高血壓腦血管病的治療

高血壓腦血管病治療首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)科魏崗之第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第1頁高血壓引發(fā)缺血性腦卒中危險性平均每年10,000人發(fā)病<140/90>160/95AmJMed1986,80(suppl2a)23-320102030405060男性女性正常血壓臨界血壓高血壓第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第2頁中國七城市腦血管病危險原因干預(yù)試驗SBP介于160~169mmHg中風(fēng)發(fā)病率是130~139mmHg13.4~17.7倍DBP介于95~99mmHg中風(fēng)發(fā)病率是75~79mmHg6~6.9倍姜國鑫中國慢性病預(yù)防與控制19931：35-38第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第3頁卒中與舒張壓平均舒張壓(mmHg)平均舒張壓(mmHg)7westerncohorts18easterncohorts相對危險性7080901000.250.502.004.001.00708090100第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第4頁中國人群腦卒中和冠心病死亡在總

心血管病死亡中所占百分比第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第5頁高血壓腦血管病病理生理腦小動脈硬化高血壓促進(jìn)腦動脈粥樣硬化腦小動脈痙攣第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第6頁腦血管疾病分類按神經(jīng)功效缺失癥壯及連續(xù)時間<24小時TIA>24小時腦梗死按病情嚴(yán)重程度分：小卒中、大卒中和靜息性卒中按病理性質(zhì)分：缺血性卒中（腦栓塞、血拴形成）出血性卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第7頁缺血性中風(fēng)治療第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第8頁病理生理及治療靶位分子水平上缺血卒中后病理生理改變?yōu)橐粫r間依賴級聯(lián)反應(yīng)缺血后能量生成降低神經(jīng)元谷氨酸受體過分興奮（興奮性毒性）神經(jīng)元內(nèi)鈉、氯、鈣離子過量聚集第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第9頁病理生理及治療靶位線粒體損傷自由基生成白細(xì)胞炎性反應(yīng)MRI及PET證實梗死灶周圍存在一缺氧可逆半暗區(qū)治療關(guān)鍵：快速恢復(fù)供血，阻斷級聯(lián)反應(yīng)，搶救半暗區(qū)。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第10頁缺血卒中應(yīng)視為急診處理近年伴隨診療治療進(jìn)步，依據(jù)其本質(zhì)應(yīng)按危及生命急診處理。1993年美國心臟病學(xué)會(AHA)在其心肺復(fù)蘇處理準(zhǔn)則中，將急性腦卒中列為特殊復(fù)蘇情況。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第11頁卒中早期評定初步評定應(yīng)檢驗病人氣道、通氣及循環(huán)。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗無需十分詳盡，應(yīng)在5~10分鐘內(nèi)完成。應(yīng)尋找頭顱損傷、心臟雜音、動脈雜音或顱腦動脈搏動消失證據(jù)。檢驗眼部出血及頸強(qiáng)等預(yù)示顱內(nèi)出血體征。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第12頁卒中早期評定在排除頸椎創(chuàng)傷后才可被動屈曲頸部。若病人昏迷、視乳頭水腫或無法解釋發(fā)燒應(yīng)考慮SAH、腫瘤、感染或代謝異常。出血及缺血臨床表現(xiàn)互有重合，治則不一樣，所以首要是區(qū)分二者。腦積液檢驗常不能可靠給予判別。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第13頁卒中早期評定CT為早期診療首要檢驗，顱內(nèi)出血檢出率高達(dá)100%，若未檢出出血，則有利支持缺血診療。此項檢驗快速，無需靜脈注射顯影劑。有利于早期區(qū)分出血、梗死或腦腫瘤等。約50~60%病人早期可能檢出腦水腫、腦積水或不易覺察低密度病灶。常提醒較嚴(yán)重缺血損傷，預(yù)后差。也預(yù)示出血性轉(zhuǎn)化。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第14頁卒中早期評定CT可能漏診輕微SAH、小皮質(zhì)下或皮質(zhì)梗塞或后顱窩病變。