fā)展具有重要的促進和鞭策作用。為了更好發(fā)展xx的問題，我們針對評審中存在問題進行認真梳理和整改，經(jīng)過一段時間的努力，我們做出了一些成績，現(xiàn)在我們將xx醫(yī)院近期工作和下一步發(fā)展思路向領(lǐng)導(dǎo)匯報如下：一、按要求變更醫(yī)院法人重新調(diào)整股權(quán)結(jié)構(gòu)1、原有xx股東全部退出股份，化解了原有股東間矛盾。目前為yy一人購買原有股份，占有xx醫(yī)院100%股份。2、醫(yī)院法人將在衛(wèi)生局同意下依法變更，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》將同時進行校驗和變更。3、成立醫(yī)院管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，這項工作將在法人變更和取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后按步驟進行。今后將按照有關(guān)要求正常召開職工大會，研究醫(yī)院重大發(fā)展決策和重要工作決定。二、統(tǒng)一醫(yī)療發(fā)展思路，強化內(nèi)部管理，迅速提高公衛(wèi)服務(wù)和醫(yī)護等工作質(zhì)量1心，開內(nèi)部職工交心會，找到醫(yī)院發(fā)展癥結(jié)，弄清楚存在問題，統(tǒng)一了醫(yī)院的發(fā)展方向。大家認為，醫(yī)院內(nèi)部矛盾是管理上的矛盾，是可以改變的，如果不迅速改變現(xiàn)狀，xx還將拖累全市、全縣醫(yī)改成果，甚至成為改制后第一個退出醫(yī)療市場的一級醫(yī)院。認清問題謀發(fā)展，決不成為改制拖累人，目前在xx醫(yī)院內(nèi)部形成領(lǐng)導(dǎo)拿決策，想出路，職工齊心上，帶頭干，全院上下努力爭口氣，謀發(fā)展，做事業(yè)，開辟醫(yī)院工作大好局面。2、樹立醫(yī)療安全第一思想，首抓醫(yī)護質(zhì)量管理和人員引進。 們知道，醫(yī)療工作事關(guān)百姓生命安全，與生命息息相關(guān)，事關(guān)百姓無小事，百姓小事做好成大事。改變了過去醫(yī)院“醫(yī)院無管理，看病無醫(yī)生，注射無護士，拿藥無藥師”的四怪現(xiàn)象，現(xiàn)在基本滿足各科室需求，解決當?shù)鼐用窨床〉膶嶋H困難。第二步我們新聘請注冊執(zhí)業(yè)護士六名，給xx的氣象，對我們現(xiàn)有的護理質(zhì)量保證起到至關(guān)重要的作用，同時成立管理組織對各科室病人登記、上報等存在問題進行督查和整改。第三步對現(xiàn)在工作人員進行嚴格管理，保證人員到崗在位，實行考勤機一天二次考勤，并確立考勤小組對醫(yī)院在崗人員進行不定期抽查，獎優(yōu)罰懶。三、引進人才增加設(shè)備美化環(huán)境服務(wù)百姓目前cc鎮(zhèn)醫(yī)院存在環(huán)境簡陋，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)老化，醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)療項目不全等問題，背離當前cc醫(yī)療市場發(fā)展的總體趨勢，難以滿足農(nóng)村居民不斷擴大的醫(yī)療需求，也難以適應(yīng)cc經(jīng)濟社會快速發(fā)展的需要。為此我們做了以下努力：1、改善醫(yī)療環(huán)境，逐步達到一級醫(yī)院要求。近日，我院已投資近十萬元對原病房進行改造，對內(nèi)部環(huán)境進行B超等科室，整理院內(nèi)花草樹木，美化環(huán)境，清理下水道，修建三個水沖式廁所和二個化糞池，改造醫(yī)院原有的老化線路，確保用電安全。。2目前已配備十臺空調(diào)并安裝到病房和有關(guān)科室，對手術(shù)室設(shè)備進行全面更新，如麻醉機、心肺監(jiān)護儀等，計劃投資十五萬元。四、著力做好公共衛(wèi)生工作1、成立公共衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專人負責，定期督查各項公共衛(wèi)生工作進度情況，要求所有醫(yī)護人員積極配合公共衛(wèi)生工作，對拒不履行公共衛(wèi)生工作的醫(yī)務(wù)人員，堅決不錄用，錄用就要履行職能，不履行就走人。2、樹立服務(wù)為主、預(yù)防為主的工作思想，宣傳工作走在前。 為醫(yī)務(wù)工作者，我們要改變被動看病為主，以藥養(yǎng)醫(yī)，以利益為第一的滯后思想，要真正為病人著想，為病人服務(wù)，以預(yù)防為主，以宣傳為主導(dǎo)。我院將在一月份新安裝大屏幕電子顯示屏，一是用于公共衛(wèi)生重點工作的宣傳；二是結(jié)合季節(jié)性傳染病防治等工作做好相關(guān)知識宣傳；三是公布醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息。3、按照江蘇公共衛(wèi)生服務(wù)要求，完善公共衛(wèi)生服務(wù)工作。 對過去存在的資料不全，資料缺失，公共工作履行不到位情況在新的一年我們將迅速整改到位。我們計劃與xx衛(wèi)生院聯(lián)系進行全鄉(xiāng)65歲以上老人免費體檢工作，做好瘧疾病等傳染病防治工作，主動接受xx衛(wèi)院各項工作監(jiān)督和指導(dǎo)。另外，我們將重點強化全鄉(xiāng)居民建檔和精神病管理工作，充分利用我院糖尿病和精神病兩大科室的專業(yè)人才，在衛(wèi)生院安排下，對村級衛(wèi)生室人員進行免費培訓(xùn)，與他們一道走進社區(qū)，隨訪糖尿病和精神病人，在全縣形成第一家具有真正專業(yè)特色的