社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)與品牌創(chuàng)建

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)與品牌創(chuàng)建第1頁(yè)/共77頁(yè)中國(guó)：世界排名大滑坡！2000年WHO年度報(bào)告：中國(guó)的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144（189）位（評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）：全民的健康水平不同人群健康水平差異的大小醫(yī)療照顧系統(tǒng)對(duì)要求醫(yī)療照顧者的反應(yīng)情況醫(yī)療照顧服務(wù)在不同經(jīng)濟(jì)階層中的分布情況醫(yī)療照顧費(fèi)用的攤派情況第2頁(yè)/共77頁(yè)中國(guó)社會(huì)發(fā)展的關(guān)鍵階段—社會(huì)分化

穩(wěn)定程度

和諧社會(huì)？貿(mào)易順差

國(guó)際制約

拉動(dòng)內(nèi)需？生態(tài)破壞

突發(fā)事件

未雨綢繆？經(jīng)濟(jì)收入

生活質(zhì)量

追求健康？建立廣泛有效可靠的醫(yī)療保障體系第3頁(yè)/共77頁(yè)

WHO：在21世紀(jì)，“人人享有衛(wèi)生保健”(healthforall)目標(biāo)概括為：衛(wèi)生服務(wù)朝著-優(yōu)質(zhì)（quality）、-公平（equity）、-相關(guān)性（relevance）、-經(jīng)濟(jì)有效（cost-effectiveness）

更加穩(wěn)步持續(xù)的發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)第4頁(yè)/共77頁(yè)

衛(wèi)生改革發(fā)展趨勢(shì)-世界趨勢(shì)：普及人人享有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（ManagedCare）-承保方/參保方都需要“守門人”-“守門人”的作用：管理服務(wù)/費(fèi)用/健康

1）決定用藥/檢查/轉(zhuǎn)診/住院杜絕浪費(fèi)2）主動(dòng)管理健康提高健康水平、生存質(zhì)量及成本/效益-所有個(gè)人/家庭都要有自己的“守門醫(yī)師”who?第5頁(yè)/共77頁(yè)幾種費(fèi)用支付方式（指揮棒）后付制：就診后/出院時(shí)知道該付多少醫(yī)療費(fèi)預(yù)付制：就診/入院前就知道該付多少醫(yī)療費(fèi)國(guó)際流行的預(yù)付制包括：-按照疾病診斷分類付費(fèi)DRGs（單病種付費(fèi)）-按照服務(wù)人口數(shù)付費(fèi)-按照健康管理對(duì)象人數(shù)付費(fèi)-總額預(yù)算付費(fèi)……支付制度—運(yùn)行機(jī)制—健康結(jié)果第6頁(yè)/共77頁(yè)保險(xiǎn)系統(tǒng)GP1一千人GP2二千人GP3三千人醫(yī)院1醫(yī)院2GP4五百人$

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Capitation—

按人頭預(yù)付式付費(fèi)支持預(yù)防服務(wù)支持健康-疾病全程管理☆全科醫(yī)生(GPs)如何為保險(xiǎn)/健康守門？第7頁(yè)/共77頁(yè)全科醫(yī)生怎樣看?。?/p>

——與?？漆t(yī)生的區(qū)別第8頁(yè)/共77頁(yè)

