社區(qū)高血壓護(hù)理

社區(qū)高血壓護(hù)理第1頁/共49頁綱要

一、概述二、關(guān)于高血壓病血壓水平分級與社區(qū)高血壓的分級管理三、護(hù)理問題與措施四、高血壓健康教育第2頁/共49頁一、概述★1、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：第3頁/共49頁2、高血壓病因、病理1）病因：

★交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（SAS）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活血管平滑肌內(nèi)膜增殖，血管壁對血管活性物質(zhì)的敏感性及反應(yīng)性增加

★遺傳易感性

★環(huán)境因素：如攝鹽過多、肥胖、

★情緒緊張、飲酒等2）病理

★基本病理為小血管主要是小動(dòng)脈

★平滑肌痙攣和平滑肌增殖第4頁/共49頁3、高血壓臨床表現(xiàn)★一般表現(xiàn)：初期多無癥狀，多在體檢、精神緊張、情緒激動(dòng)或過勞后血壓升高，并可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、頸項(xiàng)不適、耳鳴、失眠、易怒等，休息可恢復(fù)。隨病程進(jìn)展發(fā)展為持久性血壓升高，并可發(fā)生靶器官受損并發(fā)癥★并發(fā)癥的表現(xiàn)：a、腦：主要為腦血管意外b、心：心肌肥厚、心臟擴(kuò)大c、腎：腎小動(dòng)脈硬化★高血壓急癥：1）惡性高血壓：病情發(fā)展迅速，血壓增高明顯，病人心、腦、腎損害迅速出現(xiàn)，預(yù)后不佳，多死于腎衰、腦卒中或心力衰竭；2）高血壓危象：血壓短期內(nèi)明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、惡心、視力模糊等，血壓可高于260/120mmHg；3）高血壓腦?。貉獕和蝗换蚨唐趦?nèi)升高并出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷。第5頁/共49頁4、規(guī)范化治療：非藥物治療、藥物治療一、高血壓的非藥物治療平衡膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒控制體重終身治療定期隨訪心理平衡預(yù)防為主控制體重：BMI（kg/m2）<24；腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至5g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜水果；增加膳食鈣攝入。戒煙、限酒，白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運(yùn)動(dòng)：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。第6頁/共49頁改變不良生活方式的益處?調(diào)整平均SBP降低（范圍）減重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg減少鈉鹽攝入鈉<2.4g2-8mmHg體育活動(dòng)30min/d4-9mmHg控制酒精攝入<25g/d2–4mmHg第7頁/共49頁

防治高血壓的非藥物措施

措施

目標(biāo)減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持在20～40。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下?？傊?lt;總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400～500g，水果100g，肉類50～100g，魚蝦類50g，蛋類每周3～4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20～25g，少吃糖類和甜食。如運(yùn)動(dòng)后感覺自我良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交能力，提高生活質(zhì)量。不吸煙，限酒，孕婦不飲酒第8頁/共49頁非藥物治療的指導(dǎo)

首先簡單評估病人：1．血壓情況：目前的血壓水平、既往的血壓水平、最高血壓水平和高血壓的病程等。2.

有無其它可改變的心血管病危險(xiǎn)因素，如吸煙、酗酒、缺乏體力活動(dòng)、高鹽和高脂肪飲食、血脂異常、血糖異常、超重或肥胖等。3．有無心、腦和腎等靶器官損害。4．有無其它慢性疾病，如支氣管哮喘、痛風(fēng)、肝腎功能不全等。5.

藥物應(yīng)用情況6.

家庭和社會(huì)的支持度7.

經(jīng)濟(jì)狀況：治療費(fèi)用然后：1）設(shè)定具體目標(biāo)；2）細(xì)化目標(biāo)并列出達(dá)到目標(biāo)的方法和途徑；3）執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃；4）必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整；5）對已執(zhí)行的計(jì)劃給以肯定。第9頁/共49頁舉例：林先生，42歲，公司經(jīng)理，身高172cm，體重93kg，吸煙史20年，平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少，上月兩次血壓156/96mmHg，此次血壓150/90mmHg，醫(yī)生建議首先進(jìn)行非藥物治療。林先生也非?？释ㄟ^生活方式的改善來降低血壓。

第一步：設(shè)定目標(biāo)責(zé)任醫(yī)生為林先生進(jìn)行了診斷和評估分級，確定非藥物治療的指導(dǎo)，林先生也意識到自己平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少，希望將“增加體育鍛煉”作為自己控制血壓的首要目標(biāo)。

