無創(chuàng)通氣操作中常見問題及處理

無創(chuàng)通氣操作中常見問題及處理第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六

無創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation,NIV）指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行的輔助機(jī)械通氣。方式：體外負(fù)壓通氣高頻胸壁振蕩通氣膈肌起搏經(jīng)口鼻面罩機(jī)械通氣（NIPPV）等。無創(chuàng)通氣定義第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六短期目標(biāo)：緩解呼吸困難改善患者舒適度降低呼吸功改善或維持氣體交換降低并發(fā)癥防止氣管插管或延緩氣管插管無創(chuàng)通氣目標(biāo)第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六長期目標(biāo)：改善癥狀改善或維持氣體交換增加睡眠的時間和質(zhì)量改善生活質(zhì)量改善呼吸功能延長生命無創(chuàng)通氣目標(biāo)第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六面罩的幾種類型第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六面罩的幾種類型第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六面罩的幾種類型第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)：

避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥不易密閉，漏氣避免口鼻粘膜，聲帶的損傷死腔增大避免或減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用面部損傷減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生腹脹痛苦小，易接受不利于氣道分泌物引流保留正常的生理功能加溫加濕氧濃度調(diào)節(jié)不充分第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭中的地位中華結(jié)核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六目前面臨的問題盡管NIPPV已經(jīng)比較普遍在臨床應(yīng)用，但實(shí)際應(yīng)用中仍存在比較多的問題。1.應(yīng)用指征2.操作程序3.如何提高療效4.依從性5.其他第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)正壓通氣實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)1.患者清醒能夠合作2.血液動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定3.不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)通氣（如昏迷，吞咽困難，消化道出血等）4.無面部創(chuàng)傷5.能夠耐受鼻面罩通氣第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六1.COPD急性加重普通氧療和藥物治療無效患者（PH<7.35,PHCO2>45mmHg）2.心源性肺水腫合并低氧血癥常規(guī)藥物治療效果不佳患者3.神經(jīng)肌肉源性疾病或胸廓畸形導(dǎo)致急慢性呼吸衰竭合并高碳酸血癥患者4.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征失代償患者5.胸部外傷合并低氧血癥常規(guī)氧療無效患者Thorox2002,57:192-211無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六6.急性肺炎合并低氧血癥常規(guī)氧療無效，可嘗試在ICU應(yīng)用NIV治療。7.急性間質(zhì)性肺疾病合并低氧血癥，可嘗試在ICU應(yīng)用NIV治療。8.支氣管擴(kuò)張急性加重合并呼吸性酸中毒可選擇NIV治療，分泌物多不建議應(yīng)用NIV治療。9.應(yīng)用于ARDS，外科術(shù)后，臟器移植術(shù)后有利于降低插管率和死亡率，但如果治療失敗應(yīng)考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。10.有創(chuàng)通氣進(jìn)行序貫治療和常規(guī)脫機(jī)失敗患者。無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥Thorox2002,57:192-211第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）嚴(yán)重的氧血癥（PaO2<45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形近期上腹部手術(shù)后胸腹部手術(shù)后或創(chuàng)傷嚴(yán)重肥胖不合作上氣道阻塞第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六臨床應(yīng)用工作程序NIPPV的操作程序?qū)Σ∪说氖孢m性和耐受性有顯著的影響，最終會影響療效。因此，建立良好的工作程序十分重要。

第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六對病人及家屬的交代工作

需要解釋的內(nèi)容：1)用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行NPPV治療的目的:2)解釋BiPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)，尤其是漏氣接口的作用:3)解釋BiPAP呼吸機(jī)有自動漏氣補(bǔ)償功能，因此漏氣時會出現(xiàn)流速增大的現(xiàn)象，可能造成不適，糾正漏氣后就會好轉(zhuǎn):4)連接呼吸機(jī)后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機(jī)送氣:第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六對病人及家屬的交代工作

5)連接呼吸機(jī)后盡量做到經(jīng)鼻呼吸，盡量保持口腔關(guān)閉，否則氣體會進(jìn)入消化道，引起胃脹氣，影響治療效果:6)保持咳痰意識，定時咳痰，有痰一定要咳出:7)必要時（如進(jìn)食、說話、下床活動等）可摘下鼻/面罩，其他時間按照醫(yī)囑連續(xù)使用:8)保持一定的飲水量（每天500ml以上），以便保持氣道濕潤，痰不干結(jié)。第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六NIPPV連接方式