女兒腿痛一周，帶她去京城一家權(quán)威的兒童醫(yī)院就診，普通門診人太多，就掛了特需門診的號(hào)。接診的是一個(gè)年長(zhǎng)的女醫(yī)生，始終面無(wú)表情，對(duì)孩子也吝于哪怕一絲微笑，埋頭開(kāi)了一堆血液化驗(yàn)單，共六項(xiàng)，未做任何診斷。我向她說(shuō)明孩子在此期間有劇烈運(yùn)動(dòng)的情形，她不予理睬。我滿腹狐疑，但只好去繳費(fèi)，連掛號(hào)費(fèi)共一千多元。第二天早晨帶孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇頓時(shí)煞白。抽完血，看見(jiàn)一位面慈的女醫(yī)生，向她請(qǐng)教化驗(yàn)的內(nèi)容，她看了病歷，問(wèn)了情況，坦言所開(kāi)類風(fēng)濕因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等項(xiàng)目均無(wú)必要，認(rèn)為很可能就是肌肉拉傷，建議去普通門診外科就診。我對(duì)這位醫(yī)生心生敬意，遵言而行，結(jié)果診斷是肌纖維組織炎，掛號(hào)加藥費(fèi)不到一百元?？赐瓴?，再去特需門診化驗(yàn)室，多數(shù)化驗(yàn)報(bào)告已出來(lái)，皆正常?；丶液螅⒆臃怂?，癥狀明顯減輕。第9頁(yè)/共77頁(yè)

我感到冤枉，為白花了許多化驗(yàn)費(fèi)，更為孩子被白抽了許多血。看醫(yī)院公布的介紹，最初接診的那個(gè)女醫(yī)生是主任醫(yī)師、兒童風(fēng)濕病專家。她不知道這些化驗(yàn)是不必要的嗎？應(yīng)該不會(huì)，否則她不配有這些頭銜。由此我想到，醫(yī)療費(fèi)虛高的根源雖然在現(xiàn)行醫(yī)療體制，但其得以實(shí)施卻與醫(yī)生的人品有密切關(guān)系。在同一所醫(yī)院，仍有人品好的醫(yī)生，就像那位面慈的女醫(yī)生，不為同行文過(guò)飾非，而能夠?yàn)椴∪酥?，指點(diǎn)正確的路徑。這位面慈的女醫(yī)生為何建議我們?nèi)テ胀ㄩT診，而不是繼續(xù)在特需門診就診呢？我猜想是不愿得罪那個(gè)最初接診的醫(yī)生。普通門診接診的醫(yī)生也十分謹(jǐn)慎，不在病歷本上留文字，只把診斷寫(xiě)在處方上，想必是出于相同的心理。我相信，這些善良的醫(yī)生是看不慣醫(yī)院內(nèi)部的不正之風(fēng)的，但因?yàn)槿狈σ哉龎盒暗暮侠頇C(jī)制，他們只好小心回避……第10頁(yè)/共77頁(yè)?？漆t(yī)生—負(fù)責(zé)2~3線病人診治（病源分散不固定）首先排除疑難病依靠高技術(shù)檢查醫(yī)生為中心（權(quán)威）全科醫(yī)生—負(fù)責(zé)1線病人診治（病源相對(duì)集中固定）首先考慮最常見(jiàn)問(wèn)題依靠病人背景、病史/基本技術(shù)病人為中心（合作/溝通）第11頁(yè)/共77頁(yè)全科醫(yī)生工作任務(wù)常見(jiàn)病診療大病發(fā)現(xiàn)（監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)）健康管理解決民眾80-90%健康問(wèn)題第12頁(yè)/共77頁(yè)現(xiàn)狀——進(jìn)步與挑戰(zhàn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)：鋪點(diǎn)/利用？體制/機(jī)制：等待/革新？隊(duì)伍建設(shè)：規(guī)范化/針對(duì)性？第13頁(yè)/共77頁(yè)體制/機(jī)制要解決的關(guān)鍵問(wèn)題公益性——克服“趨利性”市場(chǎng)機(jī)制——克服“大鍋飯”（政府購(gòu)買/市場(chǎng)分配——共贏！）第14頁(yè)/共77頁(yè)需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題——將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生有機(jī)結(jié)合（橋梁?。┮惑w化服務(wù)（全方位/全過(guò)程/個(gè)體-群體結(jié)合）How?第15頁(yè)/共77頁(yè)日常接診——4項(xiàng)任務(wù)

