影響藥物效應(yīng)的因素及合理用藥原則

影響藥物效應(yīng)的因素及合理用藥原則第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第四章

影響藥物效應(yīng)的因素及合理用藥原則

Chapter4Influencefactorsofdrugeffectandprincipleforreasonablemedication藥物與機(jī)體之間相互作用及其引起的任何變化都可以成為影響藥物效應(yīng)的因素。因而，掌握包括藥物劑型、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等眾多因素對(duì)理解藥物效應(yīng)的影響是非常重要的。從患者方面看,應(yīng)認(rèn)真考慮用藥個(gè)體化，進(jìn)行合理用藥使患者得到最佳療效和最少不良反應(yīng)。

Ingeneral,anunderstandingofthefactorsinfluencingdrugeffectsandrationalmedicationincludesthepharmacokineticandpharmacodynamicconsiderationsandtheindividualiza-tionofdrugtherapyforaparticularpatient.第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六影響藥物作用的因素影響藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的任何因素都可能影響藥物效應(yīng)符合藥物作用量效曲線的有效血藥濃度的維持使藥物作用于機(jī)體的靶點(diǎn)并通過(guò)藥理作用機(jī)制發(fā)揮期望的效應(yīng)。藥物效應(yīng)的個(gè)體差異使個(gè)體對(duì)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的差異而產(chǎn)生效應(yīng)的不同。藥物與機(jī)體之間相互作用及其引起的任何變化都可以影響藥物效應(yīng)。運(yùn)用藥理學(xué)知識(shí)，結(jié)合患者具體情況，認(rèn)真考慮用藥個(gè)體化，合理用藥使患者得到最佳療效和最少不良反應(yīng)。第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第一節(jié)藥物方面的因素藥物劑型

藥物可制成溶液劑、糖漿劑、片劑、膠囊、顆粒劑、注射液、氣霧劑、栓劑等各種不同給藥途徑的劑型。相同藥物劑型有多種藥物劑量規(guī)格，適用于不同治療目的。給藥途徑不同時(shí)劑量可相差很大。給藥途徑可影響藥物吸收、產(chǎn)生和維持效應(yīng)的速度和時(shí)間。產(chǎn)生效應(yīng)由快到慢通常是靜脈注射>吸人>肌內(nèi)注射>皮下注射>口服>直腸>貼皮。第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六常用的給藥途徑及其重要性常用的給藥途徑：門診口服；急救注射。藥物產(chǎn)生效應(yīng)的速度通常是:靜脈注射>吸入>肌內(nèi)注射>皮下注射>口服>直腸>貼皮。

Theroutesbywhichatherapeuticagentmaybegivenandknowledgeabouttheadvantagesanddisadvantagesofthesedifferentroutesareofprimaryimportance.Thegeneralroutesofdrugadministrationincludeintravenous,subcutaneous,andintramuscularinjectionorinfusion,andoralingestion.第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六藥典(pharmacopeia)與藥量處方用藥應(yīng)按照藥典規(guī)定的劑量使用藥物劑量與效應(yīng)有密切的關(guān)系（量效關(guān)系）。注意處方用藥不可超過(guò)每日或每單位時(shí)間最大用量(極量，maximumdose)。生物類藥劑所含的藥量常用生物活性IU為單位。此類藥物容易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。使用前需常規(guī)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。Theintensityofabiologicalresponseproducedbyadrugisrelatedtoconcentrationofthedrugatthesiteofaction,whichisdirectlyrelatedtoplasmadrugconcentration.第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床新的長(zhǎng)效劑型緩釋劑(slowreleaseformulation)延遲釋放劑(extendedreleaseformulation)持續(xù)釋放劑(sustainedreleaseformulation)控釋劑(controlledreleaseformulation)使用這些長(zhǎng)效劑型可方便患者和維持長(zhǎng)期療效。