1.連接的舒適性，緊密性和穩(wěn)定性對療效和患者的接受性影響很大。2.鼻面罩的固定與面部接觸松緊度的調(diào)節(jié)。固定帶的選擇與鼻面罩的類型有關(guān)，常用的方法有“四點(diǎn)固定”和“三點(diǎn)固定”兩種。

第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六3.改變病人體位，保證在不同體位下均無明顯漏氣。4.如病人不能立即適應(yīng)鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機(jī)，連接低流量氧氣適應(yīng)約5-10分鐘后，再連接呼吸機(jī)NIPPV連接方式

第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六呼吸機(jī)的相關(guān)問題1.鼻面罩的選擇選擇適合病人臉形和大小的鼻面罩對于減少漏氣、增加患者的舒適度和提高依從性具有十分重要的意義。但如果病人配合不好，或牙齒脫落、兩腮深陷，或病人張口呼吸應(yīng)選用面罩。有條件時可以根據(jù)每一個病人的臉形定制面模。第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六大小：用鼻/面罩包裝袋上的量鼻器測量，選擇合適的最小的鼻/面罩鼻罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、下唇下方，嘴輕微張開鼻面罩的選擇類型：神志清楚、能密切配合的病人首選鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易張口呼吸的病人首選面罩或鼻罩+下頜帶

第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六鼻面罩的選擇材料：如果鼻/面罩對皮膚有刺激，可先用熱的肥皂水洗滌鼻/面罩，將可能引起刺激的增塑劑洗去。如還存在刺激，則選擇其他材料的鼻/面罩（硅膠，聚氨基甲酸乙酯）第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六鼻罩﹑面罩和全面罩管在NIPPV中的比較鼻罩面罩全面罩通氣效果++++++耐受性+++++++漏氣+++++死腔++++++第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六ProfileTMLite

特點(diǎn)：雙層硅凝膠鼻墊，內(nèi)層為塑形層內(nèi)置瓣膜置于鼻周，加強(qiáng)固定使用：塑形方法：在80℃熱水中浸泡4分鐘在冷水中浸泡10秒鐘連接病人5分鐘后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準(zhǔn)第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六特點(diǎn)：雙層兩點(diǎn)可脫卸硅膠額墊，分散額部壓力多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點(diǎn)雙層可脫卸硅膠鼻墊，外層較薄，增加舒適性；內(nèi)層較厚，增加穩(wěn)固性可脫卸快速搭扣使用：鼻罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方只需較小的壓力就可做到較好的鼻罩密閉頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準(zhǔn)ComfortSelectTM第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六Image3TM特點(diǎn)三角式可脫卸硅膠鼻墊，增加密閉性和穩(wěn)固性快速搭扣三角式六點(diǎn)頭帶，增加穩(wěn)固性可選配胃管密閉墊使用面罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在下唇的下方，嘴輕微張開頭帶不應(yīng)過緊