確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題

對(duì)慢性活動(dòng)性問(wèn)題進(jìn)行處理

根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為第16頁(yè)/共77頁(yè)全科醫(yī)生對(duì)疾病的診斷要點(diǎn)根據(jù)社區(qū)（人群）概率考慮最常見(jiàn)疾病必須排除威脅生命的重大問(wèn)題注意有無(wú)全身性疾患（貧血/甲亢/免疫病等）考慮未分化（亞健康）問(wèn)題/心身問(wèn)題第17頁(yè)/共77頁(yè)如：急性發(fā)熱+頭痛+呼吸道全科醫(yī)生推斷：最常見(jiàn)疾?。荷细型{生命問(wèn)題：CNS感染全身性疾患（免疫??？）未分化（亞健康）問(wèn)題/心身問(wèn)題（）縮小包圍圈第18頁(yè)/共77頁(yè)依處理方式分類——

在基層可直接判斷/處理的可以/需要進(jìn)一步觀察的需要緊急轉(zhuǎn)/會(huì)診的避免：

單一思維/基本功差/知識(shí)陳舊/迷信大醫(yī)院注意：

充分利用基層資源（醫(yī)療/個(gè)人/家庭/社會(huì)）適當(dāng)利用醫(yī)院資源第19頁(yè)/共77頁(yè)2、用足物理診斷技能——望觸叩聽(tīng)第20頁(yè)/共77頁(yè)望：診斷從病人出現(xiàn)時(shí)開(kāi)始—

“察言觀色”第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語(yǔ)匯---文化程度表情、神態(tài)、語(yǔ)調(diào)---情緒、心理動(dòng)作、語(yǔ)音、語(yǔ)速---病情輕重表達(dá)方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福其他......第21頁(yè)/共77頁(yè)觸：肝脾膽囊皮溫/皮膚包塊/水腫足背動(dòng)脈骨關(guān)節(jié)腹部：壓痛與反跳痛等

第22頁(yè)/共77頁(yè)還可觸什么？心瓣膜是狹窄還是關(guān)閉不全?腹痛源自內(nèi)臟?腹壁?是包塊還是腹壁疝?腹壁靜脈曲張病因眼球硬度（眼壓---青光眼）大腿深部靜脈——

why??第23頁(yè)/共77頁(yè)案例男，65歲，因肺炎后低熱長(zhǎng)期臥床。經(jīng)治療約2月后始逐漸好轉(zhuǎn)。病人開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，突發(fā)憋氣、紫紺，隨即昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡尸解在左右肺動(dòng)脈分叉處有一大的血栓堵塞——“騎跨型肺動(dòng)脈栓塞”問(wèn)題：血栓來(lái)自何處？左側(cè)？右側(cè)？

第24頁(yè)/共77頁(yè)左髂總靜脈右髂總動(dòng)脈脊柱下腔靜脈腹主動(dòng)脈臥位側(cè)面示意圖第25頁(yè)/共77頁(yè)因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和后側(cè)髂總動(dòng)脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制，血流淤滯→血栓形成

下肢靜脈血栓形成可無(wú)明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險(xiǎn)長(zhǎng)期臥床者——

須經(jīng)常觸診大腿深部并測(cè)量周徑！第26頁(yè)/共77頁(yè)叩——心、肺、肝、膽、腎、齒

副鼻竇……醫(yī)院：影象學(xué)診斷前的準(zhǔn)備社區(qū)：無(wú)設(shè)備檢查條件時(shí)的必須第27頁(yè)/共77頁(yè)聽(tīng)——聽(tīng)診器的用途？聽(tīng)心肺量血壓聽(tīng)腸鳴音……不用了??!不止!第28頁(yè)/共77頁(yè)聽(tīng)什么——