發(fā)病頭幾小時CT檢驗可能不能發(fā)覺缺血性病變。包含可能發(fā)展為大面積梗死灶。MRI比CT敏感，但急性出血MRI表現(xiàn)可能不特異。因為病人恐懼不愿意接收檢驗或裝有心臟起搏器等原因受到限制。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第15頁卒中早期評定對疑似小腦或腦干梗死CT難以檢出病例MRI尤其有利于診療。AIS與心臟病強(qiáng)烈相關(guān)，治療應(yīng)考慮同時合并心梗、心律失常（如房顫等）充血性心衰或猝死可能。應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部X光片及心臟臨床檢驗。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第16頁卒中早期評定起病24小時應(yīng)連續(xù)心臟監(jiān)護(hù)，檢出危及生命心律失常。如檢出嚴(yán)重心臟異常，需要特異診療檢驗或更長時間監(jiān)護(hù)。MRA可能為顱內(nèi)動脈閉塞提供主要線索為區(qū)分可能病因或緊急治療需要（如溶栓）應(yīng)做系列血液檢驗（CBC、血小板計數(shù)、凝血酶元時間、部分凝血活酶時間）。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第17頁只有當(dāng)癥狀提醒急性感染或SAH而CT(-)病人才需要進(jìn)行緊急CSF檢驗。若疑為抽搐發(fā)作或癲癇連續(xù)狀態(tài)EEG是主要早期診療檢驗。針對危險原因和病因檢驗費時長，急診條件下不易進(jìn)行，應(yīng)在緊急治療開始之后檢驗卒中早期評定第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第18頁急性缺血性卒中病人急癥評定時檢驗?zāi)XCT，不用顯影劑心電圖胸片側(cè)位頸椎X光片（若病人昏迷或有頸椎疼痛或壓痛）血液學(xué)檢驗全套血球計數(shù)血小板計數(shù)凝血酶元時間血清電解質(zhì)血糖第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第19頁急性缺血性卒中病人急癥評定時檢驗動脈血氣水平（若疑有缺氧）腎與肝化學(xué)分析腰椎穿刺（若疑及蛛網(wǎng)膜下失血而CT陰性）腦電圖（若疑及癲癇病發(fā)作).急診室應(yīng)24小時都能夠做這些檢驗，結(jié)果有利于確診并檢出危及生命早期并發(fā)癥，因為影響急癥處理。一些費時明確病因檢驗可在治療開始后進(jìn)行第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第20頁提議疑為AIS病人首選急癥檢驗應(yīng)是CT，還應(yīng)包含EEG，胸片，心臟監(jiān)護(hù)。及列于表五其它檢驗。超聲或其它顱內(nèi)，外血管影像學(xué)等檢驗，有些情況下（血栓血管內(nèi)成型術(shù)，支架置入等）有利于治療決議，但其應(yīng)用應(yīng)針對特殊臨床情況，不應(yīng)因檢驗而延誤治療。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第21頁緊急支持和急性并發(fā)癥處理緊急處理主要內(nèi)容是維持腦組織充分氧供，缺氧造成無氧代謝，及能量貯備耗竭，加重腦損傷，予后更差。缺氧最常見原因是：氣道部分阻塞、通氣不足，吸入性肺炎和肺不張。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第22頁緊急支持和急性并發(fā)癥處理意識不清危重病人復(fù)蘇很主要步驟是保護(hù)氣道和輔助通氣，氣道阻塞應(yīng)氣管內(nèi)插管。迄今無資料必定輸氧裨益，不應(yīng)常規(guī)采取。若血氣分析證實缺氧或氧飽和度低下或其它原因，可予輸氧。對氣栓或Caisson氏病等繼發(fā)腦缺氧病人，高壓氧可能有用，而其它AIS其治療作用未經(jīng)充分驗證。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第23頁血壓處理卒中后常有高血壓，最正確治療迄今未明確。應(yīng)激、膀胱漲滿、疼痛、原有高血壓，腦缺血后生理性血壓升高反應(yīng)或顱壓升高均可引發(fā)。針對上述原因治療BP可降低。多數(shù)病人不應(yīng)降壓治療，嚴(yán)重高血壓常對藥品反應(yīng)過分，降壓應(yīng)慎重，不然造成神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化。卒中后血壓升高到什么水平就需緊急處理？尚無定論。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第24頁血壓處理若高血壓伴梗塞出血性轉(zhuǎn)化、心梗、高血壓造成急性腎衰、胸主動脈夾層應(yīng)早期靜脈用藥。