第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六其他種類面罩BestFit瑞思邁夢幻面罩原則：舒適度漏氣程度第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六鼻面罩上開孔的問題鼻面罩兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力，其他兩個孔一般不打開。有時為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開放其中的1－2個孔，但漏氣量的增加會在一定程度上降低人－機(jī)的同步性。第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六面罩漏氣的影響面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六2.閥門的選擇呼吸氣孔漏氣接頭平臺閥等呼吸機(jī)的相關(guān)問題第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六1)使用單向閥時，潮氣量及分鐘通氣量明顯低，漏氣明顯高于其他呼氣閥。避免使用。2)平臺閥能更為有效的減少面罩內(nèi)CO2的分壓，避免CO2的重復(fù)呼吸。3)平臺閥能提高吸氣氣量，減少呼吸機(jī)漏氣補(bǔ)償量，二氧化碳排除效果和人－機(jī)協(xié)調(diào)性較好。4)注意問題：平臺閥使用時間過長后其呼氣瓣膜的彈性會下降，對壓力變化的反應(yīng)明顯降低，呼吸功耗增加，需及時更換。5)方向問題。中華結(jié)核和呼吸雜志2005:28(12)876-877呼吸機(jī)的相關(guān)問題第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六3.空氣過濾裝置1)位置：呼吸機(jī)的后部，使空氣過濾后再進(jìn)入呼吸機(jī)，也可在呼吸機(jī)氣源出口的位置再安裝一個空氣過濾裝置。2)空氣過濾裝置需定期更換和清冼，否則其過濾效能將會明顯下降。如果位于呼吸機(jī)的出口，還可能增加病人的吸氣功耗，使呼吸機(jī)的輸出壓力明顯低于設(shè)置的壓力水平而影響通氣效果。呼吸機(jī)的相關(guān)問題第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六呼吸機(jī)的相關(guān)問題4.加溫加濕問題：1)保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于NIPPV時通氣量大，流速快，氣體比較干燥，要注意氣道的溫化和濕化。2)采用鼻罩鼻咽部吸入空氣濕化目標(biāo)為溫度28℃，相對濕度100%。采用面罩口咽部吸入空氣濕化目標(biāo)為溫度29℃－32℃，相對濕度100%。3)在病人通氣量較大，尤其是在漏氣量較大時，仍然難以保證滿意的溫化濕化，此時應(yīng)注意口咽部的局部濕化和水的充分?jǐn)z入。第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六呼吸機(jī)的相關(guān)問題5.胃管的問題胃腸脹氣后給予胃腸減壓。有的鼻面罩專門設(shè)計有一開孔用于放置胃管，若胃管過細(xì)，會增加從此孔的漏氣，若胃管過粗又可能在摘鼻面罩時將胃管帶出。第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六常用通氣參數(shù)設(shè)置中華結(jié)核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六模式：S/TIPAP：初始設(shè)置為6cmH2O，每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，直到潮氣量足夠，病人覺氣流過大，再回調(diào)1-2cmH2O。EPAP：初始設(shè)置為4cmH2O，每隔5-10分鐘上調(diào)1cmH2O，直到病人覺呼氣有些困難，再回調(diào)1-2cmH2O，但必須保證SpO2在90-95%以上。在調(diào)高EPAP的同時，同步調(diào)高IPAP，以保證足夠的通氣量。通氣參數(shù)設(shè)置中細(xì)節(jié)問題第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六FiO2：3L/min以上，保證SpO2在90-95%以上。BPM：8-12次/分，保證病人的最低通氣量。Ti：根據(jù)后備通氣頻率計算，保證I:E在1:1.5RiseTime：根據(jù)病人呼吸頻率和舒適度反應(yīng)調(diào)節(jié)到最合適通氣參數(shù)設(shè)置中細(xì)節(jié)問題第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六呼吸機(jī)報警的原因及處理

各種呼吸機(jī)的報警限制不同，報警顯示亦不相同。以BIPAPVision為例，介紹常見的呼吸機(jī)報警信息。第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六檢查故障的一般規(guī)律1)按照報警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查2)檢查氣源（氧氣）注意管道連接是否緊密，有無漏氣。3)查看各連接部分是否緊密，尤其是管道各部分的連接處，濕化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六VentilatorinoperativeAlarm可能原因：斷電（備用電無電）或系統(tǒng)錯誤。處理：斷開連接，檢查電源，聯(lián)系維修人員。第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六CheckVentilatorAlarm原因：系統(tǒng)錯誤處理：顯示報錯代碼，檢查代碼所代表的信息，聯(lián)系維修人員。第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六Apnea可能原因處理患者無呼吸或不能觸發(fā)呼吸機(jī)檢查病人呼吸回路未連接。檢查呼吸回路不適當(dāng)?shù)膱缶拗普{(diào)整報警限制第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六Disconnect可能原因處理呼吸回路漏氣檢查呼吸回路，清除報警面罩漏氣重新調(diào)整面罩，清除報警第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六ExhPort

(ExhalationPortAlarm)可能原因處理呼氣端口阻塞檢查呼氣端口，確保端口打開第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六HiP

HighPressureAlarm可能原因處理報警設(shè)置不合理：報警限制低于吸氣壓力調(diào)高報警壓力在吸氣中患者出現(xiàn)咳嗽，分泌物增多，氣道痙攣，激動檢查患者第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六HiRate

HighRateAlarm可能原因處理病人呼吸頻率增加檢查病人報警設(shè)置不適當(dāng)調(diào)整報警設(shè)置第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六LoMinVent