會(huì)發(fā)聲的臟器/部位：心臟：跳動(dòng)速度、節(jié)律、力量/音調(diào)、血流雜音（動(dòng)力學(xué)/瓣膜/異常結(jié)構(gòu)）、心包肺臟：呼吸速度、節(jié)律、力量、氣流啰音（氣管、支氣管、肺泡/異常結(jié)構(gòu)）、胸膜胃腸：蠕動(dòng)、氣流（腸鳴音）血管雜音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨折面摩擦……第29頁(yè)/共77頁(yè)血管雜音的診斷作用腎動(dòng)脈雜音——

一例40歲男性高血壓患者，經(jīng)用降壓藥物治療無(wú)效，查體時(shí)進(jìn)行腎區(qū)血管部位聽(tīng)診，聽(tīng)到了血管雜音，診斷：腎動(dòng)脈狹窄，繼發(fā)性高血壓，后經(jīng)腎血管造影證實(shí)，手術(shù)治愈。

從病史（年輕發(fā)?。⑴R床表現(xiàn)（血壓難控制）想到繼發(fā)性高血壓的可能性，才會(huì)去聽(tīng)腎區(qū)血管部位第30頁(yè)/共77頁(yè)

糖尿病也是經(jīng)常侵犯血管的主要疾病之一。對(duì)病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，要注意其是否發(fā)生了血管病變，因此需要進(jìn)行頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的聽(tīng)診。（還需要評(píng)價(jià)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以及皮溫、膚色等）第31頁(yè)/共77頁(yè)慢性病特點(diǎn)—預(yù)防難（無(wú)特效免疫藥）病程長(zhǎng)（會(huì)伴隨終生）與生活/工作方式密切相關(guān)伴發(fā)合并癥，可危及生命自發(fā)就診可導(dǎo)致嚴(yán)重后果對(duì)策—主動(dòng)/系統(tǒng)/長(zhǎng)期管理慢性病病人/高危人群CHS最高綱領(lǐng)—健康-疾病連續(xù)管理第32頁(yè)/共77頁(yè)慢性病管理——會(huì)預(yù)防的醫(yī)生個(gè)體病人診療/隨訪/記錄群體信息匯總/整理/上報(bào)高危人群管理：從個(gè)體到群體社區(qū)健康促進(jìn)：從患者到健康人團(tuán)隊(duì)合作第33頁(yè)/共77頁(yè)利用資源的技術(shù)發(fā)現(xiàn)/動(dòng)員/組織/協(xié)調(diào)第34頁(yè)/共77頁(yè)案例：

一位32歲婦女被發(fā)現(xiàn)患高血壓（140/90）。她隨丈夫來(lái)此賣菜，住在城郊；身邊帶2個(gè)孩子（大的上小學(xué)，小的3歲在身邊）。問(wèn)題：管理方案？重點(diǎn)？如何實(shí)施？資源？細(xì)節(jié)管理！第35頁(yè)/共77頁(yè)慢性病管理框架三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防生物因素心理行為社會(huì)因素環(huán)境因素中心環(huán)節(jié)—病人教育：如何達(dá)到知、信、行？

組織資源，開(kāi)發(fā)工具，團(tuán)隊(duì)合作！第36頁(yè)/共77頁(yè)全科醫(yī)生的慢性病管理模式GP——臨床醫(yī)學(xué)（個(gè)體服務(wù)）與公共衛(wèi)生（群體服務(wù)）間的橋梁個(gè)體照顧：發(fā)現(xiàn)/規(guī)范管理個(gè)體病人刺激參與欲望/擴(kuò)大市場(chǎng)群體照顧：延及相關(guān)高危人群總結(jié)/上報(bào)相關(guān)信息調(diào)整臨床策略/目標(biāo)提高衛(wèi)生資源成本效益需要為基礎(chǔ)需求為導(dǎo)向全科醫(yī)生是控制慢性病的最有力武器第37頁(yè)/共77頁(yè)接待/治療時(shí)——會(huì)咨詢的護(hù)士病人問(wèn)題（需要）發(fā)現(xiàn)/評(píng)價(jià)病人需求啟發(fā)/引導(dǎo)應(yīng)對(duì)需求提供咨詢/教育加強(qiáng)依從性發(fā)展牢固的雙邊關(guān)系改善服務(wù)品質(zhì)/環(huán)節(jié)隨時(shí)隨地發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)需求——營(yíng)銷者第38頁(yè)/共77頁(yè)改變思維/服務(wù)方式——

