空腸喂養(yǎng)置管及維護(hù)

空腸喂養(yǎng)置管及維護(hù)第1頁(yè)/共35頁(yè)內(nèi)容B臨床護(hù)理實(shí)踐A管飼喂養(yǎng)選擇放置給予觀察第2頁(yè)/共35頁(yè)管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善。首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求，置管方式簡(jiǎn)單方便減少對(duì)患者的損害患者感覺(jué)舒適利于長(zhǎng)期帶管第3頁(yè)/共35頁(yè)選擇——途徑內(nèi)鏡外科手術(shù)

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持胃管十二指腸空腸管胃造口

十二指腸空腸空腸造口

長(zhǎng)期短期經(jīng)皮置管經(jīng)口、鼻第4頁(yè)/共35頁(yè)鼻胃腸管高度肺吸入性風(fēng)險(xiǎn)

是否鼻腸管鼻胃管胃腸造口術(shù)高度肺吸入性風(fēng)險(xiǎn)是

否空腸造口胃造口

是管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>6周否選擇——途徑第5頁(yè)/共35頁(yè)選擇——途徑第6頁(yè)/共35頁(yè)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管（≤6周）無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤6周）潰瘍、減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動(dòng)力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時(shí)間長(zhǎng)選擇——途徑管道適應(yīng)證禁忌證鼻胃管（≤6周）短期昏迷胃腸道功能基本正常頻繁嘔吐胃反流鼻腸管(≤6周)短期昏迷鼻胃管喂養(yǎng)有吸入危險(xiǎn)胃功能異常而腸功能基本正常小腸運(yùn)動(dòng)障礙小腸吸收不良第7頁(yè)/共35頁(yè)研究表明美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)指南推薦當(dāng)患者不耐受鼻胃管營(yíng)養(yǎng)但方便植入鼻腸管時(shí)．采用鼻腸管喂養(yǎng)。我國(guó)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南也推薦鼻腸管運(yùn)用于鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、相關(guān)性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)及近端胃腸道吻合術(shù)的患者。國(guó)內(nèi)神經(jīng)重癥患者中使用鼻腸管的患者在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白)上要優(yōu)于鼻胃管組；在相關(guān)并發(fā)癥中鼻腸管組并發(fā)癥降低，其中反流減少尤為顯著，且能有效縮短ICU入住日。第8頁(yè)/共35頁(yè)胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級(jí)推薦）糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級(jí)推薦)低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級(jí)推薦）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級(jí)推薦）選擇——營(yíng)養(yǎng)液根據(jù)需求選擇營(yíng)養(yǎng)液，可較好的達(dá)到預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型第9頁(yè)/共35頁(yè)放置——鼻胃管胃管的深度：從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x多插入5～7cm（全長(zhǎng)為50～60cm）則比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音?！蹲o(hù)理技術(shù)讀本》胃管固定的位置：?jiǎn)为?dú)使用聽(tīng)診法準(zhǔn)確率為84%回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%測(cè)PH值準(zhǔn)確率為56%最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認(rèn)。第10頁(yè)/共35頁(yè)放置——鼻空腸管鼻空腸管放置方法：按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過(guò)幽門的操作方法：利用管端螺旋頭，借助胃腸蠕動(dòng)自行下降至十二指腸胃內(nèi)少量注入溫水，以增加胃腸蠕動(dòng)置管前予肌注甲氧氯普安或靜滴紅霉素以加速胃排空，利于導(dǎo)管通過(guò)幽門。第11頁(yè)/共35頁(yè)放置——鼻空腸管胃內(nèi)注氣法少量胃內(nèi)注水法第12頁(yè)/共35頁(yè)放置——鼻空腸管經(jīng)鼻腸管快速注入20ml空氣左上腹聞及氣過(guò)水聲提示管端位于胃內(nèi)右上腹聞及氣過(guò)水聲提示管端已進(jìn)入十二指腸的降段左肋腹聞及氣過(guò)水聲提示管端位于十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段回抽液驗(yàn)證方法聽(tīng)診拍片回抽液，pH＞7提示為腸液，pH＜5為胃液金標(biāo)準(zhǔn)：胸腹平片驗(yàn)證管路位置第13頁(yè)/共35頁(yè)放置——鼻空腸管回抽液PH值驗(yàn)證回抽液PH值驗(yàn)證第14頁(yè)/共35頁(yè)放置——鼻空腸管X線X線第15頁(yè)/共35頁(yè)放置——鼻空腸管置管潛在技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)置管不成功消化道穿孔腹脹、消化道蠕動(dòng)加快其他病情變化第16頁(yè)/共35頁(yè)放置——鼻空腸管A完全型胃癱B氣管切開(kāi)當(dāng)日C拔出口咽通氣管當(dāng)日D病情危重者E腹脹明顯，疑似腸梗阻、急腹癥者F消化道靜脈曲張、活動(dòng)性出血者置管慎重選擇患者第17頁(yè)/共35頁(yè)放置——鼻空腸管置管者需要注意的幾點(diǎn)首先要有明確的告知要準(zhǔn)確判斷管路在胃內(nèi)，而不是在氣管內(nèi)后，給