LowMinuteVentilationAlarm可能原因處理患者未連接或較大的漏氣檢查呼吸回路患者呼吸頻率下降或潮氣量下降檢查病人報警設(shè)置不適當(dāng)檢查報警設(shè)置第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六LoP

LowPressureAlarm可能原因處理無連接或較多漏氣檢查呼吸回路患者呼吸需求超過了機(jī)器輸送檢查呼吸回路有無阻塞檢查過濾器低壓報警設(shè)置不正確檢查報警設(shè)置第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六LoRate

LowRateAlarm可能原因處理患者呼吸頻率降低檢查患者及報警設(shè)置患者不能觸發(fā)呼吸機(jī)檢查患者及報警設(shè)置設(shè)置不適當(dāng)檢查患者及報警設(shè)置第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六O2Flow

LowOxygenFlowAlarm可能原因處理供氧壓力不足檢查供氧系統(tǒng)供氧過濾口阻塞檢查氧電池，如需要可更換第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六PRegulation

LossofPressureRegulationAlarm可能原因處理漏氣量大檢查呼吸回路呼吸回路阻塞或測壓管阻塞檢查呼吸回路和測壓管系統(tǒng)錯誤聯(lián)系工程人員第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六ProxlineDisc

ProximalPressureLineDisconnectAlarm可能原因處理測壓管未連接或阻塞檢查測壓管第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六患者方面出現(xiàn)的常見問題1.PaCO2持續(xù)增高：2.PaO2持續(xù)不升：3.面罩漏氣：4.患者不耐受：5.鎮(zhèn)靜劑：6.排痰。第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六PaCO2持續(xù)增高的原因及處理可能原因處理吸氧濃度是否過高降低吸氧濃度嚴(yán)重面罩漏氣檢查面罩或換用管路連接，排氣通道是否暢通檢查是否存在重復(fù)呼吸檢查呼氣閥或增加EPAP水平第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六PaCO2持續(xù)增高的原因及處理可能原因處理人-機(jī)不協(xié)調(diào)觀察患者，調(diào)節(jié)設(shè)定的呼吸頻率，檢查吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置，適當(dāng)增加EPAP水平通氣不足觀察胸部膨起情況，增加吸氣壓力（IPAP）或容量，考慮延長吸氣時間或增加呼吸頻率，換用通氣模式或呼吸機(jī)PaCO2改善而PaO2仍低增加吸氧濃度或增大EPAP水平。過度肥胖者盡可能使患者保持半臥位或頭高臥位，減少腹腔臟器對膈肌的壓迫。第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六PaO2持續(xù)不升的原因及處理可能原因處理給氧方法不當(dāng)一般選擇在送氣管路開口處供氧分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強(qiáng)濕化保持氣道濕潤無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥選擇不當(dāng)及時更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣檢查、第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六面罩漏氣的處理1.是否有潮氣量的改變；2.重新調(diào)整面罩的位置并固定頭帶；3.用膠帶密封漏氣處。4.允許范圍內(nèi)盡可能降低CPAP和PSV水平；5.換用密封效果好的面罩。第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥面罩相關(guān)發(fā)生率（％）處理不適應(yīng)30-50檢查調(diào)整頭戴，面罩類型面部皮膚紅斑20-34間歇松開鼻面罩，輪換使用鼻罩或面罩，加用額墊和防壓帖膜鼻梁潰瘍5-10幽閉恐懼癥5-10較小的面罩，鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)教育痤瘡5-10局部激素或抗生素MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥壓力或流速相關(guān)發(fā)生率（％）處理鼻充血20-50局部激素，抗充血藥，抗組胺藥。耳朵疼痛10-30調(diào)整壓力鼻干，口干10-20調(diào)整濕化器，減少漏氣眼部刺激10-20檢查面罩，調(diào)整頭戴胃腸脹氣5-10胃腸減壓和加用胃動力藥，下頜帶使用。無法忍受，調(diào)整壓力，低于25cmH20MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第60頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥發(fā)生率（％）處理呼吸相關(guān)性肺炎<5仔細(xì)入選患者血壓下降<5降低吸氣壓力氣胸<5如果可能停止使用，或者降低氣道壓力MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第61頁，共67頁，2023年