健康教育選題？夏季合理營(yíng)養(yǎng)糖尿病的足部合并癥高血壓的合理用藥適量運(yùn)動(dòng)，保護(hù)關(guān)節(jié)平衡心理，延年益壽消化系統(tǒng)健康問(wèn)題合理營(yíng)養(yǎng)知識(shí)

什么飲食幫你安全度夏？糖尿病人能吃西瓜嗎？糖尿病人：你會(huì)洗腳（買鞋襪）嗎？高血壓病人：你會(huì)吃藥嗎？保護(hù)膝關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)離慢性病怎樣處好家庭鄰里關(guān)系？便秘和口臭是小問(wèn)題嗎？經(jīng)常吃宴會(huì)，如何減肥？以需要為基礎(chǔ)，以需求為導(dǎo)向：題目就是廣告創(chuàng)造性第39頁(yè)/共77頁(yè)WHO：☆☆☆☆☆

DOCTOR

五星級(jí)醫(yī)生CareProviderCommunicatorDecisionMakerCommunityLeaderManager照顧提供者溝通者決策者社區(qū)領(lǐng)袖管理者深入了解社區(qū)居民需求有針對(duì)性地建設(shè)/展示品牌：引領(lǐng)社區(qū)消費(fèi)者第40頁(yè)/共77頁(yè)

WHO西太區(qū)主任尾身茂——

衛(wèi)生保健服務(wù)的未來(lái)：

科學(xué)與人文的和諧（2007，7）21世紀(jì)疾病譜以慢性非傳染性疾病為主，多種慢性病成為主要健康威脅和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而幾乎所有的慢性病都與現(xiàn)代生活方式有關(guān)大量研究證據(jù)表明，家庭醫(yī)生以人為中心的照顧成為預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、管理和控制慢性病的最得力手段，并能夠有效降低死亡率、延長(zhǎng)期望壽命（僅靠公共衛(wèi)生和健康教育達(dá)不到此目標(biāo)）第41頁(yè)/共77頁(yè)投資PHC

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全民健康改善證據(jù)：優(yōu)質(zhì)PHC能改善健康狀況2004年在第17屆世界家庭醫(yī)生大會(huì)上發(fā)表研究結(jié)果，大量研究顯示：以PHC為中心的國(guó)家，在WHO健康指標(biāo)的平均順位都較佳PHC醫(yī)生增加20%，死亡率則降低5%（每10萬(wàn)人口少死40人）每1萬(wàn)人口增加1名家庭醫(yī)生（約增加33%），則每10萬(wàn)人口中減少70人死亡（約減少9%）若?？漆t(yī)生增加約8%，則死亡率增加2%第42頁(yè)/共77頁(yè)每1萬(wàn)人口增加1名PHC醫(yī)生，則嬰兒死亡率降低2.5%、低出生體重兒減少3.2%PHC加強(qiáng)，會(huì)使乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌和黑色素瘤的早期檢出率提高，總死亡率以及心臟病和腦卒中死亡率下降衛(wèi)生體系建立在PHC基礎(chǔ)上醫(yī)療費(fèi)用印尼研究表明，如果政府經(jīng)費(fèi)從PHC轉(zhuǎn)向醫(yī)院和高科技領(lǐng)域，嬰兒死亡情況就會(huì)惡化中國(guó)?第43頁(yè)/共77頁(yè)結(jié)論/共識(shí)：1、所有國(guó)家都有責(zé)任確保全體人民獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)2、所有國(guó)家，無(wú)論發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，都沒(méi)有充足的經(jīng)費(fèi)以現(xiàn)成的醫(yī)療保健系統(tǒng)提供基本的衛(wèi)生保健服務(wù)3、PHC是提供基本衛(wèi)生服務(wù)的最佳途徑4、PHC醫(yī)生素質(zhì)越高，衛(wèi)生保健越經(jīng)濟(jì)有效5、高技術(shù)醫(yī)學(xué)很重要，但低技術(shù)醫(yī)學(xué)能讓適宜的患者在適宜的時(shí)間得到適宜的高技術(shù)服務(wù)第44頁(yè)/共77頁(yè)CHS發(fā)展趨勢(shì)慢性病管理：隨意規(guī)范化個(gè)性化(控制)目標(biāo)：疾病診療疾病管理健康管理照顧/參與對(duì)象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：個(gè)案單病種社區(qū)健康效果評(píng)價(jià)：短期中長(zhǎng)期學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)讓?？茀⑴c共同創(chuàng)新作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康為健康結(jié)果埋單:投資效益最大化第45頁(yè)/共77頁(yè)一、品牌的實(shí)質(zhì)（廣義）