Theformulations(pharmaceuticalpreparations)ofadrug,liketherouteofadministration,alsoinfluencespharmacokineticprocesses.Besidestheconventionaldosageforms(“immediate-release”dosageforms),newlydevelopedonesincludecontrolled-release,extended-release,sustained-releaseorprolonged-actionpreparations(formulations).第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六聯(lián)合用藥及藥物相互作用臨床常聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，可同時(shí)達(dá)到多種治療目的以及殺滅病原體、根治疾病。疾病或防止耐藥性產(chǎn)生；另外是有意識(shí)地利用藥物間的協(xié)同作用(synergism)以增加療效或利用拮抗作用（antagonism）以減少不良反應(yīng)。不合理的多藥聯(lián)用常導(dǎo)致藥物間不良的相互作用(interaction)而降低療效、加重不良反應(yīng)甚至產(chǎn)生藥源性疾病。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床合并用藥和藥物相互作用

Inclinicalpractice,theuseofseveraldrugsoftenisessentialtoobtainadesiredtherapeuticobjective,totreatcoexistingdiseases,ortoovercomesomesideeffectsofasingledrug.Inthesecases,drug-druginteractionsmayoccurandaffecttheeffectivenessofpharmacotherapy.第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意可能發(fā)生的

藥物相互作用

1.配伍禁忌(incompatibility)

藥物在體外配伍時(shí)直接發(fā)生物理、化學(xué)性的相互作用而產(chǎn)生毒性、降低藥效甚至影響藥物的使用稱為配伍禁忌。在靜脈滴注時(shí)尤應(yīng)注意配伍禁忌。

2.影響藥效學(xué)的相互作用當(dāng)合并用藥時(shí)，藥物在不同的藥效學(xué)作用機(jī)制層面上產(chǎn)生相反或相同的生理功能調(diào)節(jié)作用，綜合表現(xiàn)為藥物效應(yīng)的減弱(拮抗作用)或藥物效應(yīng)的增強(qiáng)(協(xié)同作用)。第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(二)影響藥效學(xué)的相互作用影響藥效學(xué)的相互作用為合并用藥時(shí)，藥物在不同的藥效學(xué)作用機(jī)制層面上產(chǎn)生相反或相同的生理功能調(diào)節(jié)作用，綜合表現(xiàn)為藥物效應(yīng)的減弱(拮抗作用)或藥物效應(yīng)的增強(qiáng)(協(xié)同作用)。Anyinteractionofadrugwiththebodyor/andadrugwithanotherdrugmayinfluencesdrugeffect.Theexcitingorinhibitingeffectproducedbyadrugisrelatedtoitsmechanismofaction.第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六影響藥效學(xué)的相互作用

主要表現(xiàn)有在生理水平的作用。在受體水平的作用。在神經(jīng)遞質(zhì)代謝環(huán)節(jié)上的作用。各章之中的例子很多！在后續(xù)的學(xué)習(xí)中注意概括和舉一反三。第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(三)影響藥動(dòng)學(xué)的相互作用吸收。血漿蛋白結(jié)合。肝臟生物轉(zhuǎn)化。腎排泄。體液和排泄液的pH的改變可使藥物的脂溶性和離子化成分改變而影響藥物的被動(dòng)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。藥動(dòng)學(xué)：主要通過(guò)影響血藥濃度效應(yīng)！第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第二節(jié)患者方面的因素一、年齡

1.兒童。

2.老年人。二、性別三、遺傳異常

四、病理情況五、心理因素和安慰劑六、機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)的變化

自學(xué)！要求：掌握要點(diǎn)和學(xué)會(huì)舉例。第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六六、機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)的變化在連續(xù)用藥一段時(shí)間后機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)可能發(fā)生的改變有：

1.致敏反應(yīng)(sensitization)藥物可誘發(fā)任何類型的變態(tài)反應(yīng)。

2.耐受性(tolerance)是指連續(xù)用藥后機(jī)體對(duì)藥物的效應(yīng)逐漸減弱或無(wú)效。如藥物在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)應(yīng)用數(shù)次后藥效可遞減直至無(wú)效稱為快速耐受性(tachyphylaxis)，如對(duì)麻黃堿。如耐受性發(fā)生比較緩慢，在長(zhǎng)期連續(xù)用藥后機(jī)體對(duì)藥物的效應(yīng)逐漸減弱，但增加藥物劑量還可能維持一定的藥效稱為慢速或慢性耐受性(brady-phylaxis)，如對(duì)胰島素。