第二步：分解目標(biāo)增加體育鍛煉可通過以下幾種方式：

1）快走（步行）30分鐘，每周4-5次；

2）爬樓梯20分鐘，每周3-4次；

3）游泳或爬山1小時(shí)，每周2-3次。通過交談，了解到林先生平時(shí)工作很忙，周末經(jīng)常加班，自駕車上下班，單位和家的距離約3公里。根據(jù)林先生的情況，決定將周一至周五“步行上班”作為最近三個(gè)月的目標(biāo)。

第10頁/共49頁第三步：執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃如果制定的行動(dòng)計(jì)劃切實(shí)可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和幫助。要遵循循序漸進(jìn)的原則。第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)（每周4-5天步行上班）。第四、五步：調(diào)整計(jì)劃，肯定行為計(jì)劃執(zhí)行一段時(shí)間后，如果沒有困難，就按照計(jì)劃執(zhí)行。如果沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，就要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。誘導(dǎo)病人去發(fā)現(xiàn)自己行為帶來的益處，這樣病人才有可能堅(jiān)持下去。比如林先生鍛煉了一段時(shí)間后，可以讓他仔細(xì)回顧一下和鍛煉前相比都有哪些改善，林先生可能感覺精力更充沛，體重和血壓有下降趨勢，他就會(huì)肯定自己的行為并持之以恒。第11頁/共49頁高血壓的藥物治療第12頁/共49頁高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療第13頁/共49頁降壓藥物的選擇（1）分類適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3度房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員第14頁/共49頁降壓藥物的選擇（2）分類適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速Ⅱ—Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭第15頁/共49頁降壓藥物的選擇（3）分類適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭第16頁/共49頁高血壓治療主要目標(biāo)：是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；首要目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg糖尿病：血壓＜130/80mmHg腎?。貉獕海?30/80mmHg尿蛋白＞1g/24h：血壓＜125/75mmHg老年高血壓：收縮壓＜150mmHg（如能耐受，可進(jìn)一步降低）

第17頁/共49頁高血壓治療主要目標(biāo)：是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；首要目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg糖尿?。貉獕海?30/80mmHg腎?。貉獕海?30/80mmHg尿蛋白＞1g/24h：血壓＜125/75mmHg老年高血壓：收縮壓＜150mmHg（如能耐受，可進(jìn)一步降低）

第18頁/共49頁高血壓急癥處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時(shí)立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服或舌下含化短效降壓藥，如非洛地平、卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg。第19頁/共49頁高血壓危象搶救流程：需緊急降壓治療（血壓200~270/120~160mmHg)緊急處理:1.吸氧：保持血氧飽和度95%以上

2.呋塞米：20～40mg靜脈注射

3.硝酸甘油：0.5mg舌下含服或5ug/min靜脈滴注

4.硝普鈉：50～400μg/min靜脈滴注

5.酚妥拉明：0.2～0.5mg/min靜脈滴注各種高血壓急癥的降壓目標(biāo):高血壓腦腦出血：在腦梗死：高血壓急性主惡性高子癇:嗜鉻細(xì)?。航抵?~12h內(nèi)除血壓性急性動(dòng)脈夾血壓：使舒張胞瘤：血160~180/100降壓幅度>200/130左心衰：層：將血壓壓降至壓~110mmHg。＜25%；mmHg，一般血壓<收縮壓降到90~100<140/90給藥開始1h慎用血管擴(kuò)不積極140/90降至110~120160/100mmHgmmHg內(nèi)DBP降低張劑降壓，mmHgmmHgmmHg20%~25%，24h內(nèi)但不能>50%.血壓下降

<25%，舒張壓

<120mmHg.第20頁/共49頁轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)上級醫(yī)院）：繼發(fā)性高血壓難治性高血壓伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定需要協(xié)助完成特殊輔助檢查的（如MRI,CT,腦血流圖，三維重建等）

其他。轉(zhuǎn)入（轉(zhuǎn)回社區(qū)）診斷明確治療方案已確定病情穩(wěn)定第21頁/共49頁二、關(guān)于高血壓病血壓水平分級

與社區(qū)高血壓的分級管理1、血壓水平分級第22頁/共49頁高血壓的診斷水平

收縮壓≥140mmHg

和（或）舒張壓≥90mmHg理想血壓<120/80正常高值130-139/85-89I級140-159/90-99II級160-179/100-109

III級

≥180/110第23頁/共49頁用于分層的心血管疾病危險(xiǎn)因素吸煙血膽固醇＞5.72mmol/L糖尿病男性＞55歲、女性＞65歲早發(fā)心血管疾病家族（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）第24頁/共49頁靶器官損害左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106～177umol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。第25頁/共49頁并發(fā)癥心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病血管疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