品牌是抽象的，是消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品一切感受的總和，貫注了消費(fèi)者的情緒、認(rèn)知、態(tài)度及行為“品牌是消費(fèi)者如何感受一個(gè)產(chǎn)品”“品牌是產(chǎn)品與消費(fèi)者之間的認(rèn)可關(guān)系”第46頁(yè)/共77頁(yè)創(chuàng)建品牌的策略1、人才領(lǐng)先2、技術(shù)領(lǐng)先3、質(zhì)量領(lǐng)先4、產(chǎn)品領(lǐng)先5、資源領(lǐng)先6、信息領(lǐng)先7、速度、效益領(lǐng)先8、價(jià)格、成本、規(guī)模適宜9、服務(wù)領(lǐng)先10、形象/知名度/美譽(yù)領(lǐng)先資源有限，從何入手？第47頁(yè)/共77頁(yè)CHS品牌創(chuàng)建切入點(diǎn)—

裝修？提升服務(wù)的科學(xué)性、規(guī)范化-首先需要改進(jìn)之處：

“設(shè)備簡(jiǎn)單/技術(shù)水平有限/急救條件有限”？

-基本醫(yī)療中存在不規(guī)范：缺乏基本功嚴(yán)格訓(xùn)練/與大醫(yī)院業(yè)務(wù)溝通不良開(kāi)展細(xì)節(jié)管理，在小處做大文章！第48頁(yè)/共77頁(yè)(一)改進(jìn)現(xiàn)有的服務(wù)項(xiàng)目第49頁(yè)/共77頁(yè)1、改進(jìn)設(shè)施設(shè)備

輸液—沙發(fā)/海綿靠墊/7個(gè)坐墊套5把墩布：60平方米CHS站（診室/治療室/藥房三室專用，另2把專用于廁所及走廊，并在墩布把上標(biāo)出房間號(hào)碼，分別掛在衛(wèi)生間里，打掃衛(wèi)生時(shí)在不同房間使用不同的墩布）反應(yīng)—

“這里的醫(yī)護(hù)人員清潔和消毒意識(shí)強(qiáng)，比大醫(yī)院還講究！還是來(lái)這兒做治療放心”第50頁(yè)/共77頁(yè)2、增設(shè)服務(wù)流程

小操作：無(wú)規(guī)范要求日后可能釀成大錯(cuò)目前會(huì)令挑剔的顧客感到不正規(guī)如：-“感冒”病人的常規(guī)檢查-玻璃劃傷的處理流程（清創(chuàng)）-全科醫(yī)生診療（個(gè)體化教育）服務(wù)流程-家庭出診流程第51頁(yè)/共77頁(yè)電話或來(lái)人請(qǐng)出診責(zé)任護(hù)士了解情況，記錄病人地址和電話，及來(lái)電時(shí)間與醫(yī)生聯(lián)系，匯報(bào)病人需求（看病或治療）