SBP>180mmHgDBP>105mmHg擬行溶栓患者需降壓治療需降壓治療，應(yīng)逐步降低，MBP不宜超出20mmHg當(dāng)MBP<130mmHg或SBP<220mmHg或DBP<110mmHg普通不需降壓治療。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第25頁體溫增高處理試驗室研究證實低溫能縮小梗塞范圍，但臨床應(yīng)用尚無充分資料。具美國Cleveland一項研究匯報，發(fā)病12小時用熱交換導(dǎo)管技術(shù)維持24小時體核溫度33度，治療組梗死面積平均增加72.9%,對照為108.4體溫升高應(yīng)明確病因并常規(guī)應(yīng)用退熱治療。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第26頁血糖異常處理高血糖是否加重腦卒中還未明確，一些研究將卒中予后不良與高血糖相關(guān)聯(lián)，但迄無資料證實治療高血糖能改進(jìn)其予后。高血糖可能是嚴(yán)重腦損傷一個反應(yīng)。高血糖處理與其它高血糖相同。低血糖可能表現(xiàn)與腦卒中相同局部癥狀，早期注射葡萄糖能夠逆轉(zhuǎn)這類癥狀。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第27頁提議意識下降中風(fēng)病人應(yīng)予氣道支持，及輔助通氣。缺氧患者應(yīng)輸氧，相關(guān)高壓氧療效資料不足，大多數(shù)卒中病人不提議采取這類治療。大多數(shù)AIS患者無需注射抗高血壓藥品治療，宜用口服制劑。血壓MBP>130mmHg,或SBP>220mmHg,提議慎重降壓。治療發(fā)燒原因，用退熱劑控制升高體溫，低溫治療資料不足，除研究目標(biāo)外，不提議采取。應(yīng)控制腦卒中后低血糖或高血糖。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第28頁神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥治療第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第29頁急性缺血性腦卒中最常見并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高、轉(zhuǎn)為出血性病變、抽搐發(fā)作內(nèi)科氣道吸入、通氣不足、肺炎、心肌缺血、心律失常深部靜脈血栓、肺拴塞、尿道感染、褥瘡、營養(yǎng)不良肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第30頁急性腦水腫及顱壓增高(ICP)處理卒中后一周內(nèi)死亡多系腦水腫或ICP，多數(shù)并發(fā)于一支大顱內(nèi)動脈閉塞或大多葉性梗塞。腦水腫時臨床癥狀顯著惡化，需藥品干預(yù)患者僅占10-20%。卒中后3-5天腦水腫達(dá)高峰，除大面積小腦梗塞外，普通24小時內(nèi)不造成問題，大面積小腦梗塞，ICP系腦脊液循環(huán)梗阻致繼發(fā)腦積水所致。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第31頁處理腦水腫意在：減低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注，防止缺血惡化，預(yù)防腦疝治療應(yīng)限制液體，低滲液如5%葡萄糖溶液可能加重水腫?？刂瓶赡苁癸B內(nèi)壓增高原因如缺氧，高二氧化碳血癥，高熱……等）急性腦水腫及顱壓增高(ICP)處理第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第32頁可抬高床頭20-30度，ICP顯著患者，血壓升高是一個代償反應(yīng)，以維持灌注壓，此時忌用降壓藥品。尤其是擴(kuò)張腦血管降壓藥。院內(nèi)監(jiān)護(hù)能夠指導(dǎo)治療選擇或予測予后，但其價值仍有待評定。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)處理第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第33頁過分換氣（Hyperventilation)為一馬上起作用急癥辦法，降低CO2分壓5-10mmHg降低顱內(nèi)壓25-30%，過分換氣后應(yīng)連續(xù)給予其它干預(yù)辦法以控制腦水腫或ICP因其可能收縮血管而加重缺血。需要維持足夠腦灌注。幾項臨床試驗常規(guī)或大劑量皮質(zhì)激素抗腦水腫效果，無助于AIS予后改進(jìn)，激素組感染較常見，不提議使用該類藥品。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)處理第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第34頁速尿和甘露醇迄今無臨床試驗資料支持其在控制腦水腫療效。情況快速惡化病人，靜脈快速注射速尿40mg可作為輔助治療，但不宜長久使用，甘露醇(0.2~0.5g/kg)20分鐘內(nèi)快速注射，能降低顱內(nèi)壓，能夠Q.6.h最大劑量2g/kg。