3.藥物依賴性和藥物濫用。

4.受體數(shù)量或敏感性的變化。

第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六耐藥性(drugresistance)病原體包括病原微生物和腫瘤細(xì)胞在長(zhǎng)期用藥后產(chǎn)生的耐受性稱為耐藥性(drugresistance)。防止耐藥性的產(chǎn)生和傳播是臨床治療面臨的重要而又棘手的問(wèn)題（詳見(jiàn)化學(xué)治療各章）。第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(三)藥物依賴性和藥物濫用

藥物濫用(drugabuse)是指無(wú)病情根據(jù)的大量長(zhǎng)期的應(yīng)用藥物,尤其是自我應(yīng)用麻醉藥品，這是造成藥物依賴性的主要原因。具有成癮性的藥物稱為麻醉藥品(narcotics)如阿片類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和毒品海洛因等。麻醉藥品的濫用對(duì)用藥者和社會(huì)具有極大的危害性。屬于麻醉藥品的生產(chǎn)、使用都受到國(guó)家藥品法規(guī)的嚴(yán)格控制。成癮性精神藥物如亦被列為國(guó)際管制藥物。習(xí)慣性(habituation)藥物依賴性(drugdependence)成癮性(addiction)欣快感(euphoria)第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(四)受體數(shù)量或敏感性的變化機(jī)體在用藥后受體的數(shù)量或敏感性可發(fā)生變化。如受體上調(diào)(up-regulation)；受體下調(diào)(down-regulation)。長(zhǎng)期用藥之后應(yīng)采用逐漸減量停藥的方法避免停藥反應(yīng)的發(fā)生。第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第三節(jié)合理用藥原則臨床用藥應(yīng)注重近期療效和遠(yuǎn)期療效，即用藥控制癥狀，促進(jìn)康復(fù)的同時(shí)，必須對(duì)患者的生存質(zhì)量和（或）延長(zhǎng)壽命有益?？傊?，合理用藥是要求充分發(fā)揮藥物的療效而避免或減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)。第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六藥物治療的基本原則

basicprincipleofdrugtherapy

Thebasicprincipleofdrugtherapyisindividualization.Physicianshavelongrecognizedandacknowledgedthatindividualpatientsmayshowwidevariabilityinresponsetothesameagentortherapeuticmethod,becauseofdifferencesintheirages(e.g.,elderlypatientsversuschildren),sex,geneticpolymorphism,diseaseconditions,anddifferentialsensitivityortolerancetodrugs.Anyorallofthesefactorsmayaffectpharmacodynamicandpharmacokineticprocessesbymechanismsdiscussedinchapter2andchapter3.第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六合理用藥的一般原則

1.明確診斷，選藥時(shí)需要權(quán)衡療效與不良反應(yīng)的利弊、從用藥指征和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等角度綜合考慮患者用藥的適應(yīng)證、禁忌證和經(jīng)濟(jì)承受能力。

2.根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)選藥，盡量使用“高效、低毒、價(jià)廉和易用”的藥物。在需要合并用藥時(shí)，應(yīng)發(fā)揮有益的藥物協(xié)同作用，避免采用多種藥物進(jìn)行不合理預(yù)防給藥的療法，防止誘發(fā)耐藥性、引起有害的藥物相互作用和浪費(fèi)藥物。