醫(yī)生或護(hù)士與病人家聯(lián)系，說(shuō)明出診時(shí)間及費(fèi)用

得到病人/家屬同意，做出診準(zhǔn)備出診，穿白衣戴帽子，在敲開(kāi)門、進(jìn)入病人家門以前戴口罩，穿鞋套，進(jìn)門后洗手做相應(yīng)診斷治療，交代醫(yī)囑和醫(yī)療廢物回收程序，注意與病人家屬的溝通。輸液等治療要簽“同意書(shū)”

向病家囑咐聯(lián)系方式/特別應(yīng)注意的事，請(qǐng)其在現(xiàn)場(chǎng)記錄上簽字。出門摘口罩，脫鞋套第52頁(yè)/共77頁(yè)第二天的連續(xù)性治療，程序同前。或及時(shí)電話隨訪，派人取回醫(yī)療廢物三天內(nèi)再次電話隨訪，征求意見(jiàn)，在病歷上做相應(yīng)記錄回診所，洗手，廢物按規(guī)定回收。及時(shí)在病歷上作記錄并簽字。對(duì)輸液者12小時(shí)后電話隨訪

第53頁(yè)/共77頁(yè)上述家庭出診流程的貫徹為什么能夠受到社區(qū)居民的好評(píng)？

編寫(xiě)要點(diǎn)：記錄來(lái)電時(shí)間，事先說(shuō)明出診時(shí)間/費(fèi)用讓家屬看到戴口罩、穿鞋套、洗手過(guò)程回收醫(yī)療廢物必要的文書(shū)工作（協(xié)議/操作記錄）第54頁(yè)/共77頁(yè)建議：家庭治療操作記錄單日期/時(shí)/分藥物及操作記錄輸液速度(滴/分鐘)病情記錄(BP/P/R/T/心肺聽(tīng)診等)護(hù)士簽字病人/家屬簽字（本記錄單應(yīng)復(fù)寫(xiě)，一式兩份，請(qǐng)病人保留一份）姓名性別年齡診斷住址電話第55頁(yè)/共77頁(yè)關(guān)于家庭輸液協(xié)議書(shū)——有無(wú)法律保護(hù)作用？其實(shí)質(zhì)是？寫(xiě)法——遣詞造句？第56頁(yè)/共77頁(yè)家庭輸液協(xié)議書(shū)（內(nèi)容討論）靜脈輸液存在輸液反應(yīng)等危險(xiǎn)，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，以確保安全。如病人堅(jiān)決要求在家庭內(nèi)進(jìn)行輸液，為確保雙方權(quán)益，特訂此協(xié)議書(shū)。望雙方密切合作，以保證用藥安全和治療成功。一、輸液可能出現(xiàn)的問(wèn)題包括：藥物過(guò)敏（含遲緩反應(yīng)）、藥物的副作用（出血、藥物對(duì)血管的刺激造成的無(wú)菌性感染等），嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。二、我方的職責(zé)是：1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度/2、輸液穿刺完畢后觀察15分鐘，無(wú)異常后方可離去/3、冬季避免使用低溫液體/4、不在病人家庭內(nèi)使用需作皮試類藥物治療，不執(zhí)行非處方或自備藥物/5、耐心向有關(guān)人員交代輸液注意事項(xiàng)使其做到：聽(tīng)清、記住、并能照做。三、病人及家屬應(yīng)配合護(hù)士做到以下事項(xiàng)：1、按預(yù)約治療時(shí)間提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作/2、嚴(yán)禁自行改變輸液滴數(shù)（滴速），防止因過(guò)快輸液引起的急性左心衰竭/3、如出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)等過(guò)敏反應(yīng)或皮下組織水腫，立即停止輸液并與護(hù)士聯(lián)系/4、認(rèn)真傾聽(tīng)護(hù)士對(duì)輸液注意事項(xiàng)的講解，對(duì)不清楚之處應(yīng)及時(shí)提出詢問(wèn)直至搞懂并能按照要求做/5、輸液完畢，采用無(wú)菌敷料（棉球等）沿穿刺點(diǎn)上約1公分至穿刺點(diǎn)（針眼）順式壓迫止血5－10分鐘，避免污染穿刺點(diǎn)。四、本次家庭輸液是應(yīng)病人及家屬要求進(jìn)行的，如發(fā)生問(wèn)題我方概不負(fù)責(zé)。病人/家屬簽名：護(hù)士簽名：日期：第57頁(yè)/共77頁(yè)上述家庭出診流程的貫徹為什么能夠受到社區(qū)居民的好評(píng)？