心絞痛心肌梗死冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心力衰竭

腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

糖尿病腎病血肌酐>177μmol/L>2.0mg/dl

主動(dòng)脈夾層外周血管病

出血或滲出視乳頭水腫

第26頁/共49頁高血壓病人心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史血壓水平（mmHg）1級（收縮壓140~159或舒張壓90~99）2級（收縮壓160~179或舒張壓100~109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害者；高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危第27頁/共49頁2、社區(qū)高血壓的分級管理我們通常所說的社區(qū)高血壓分級管理，即為血壓水平+心血管危險(xiǎn)因素的綜合評價(jià)結(jié)果第28頁/共49頁分級管理具體內(nèi)容：★

I級管理：高血壓級，不伴危險(xiǎn)因素。（改善生活方式為主，6個(gè)月仍無效則予藥物治療）；★

II級管理：高血壓1級伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級不伴或伴≤2個(gè)危險(xiǎn)因素者（改善生活方式+藥物治療）；★

III級管理：高血壓1-2級伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素，或高血壓3級或高血壓1-2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床癥狀或糖尿病者，盡快給強(qiáng)化治療。第29頁/共49頁規(guī)范化分級隨訪管理

對于不同日多次測量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式絕對危險(xiǎn)分層極高危立即開始藥物治療高危立即開始藥物治療中危監(jiān)測血壓及其危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測低危監(jiān)測血壓及其危險(xiǎn)因素3-12個(gè)月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測第30頁/共49頁城市衛(wèi)生服務(wù)新體系三級醫(yī)院（城市醫(yī)療中心）科研、教學(xué)、疑難重癥專科醫(yī)生

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診（分工合作）

社區(qū)首診制全科醫(yī)生政府（成本與效益）居民（衛(wèi)生需要與需求）安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)第31頁/共49頁三、護(hù)理問題與措施★

1、疼痛：頭痛。與血壓升高有關(guān)。1）評估頭痛情況：程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴頭暈、耳鳴、惡心等；

2）減少引起或加重頭痛的因素：保持安靜，光線柔和，安靜休息，抬高床頭、避免勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、吸煙等；

3）指導(dǎo)病人放松：心理訓(xùn)練、音樂治療、緩慢呼吸等；

4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予降壓藥物處理，測量用藥后血壓，注意用藥的某些反應(yīng)如噻嗪類注意補(bǔ)充血鉀，ACEI可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等；第32頁/共49頁★

2、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識改變有關(guān)；

1）警惕低血壓反應(yīng)：服降壓藥物后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)立即平臥，頭低足高，避免體伴突然改變，服藥后不宜長期站立，避免用過熱的水洗澡或蒸汽浴；

2）避免受傷：病人有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時(shí)應(yīng)立即臥床休息；頭暈嚴(yán)重者協(xié)助在床上大小便；伴惡心、嘔吐者將痰盂放于病人伸手可得處，呼叫器放于手邊；

3）避免潛在的危險(xiǎn)因素：如劇烈運(yùn)動(dòng)、迅速改變體位、活動(dòng)場所光線暗、地面滑、廁所無扶手等；第33頁/共49頁★

3、潛在并發(fā)癥：高血壓危重癥。1）避免危險(xiǎn)因素：教育患者保持良好心態(tài)及遵醫(yī)囑服藥；

2）病情監(jiān)測：定期監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體活動(dòng)障礙等癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師；3）高血壓危重癥護(hù)理：絕對臥床，抬高床頭，避免不良刺激和不必要的活動(dòng)。保持呼吸道通暢，安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通道，盡快遵醫(yī)囑給藥。注意給藥特殊性：如硝普納靜滴過程避光，嚴(yán)密監(jiān)測血壓；脫水劑滴速宜快等。第34頁/共49頁四、高血壓健康教育

★

1、教會(huì)家屬和患者如何保管和正確使用血壓計(jì)；第35頁/共49頁2、教會(huì)患者及家屬正確地使用降壓藥，講明

有何副作用及其處理方法；β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑利尿劑血管緊張素II受體拮抗劑Ca2+離子拮抗劑第36頁/共49頁★

3、教會(huì)患者及家屬血壓升高時(shí)的處理方法，血壓持續(xù)升高時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；

★4、根據(jù)高血壓病分期和醫(yī)師一起商討如何調(diào)整患者出院后的工作；★5、囑患者要定期來醫(yī)院就診。第37頁/共49頁使病人和家屬了解血壓升高導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害的嚴(yán)重性，以引起病人足夠的重視。堅(jiān)持長期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，血壓控制在接近正常的水平，以減少對靶器官的進(jìn)一步損害。第38頁/共49頁教會(huì)病人及家屬正確測量血壓的方法及自我監(jiān)測病情，囑病人按醫(yī)囑服藥，如血壓控制不滿意或出現(xiàn)心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)隨時(shí)就診。限制鈉鹽攝入，每日應(yīng)低于6g保證充足的鉀、鈣攝入減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘戒煙限酒減輕體重，控制總