予適量溫水，再繼續(xù)置管至空腸內(nèi)。插管速度不宜過(guò)快，避免在胃內(nèi)大量盤曲或造成胃腸道損傷。解釋、溝通第18頁(yè)/共35頁(yè)給予——鼻空腸管21入室前的評(píng)估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃腸道疾病、體重吞咽功能障礙評(píng)估：洼田氏飲水試驗(yàn)吞糊實(shí)驗(yàn)?第19頁(yè)/共35頁(yè)卒中患者吞咽功能障礙評(píng)定姓名：性別：年齡：床號(hào)：ID號(hào)：病案號(hào)：1意識(shí)水平：清醒=1，嗜睡但能喚醒=2，有反應(yīng)但無(wú)睜眼和言語(yǔ)=3，對(duì)疼痛有反應(yīng)=42頭與軀干的控制：正常坐穩(wěn)=1，不能坐穩(wěn)=2，只能控制頭部=3，頭部也不能控制=43呼吸模式：正常=1，異常=24唇的閉合：正常=1，異常=25軟腭運(yùn)動(dòng)：對(duì)稱=1，不對(duì)稱=2，減弱或缺乏=36喉功能[aah/ee]：正常=1，減弱=2，缺乏=37咽反射：存在=1，缺乏=28自主咳嗽：正常=1，減弱=2，缺乏=3