幾項臨床試驗觀察甘油效果，認(rèn)為能夠降低大面積腦梗死病人病死率，因其很甜，不易耐受，未廣泛采取，靜脈注射甘油可誘致溶血。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)處理第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第35頁巴比采類藥品可用于降低顱內(nèi)壓但其在AIS治療作用還未明確。若病人有腦積水，腦室內(nèi)引流能夠快速降低顱內(nèi)壓。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)處理第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第36頁大面積半球梗塞病人，骨片減壓（偏側(cè)顱骨或顳葉骨片切除）控制顱內(nèi)壓和預(yù)防腦疝，但幸存者生活質(zhì)量差。小腦梗塞引發(fā)腦積水和腦干壓迫，腦室造瘺和枕骨下顱骨切除，配合主動內(nèi)科治療有一定療效。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)處理第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第37頁AIS急性期抽搐處理文件匯報AIS后急性抽搐發(fā)生率為4~43%抽搐常發(fā)生腦卒中后24小時多為部分性，有時繼發(fā)全身性抽搐約20~80%病人抽搐再復(fù)發(fā)，間歇性發(fā)作似不影響卒中總予后第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第38頁AIS急性期抽搐處理癲癇連續(xù)狀態(tài)是危急生命併發(fā)癥，幸而不常見卒中后預(yù)防性用抗癲癇藥品治療，效果怎樣尚無報導(dǎo)在相關(guān)資料發(fā)表之前，無抽搐發(fā)作AIS患者不宜用抗癇藥第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第39頁梗塞出血轉(zhuǎn)化處理缺血性腦卒中早期出血性轉(zhuǎn)化自然發(fā)生率資料相對少，有些研究提醒腦梗死幾乎都有些點狀出血一項前瞻性研究用CT檢驗，預(yù)計近5%梗死自發(fā)發(fā)生出血或顯著血腫此并發(fā)癥發(fā)生受卒中部位、大小及病因影響第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第40頁梗塞出血轉(zhuǎn)化處理缺血性卒中后轉(zhuǎn)為出血。對預(yù)后影響怎樣？尚待深入研究。小無癥狀出血主要性遠(yuǎn)低于水腫，后者常有神經(jīng)功效減退抗凝及溶栓藥品可能增加轉(zhuǎn)為嚴(yán)重出血性卒中危險，但尚無可靠資料，其處理取決于出血量和癥狀第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第41頁提議不提議用皮質(zhì)激素處理腦卒中后腦水腫和顱內(nèi)壓增高因顱內(nèi)壓增高，包含腦疝癥侯群而病情惡化病人提議高滲液治療和過分換氣，因腦積水而致顱內(nèi)壓增高可給予手術(shù)治療包含連續(xù)性腦脊液引流第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第42頁提議小腦梗塞壓迫腦干和大面積半球梗塞能夠手術(shù)減壓或切除部分梗塞部位，可能是一個救命辦法但會遺留嚴(yán)重殘疾提議抗驚厥藥控制癜癇再發(fā)，新近卒中不伴抽搐病人不提議預(yù)防性給藥第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第43頁早期普通支持性治療目標(biāo)觀察病情改變，給予不一樣內(nèi)、外科干預(yù)為內(nèi)、外科處理創(chuàng)造條件以期改進(jìn)預(yù)后亞急性并發(fā)癥預(yù)防開始提出慢性治療計劃，預(yù)防再發(fā)開始康復(fù)治療或其它方法恢復(fù)神經(jīng)功效第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第44頁早期普通支持性治療藥品治療和良好支持處理可預(yù)防并發(fā)癥近25%病人住院頭24~48小時病情加重，且難以預(yù)測，所以全部病人均應(yīng)考慮到有神經(jīng)系統(tǒng)病情加重及出現(xiàn)并發(fā)癥危險第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第45頁卒中病房（strokeunit)住入腦卒中?？