3.了解并掌握各種影響藥效的因素，用藥應(yīng)該因人、因地、因時(shí)和病情而定。尤其要注意個(gè)體的差異性，做到用藥個(gè)體化。第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六4.對(duì)因?qū)ΠY治療并重,在采用對(duì)因治療、對(duì)癥治療的同時(shí)還要注重支持療法。如在嚴(yán)重的細(xì)菌感染性休克的治療時(shí)，要綜合使用抗菌、抗休克和維持營(yíng)養(yǎng)、呼吸、循環(huán)等重要生命指征的支持療法。5.始終對(duì)患者負(fù)責(zé)，確定診斷和開(kāi)出處方僅是治療的開(kāi)始，在治療過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察藥物的療效和患者的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整劑量或藥物治療方案。Principleforreasonablemedicationistoreachagoalthatistousedrugsafetyandobtainexcellenteffectineverypatient.合理用藥的一般原則第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六本章參考及推薦閱讀文獻(xiàn)：1.SmithDGG,AronsonJK.Clinicalpharmacologyanddrugtherapy.3rded.Oxford:Oxforduniversitypress.,2002.1~170第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六復(fù)習(xí)思考題：1．從pharmacokinetics的角度論述藥物的相互作用。2．機(jī)體對(duì)drug的主要反應(yīng)與principlesformedication的內(nèi)在聯(lián)系是什么？第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第4章學(xué)習(xí)結(jié)束END！下一章主菜單前一章第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六兒童兒童特別是早產(chǎn)兒與新生兒機(jī)體的各系統(tǒng)的生理功能的發(fā)育尚未完全，個(gè)體差異較大，對(duì)藥物的反應(yīng)常比較敏感，有時(shí)與成年人有巨大差別。用藥量由成年人的劑量估算，應(yīng)該謹(jǐn)慎遵從兒科用藥原則和強(qiáng)化用藥后的療效觀察。處于身心發(fā)育階段，應(yīng)慎重使用對(duì)影響身體和大腦發(fā)育的藥物如糖皮質(zhì)激素和對(duì)甲狀腺功能影響的藥物。

注意兒科用藥的特點(diǎn)和嚴(yán)格遵守禁忌癥規(guī)定！第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六例如：常見(jiàn)影響以及禁忌使用的藥物新生兒應(yīng)用氯霉素將導(dǎo)致灰嬰綜合征或嗎啡將引起呼吸抑制等等，應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)定。許多藥物對(duì)兒童有不良影響，對(duì)大劑量氨基苷類抗生素引起耳聽(tīng)力損害用四環(huán)素引起牙齒嚴(yán)重畸型和變色服用喹諾酮類抗生素可影響軟骨發(fā)育。第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六老人

老人存在生理功能衰退的自然進(jìn)程，肝腎功能常減退，引起藥動(dòng)學(xué)方面的改變。血漿蛋白量較低，故藥物血漿蛋白結(jié)合率偏低，藥物的表觀分布容積和游離藥物數(shù)量改變藥物清除率下降，各種藥物血漿半衰期會(huì)有程度不同的延長(zhǎng)。在藥效學(xué)方面，老人對(duì)對(duì)應(yīng)用的許多藥物敏感性增加甚至出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)。對(duì)老人用藥應(yīng)慎重，用藥劑量應(yīng)適當(dāng)減少和注意不良反應(yīng)的發(fā)生。第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二、性別性別差異可導(dǎo)致某些藥物代謝差異和婦產(chǎn)科方面的問(wèn)題。婦女月經(jīng)期不宜服用抗凝血藥以免月經(jīng)出血過(guò)多。對(duì)孕婦用藥應(yīng)警惕有致畸的可能。在妊娠晚期及授乳期間還應(yīng)考慮藥物通過(guò)胎盤及乳汁對(duì)胎兒及嬰兒發(fā)育的影響。產(chǎn)前應(yīng)禁用抗凝血藥物如阿司匹林、抑制新生兒呼吸的鎮(zhèn)痛藥嗎啡及影響子宮收縮的藥物。第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三、遺傳異常遺傳異?；蚺c某些藥物效應(yīng)差異有關(guān)。如導(dǎo)致特異體質(zhì)(idiosyncrasy)藥物反應(yīng)。遺傳藥理學(xué)(geneticpharmacology)作為研究機(jī)體遺傳因素對(duì)藥物反應(yīng)的影響的藥理學(xué)分支學(xué)科已形成。遺傳因素對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響使藥物快速滅活的強(qiáng)代謝型(extensivemetabolizer)及使藥物慢速滅活的弱代謝型(poormetabolizer)；因代謝快慢影響藥物血漿濃度的高低及效應(yīng)強(qiáng)弱久暫。遺傳因素對(duì)藥效學(xué)的影響是機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)異常，G6PD)缺乏者服用磺胺藥等藥物后易發(fā)生溶血反應(yīng)。第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期六四、病理情況疾病的嚴(yán)重程度或同時(shí)合并存在的其他疾病都會(huì)通過(guò)藥