如以上有一項(xiàng)異常，終止評(píng)估，如均正常進(jìn)行→第1階段：給予1湯匙水（5ml)3次第20頁(yè)/共35頁(yè)卒中患者吞咽功能障礙評(píng)定9水流出無(wú)或一次=1，一次以上=210有無(wú)效喉運(yùn)動(dòng)有=1，無(wú)=211重復(fù)吞咽無(wú)或一次=1，一次以上=212吞咽時(shí)咳嗽無(wú)或一次=1，一次以上=213吞咽時(shí)喘鳴無(wú)=1，有=214吞咽后喉的功能正常=1，減弱或聲音嘶啞=2，發(fā)音不能=3第2階段：如果第1階段正常（重復(fù)3次，2次以上正常），那么給予60ML燒杯中的水第21頁(yè)/共35頁(yè)卒中患者吞咽功能障礙評(píng)定15能否完成？能=1，不能=216飲完需要的時(shí)間s超過(guò)10s為異常17吞咽中或完畢后咳嗽無(wú)=1，有=218吞咽時(shí)或完畢后喘鳴無(wú)=1，有=219吞咽后喉的功能正常=1，減弱或聲音嘶啞=2，發(fā)音不能=320誤吸是否存在無(wú)=1，可能=2，有=3結(jié)論：正常異常如患者在上述檢查過(guò)程中出現(xiàn)任意一項(xiàng)異常,即終止檢查,認(rèn)為患者吞咽功能障礙評(píng)定篩查為陽(yáng)性,提示可能存在誤吸，需鼻飼。在異常項(xiàng)目打勾。評(píng)估人簽字：評(píng)估時(shí)間（到分鐘）：第22頁(yè)/共35頁(yè)給予——鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)液輸注原則濃度低高速度慢快容量少多123胃腸道有適應(yīng)與耐受的過(guò)程第23頁(yè)/共35頁(yè)給予——鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)液輸注原則用鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，最好采用滴注輸液的方式，可以用腸內(nèi)輸液泵控制滴注速率。營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注優(yōu)點(diǎn)：可以精確控制輸注速度和輸注量較低的胃潴留和肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥更容易提供大量營(yíng)養(yǎng)液減少護(hù)理工作量更為安全和容易耐受第24頁(yè)/共35頁(yè)觀察腹瀉預(yù)防確認(rèn)導(dǎo)管長(zhǎng)度與位置返流更換膠布?jí)函徏訌?qiáng)口腔護(hù)理口腔潰瘍降低藥效藥液與營(yíng)養(yǎng)液禁止相混拔管患者煩躁、精神癥狀給藥時(shí)注意充分研碎藥物堵管翻身吸痰時(shí)需停止喂養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí)頭部抬高>30度胃內(nèi)殘留<100ml返流誤吸第25頁(yè)/共35頁(yè)營(yíng)養(yǎng)液種類、輸注總量、輸注方法、輸注速度及置管深度每日的出入量、熱量胃內(nèi)殘留量嘔吐物性狀、色、量腹瀉排泄物性狀、色、量監(jiān)測(cè)護(hù)理記錄臨床護(hù)理實(shí)踐第26頁(yè)/共35頁(yè)并發(fā)癥護(hù)理臨床護(hù)理實(shí)踐誤吸腹脹腹瀉便秘堵管第27頁(yè)/共35頁(yè)體位提高護(hù)士和患者對(duì)床頭抬高的依從性＞30°胃殘余測(cè)定<100ml速度增加20ml/h<200ml等量替換，維持原速>200ml停止輸注/降低速度胃動(dòng)力胃動(dòng)力藥物應(yīng)用甲氧氯普安、紅霉素等幽門后喂養(yǎng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度、濃度、量逐步增加觀察吸痰時(shí)觀察有無(wú)流食或泡沫樣痰，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、吸痰、特殊處置臨床護(hù)理實(shí)踐——并發(fā)癥護(hù)理

誤吸基本原因：胃動(dòng)力不足；賁門括約肌功能減弱；吸痰時(shí)腹壓增加；床頭抬高不夠；高?；颊叩?8頁(yè)/共35頁(yè)操作藥物喂養(yǎng)護(hù)理1治療全過(guò)程無(wú)菌操作、營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配3適當(dāng)調(diào)整流食種類、降低濃度、減慢速度、恒溫輸注監(jiān)測(cè)便常規(guī)+球桿比止泄藥物應(yīng)用2局部皮膚的保護(hù)使用各種敷料（尿管、造瘺袋等）4腹脹、腹瀉基本原因：胃排空障礙為主的胃動(dòng)力紊亂綜合征；長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)脂肪吸收不良、長(zhǎng)期禁食等臨床護(hù)理實(shí)踐——并發(fā)癥護(hù)理第29頁(yè)/共35頁(yè)010203遵醫(yī)囑給予充足的水分，適量水果汁，增加膳食纖維，尤其是可溶性纖維素藥物應(yīng)用如福松、雙歧桿菌等增加被動(dòng)活動(dòng)、腹部按摩三日未便應(yīng)用開(kāi)塞露灌腸

便秘基本原因：

流食少渣、少纖維；水分不夠；腸蠕動(dòng)減慢；床上排便不習(xí)慣臨床護(hù)理實(shí)踐——并發(fā)癥護(hù)理第30頁(yè)/共35頁(yè)用溫開(kāi)水或可樂(lè)沖洗管路

禁止將導(dǎo)絲重新插回胃管內(nèi)進(jìn)行疏通

留置1-2天，有再通可能01030204

鼻空腸管避免反復(fù)使用，降低成功率

堵管基本原因：

營(yíng)養(yǎng)液過(guò)粘稠；未及時(shí)給予沖洗管路；口服藥有未完全溶解等臨床護(hù)理實(shí)踐——并發(fā)癥