撇》坑欣诮档筒∷缆始安埪蔬@種病房條件并無嚴(yán)格要求，但最少應(yīng)配置受過訓(xùn)練能人員親密監(jiān)護(hù)主要生命替怔和神經(jīng)系統(tǒng)體征護(hù)士及其它人員應(yīng)接收培訓(xùn)，仔細(xì)觀察病人，馬上識別神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)改變第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第46頁卒中病房（strokeunit)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)人員定時交流討論，有利于協(xié)調(diào)治療，取得很好預(yù)后頭24小時應(yīng)評定病人主要生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)。多數(shù)病人首先應(yīng)臥床休息，病人若站立，坐起或頭部抬高，神經(jīng)系統(tǒng)癥征可能加重第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第47頁卒中病房（strokeunit)病人開始活動之前時應(yīng)連續(xù)觀察其神經(jīng)系統(tǒng)情況和血壓早期活動對病人很主要，能夠降低肺炎、深部靜脈血栓、肺栓塞和褥瘡等重大并發(fā)癥不活動病人可能發(fā)生肌肉攣縮、癱瘓、骨科并發(fā)癥頭24小時能夠開始癱瘓肢體全范圍被動運(yùn)動鍛煉第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第48頁卒中病房（strokeunit)勤翻身、用各種不一樣壓力墊，親密監(jiān)察皮膚有助預(yù)防褥瘡腦卒中后可能發(fā)生營養(yǎng)不良、影響恢復(fù)，連續(xù)營養(yǎng)供給十分主要許多病人開始不能進(jìn)食或飲水，需靜脈注射液體第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第49頁卒中病房（strokeunit)必須查明病人能否吞嚥，此時氣道吸入危險高，腦干梗塞、屢次卒中，半球大面積病變或意識下降，氣道吸入危險大。病人若有咽反射異常、自主咳嗽障礙、發(fā)音障礙或顱神經(jīng)麻痹，更應(yīng)想到此種危險可能。有時雖有咽反射，也不確保不致發(fā)生氣道吸入在床旁作吞水試驗是有用篩查，稍遲可做改良吞鋇試驗。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第50頁卒中病房（strokeunit)普通極少需要靜脈高營養(yǎng)肺炎是卒中后主要死因，多發(fā)生于不活動或不能咳嗽病人腦卒中后病人發(fā)燒，醫(yī)生應(yīng)檢驗是否發(fā)生肺炎，早期給予適當(dāng)抗生素治療肺栓塞引致死亡約占死亡10%第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第51頁卒中病房（strokeunit)下肢癱瘓和不活動增加深部靜脈栓塞危險，中度嚴(yán)重腦卒中病人約有1/3可用體積描記圖查出近端靜脈血栓形成。皮下注射肝素或低分子肝素樣制劑能夠有效地預(yù)防深靜脈血栓。忌用抗凝病人ASA亦可能有效，忌用抗血栓藥品病人能夠改用彈力襪第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第52頁卒中病房（strokeunit)尿道感染常見，5%病人可能發(fā)生繼發(fā)性敗血癥尿失禁或尿潴留患者需要留置導(dǎo)尿管，但應(yīng)盡可能防止應(yīng)用，以防逆行感染，酸化尿或間竭性留置導(dǎo)尿也可降低感染危險防止應(yīng)用預(yù)防性抗菌素第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第53頁卒中病房（strokeunit)抗膽堿藥品可能有利于恢復(fù)膀胱功效病情穩(wěn)定，能夠適時開始康復(fù)治療、預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥辦法長久針對危險原因慢性治療以減輕卒中再發(fā)以及家庭支持和治療憂郁第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第54頁提議提議早期活動，采取各種辦法預(yù)防卒中亞急性并發(fā)癥（氣道吸入、營養(yǎng)不良、肺炎、深部靜脈血栓、褥瘡、攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直）不能活動病人，預(yù)防性應(yīng)用肝素、低分子肝素或肝素樣制劑預(yù)防深部靜脈血栓、抗栓藥品禁忌者提議用間竭性彈力襪抗菌素處理卒中感染性并發(fā)癥以及治療同時伴發(fā)疾病。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第55頁溶栓治療國際上靜脈溶栓四項TPA靜脈溶栓三期臨床研究，時間窗3~6小時，三個月完全或靠近完全恢復(fù)占31%~50%副作用腦出血發(fā)生率溶栓組高出10倍，但3月~12月死亡率，兩組無差異。靜脈TPA溶栓花費/效益比，能夠被接收第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第56頁溶栓治療國家95UK溶栓研究6小時UK100~150萬IU療效滿意，相對安全。