編寫(xiě)要點(diǎn)：記錄來(lái)電時(shí)間，事先說(shuō)明出診時(shí)間/費(fèi)用讓家屬看到戴口罩、穿鞋套、洗手過(guò)程回收醫(yī)療廢物必要的文書(shū)工作電話隨訪等規(guī)范/細(xì)致/人性化第58頁(yè)/共77頁(yè)(二)推出新的服務(wù)項(xiàng)目第59頁(yè)/共77頁(yè)1、善于發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)需求可將顧客需求分成三類—直接需求：顧客來(lái)訪的第一目的間接需求：與此相關(guān)的附帶需要潛在需求：由此進(jìn)一步引出的其他問(wèn)題

（自己往往無(wú)意識(shí)）第60頁(yè)/共77頁(yè)一般來(lái)說(shuō)：滿足直接需求無(wú)意見(jiàn)—

合格服務(wù)滿足間接需求滿意而歸—

滿意服務(wù)滿足潛在需求喜出望外/感動(dòng)不已，迅速產(chǎn)生欽佩/信任—

感動(dòng)服務(wù)

第61頁(yè)/共77頁(yè)2、根據(jù)需求定制服務(wù)

（差異化服務(wù)）

第一步：發(fā)現(xiàn)需求第二步：量身定制產(chǎn)品/適當(dāng)方式提供

第62頁(yè)/共77頁(yè)新型健康服務(wù)類型：A.常見(jiàn)病診治“套餐”

針對(duì)不同顧客的“感冒服務(wù)套餐”—1)疾病診療：鑒別性物理檢查與血尿常規(guī)，用藥教育，可能的合并癥監(jiān)測(cè)與預(yù)防，診后當(dāng)日電話及預(yù)約隨訪2)生活護(hù)理：個(gè)性化飲食處方及康復(fù)建議3)預(yù)防再次感染：改善免疫力的日常保健/營(yíng)養(yǎng)/運(yùn)動(dòng)健身評(píng)價(jià)與建議）第63頁(yè)/共77頁(yè)案例男性，42歲，藥品商人。因感冒、咽痛二日就診。查咽紅，雙側(cè)扁桃體IIo腫大，無(wú)分泌物。T37.8oC。其他物理檢查（–）。WBC8600，中性78%，淋巴22%。診斷？處理？奧復(fù)星(iv)2日后：雙側(cè)扁桃體膿性分泌物

T3839oC

來(lái)立信(iv)2日后：T正常，WBC正常處理？第64頁(yè)/共77頁(yè)病人要求出差，遂改口服藥阿奇霉素3日后返回：又發(fā)熱、出現(xiàn)膿點(diǎn)（WHY?）繼續(xù)用來(lái)立信（iv）3日：痊愈病人提問(wèn)：我這次怎么啦？一個(gè)感冒……遷延不愈（以前每次治療3-5天必好）是否我的抵抗力下降了？是否你們的藥不好？（花了1000多元）1、如何回答？2、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？第65頁(yè)/共77頁(yè)本案全面評(píng)估疾病診斷：化膿性扁桃體炎個(gè)人評(píng)價(jià)：中年男子商人不良生