即使溶栓有效，能取得治療歐洲（奧地利）4.1%美國1.7~3.5%日本、中國、香港0.5%發(fā)病4~6小時不推薦使用鏈激酶溶栓。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第57頁動脈溶栓將導(dǎo)管置入，靠近或超出動脈閉塞部位藥品TPA，PRO-UK，我國UK為主PROACTII，180例MCA主干或主要分支閉塞，121例發(fā)病6小時局部動脈內(nèi)Pro~UK配合靜脈小劑量肝素。59例單純小劑量肝素，2小時后前組血栓完全或部分溶解67%，后者18%（P<0.001）。3月后生活自理前組占30%，后組25%副作用腦出血前組25%，后組10%（P=0.06）第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第58頁提議可疑MCA閉塞如能在3小時內(nèi)治療，推薦靜脈TPA或UK溶栓治療超出3小時在6小時內(nèi)提議動脈TPA或UK溶栓如3小時CT或CT血管造影強(qiáng)烈提醒MCA閉塞提議動脈溶栓椎基底動脈系統(tǒng)閉塞缺乏成熟隨機(jī)對照研究，因其預(yù)后差時間可酌情延長，但無定論，有待繼續(xù)研究。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第59頁抗栓治療抗血小板聚集（ASA）抗凝治療（肝素、低分子肝素）降纖治療（蛇毒降纖酶）第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第60頁抗血小板凝集治療阿斯比林（ASA）三項48小時應(yīng)用ASA大型研究共計40000余例第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第61頁國際卒中研究（IST）19435例48小時內(nèi)給予ASA300mg/天合并肝素或不用ASA，兩組比較14天內(nèi)死亡無差異，6月兩組死亡率及生活不能自理亦無差異，ASA組兩周內(nèi)卒中再創(chuàng)造顯下降2.8%非ASA組3.9%聯(lián)合終點嚴(yán)重致殘及死亡組間分析無差異。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第62頁中國急性卒中研究（CAST）21106例48小時內(nèi)給予ASA160mg/天或撫慰劑四面，一月時死亡率ASA組輕度下降，顯著低于對照組（1.6%：2.1%）非致死性卒中再發(fā)率，治療組為5.3%，對照組5.9%第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第63頁IST和CAST聯(lián)合分析用ASA治療100急性腦卒中，有一例可預(yù)防早期死亡，早期復(fù)發(fā)或晚期死亡第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第64頁肝素國際卒中研究（IST）19435例缺血卒中48小時隨機(jī)接收肝素5000~12500IU使下每日兩次，同時明及ASA300mg/天或否兩組療效無差異。肝素治療組發(fā)病14天內(nèi)，中風(fēng)復(fù)發(fā)絕對風(fēng)險下降0.9%，相反出血重風(fēng)絕對風(fēng)險增高0.8%，均與高劑量肝素相關(guān)。小劑量肝素治療結(jié)果很好，14天內(nèi)出現(xiàn)死亡或復(fù)發(fā)致命性卒中絕對風(fēng)險降低1.2%第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第65頁低分子肝素一項312例發(fā)病48小時隨機(jī)接收低分子肝素療效研究Nadrparin鈣或撫慰劑，治療組多數(shù)恢復(fù)另一項更大樣本756例未必定療效一項1281例撫慰劑對照低分子肝素danapaioid，24小時投藥，卒中再發(fā)及卒中進(jìn)展無顯著差異，亞組分析嚴(yán)重頸動脈狹窄有潛在療效。薈萃分析表明急性缺血性卒中抗凝治療未必定療效。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第66頁降纖治療（蛇毒或降纖酶）中國一項隨機(jī)對照研究，24小時使用降纖酶，三個月后治療組與對照組神經(jīng)功效評分無差異另一項隨機(jī)對照研究，42例6小時接收治療，3月后40%神經(jīng)動能完全或近完全恢復(fù)美國一項納入500例，3小時內(nèi)Acrod或撫慰劑隨機(jī)對照研究，3月內(nèi)完全或近完全恢復(fù)占42%，撫慰劑組34%（P=0.04）第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的治療第67頁提議循證醫(yī)學(xué)證實ASA介于160~325mg/天對急性卒中再發(fā)有中度效果，被列入年英國版缺血性卒中治療指南不支持常規(guī)使用大劑量肝素皮下，或靜脈低分子肝素治療急性缺血性卒中小劑量肝素5000IUBid/天，能安全有效預(yù)防深靜脈血栓蛇毒降纖酶超早期（3~6