血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)專家講座

血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)

及ICU中應(yīng)用省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科曲愛(ài)君血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第1頁(yè)ICU很多病人需亞低溫或降溫治療亞低溫：心肺復(fù)蘇后、腦血管疾病、AMI降溫：各種高熱、甲亢危象、頸髓損傷、腦膜炎等。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第2頁(yè)低溫治療歷史和發(fā)展低溫治療最早能夠追溯到18世紀(jì)早期。20世紀(jì)90年代早期低溫腦保護(hù)研究又重新成為熱點(diǎn)。試驗(yàn)研究發(fā)覺(jué)輕到中度低溫(32-35℃)有顯著腦保護(hù)作用同時(shí)副作用顯著降低。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第3頁(yè)年新英格蘭雜志發(fā)表美國(guó)9個(gè)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科聯(lián)合進(jìn)行亞低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷患者前瞻性研究結(jié)果是：亞低溫治療不能顯著改進(jìn)重型顱腦創(chuàng)傷患者療效僅能顯著提升GCS評(píng)分血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第4頁(yè)年新英格蘭雜志同時(shí)發(fā)表了兩項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性臨床研究結(jié)果：一項(xiàng)研究在5個(gè)歐洲國(guó)家9個(gè)中心進(jìn)行,另一項(xiàng)在澳大利亞墨爾本4家醫(yī)院進(jìn)行。結(jié)果輕度低溫比常溫顯著提升醫(yī)院外發(fā)生心臟停搏后昏迷患者生存率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。深入證實(shí)了亞低溫治療在高級(jí)生命支持中主要地位,使亞低溫治療有了充分臨床證據(jù)。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第5頁(yè)、相繼發(fā)表了國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)高級(jí)生命支援尤其小組提議：院外心臟停搏成年患者進(jìn)行低溫治療,體核溫度應(yīng)降至32℃～34℃,連續(xù)時(shí)間應(yīng)為12～24小時(shí),擴(kuò)大CPR低溫治療臨床適應(yīng)癥。提議得到美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)同意,為亞低溫治療臨床應(yīng)用推廣提供了充分理論基礎(chǔ)。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第6頁(yè)低溫治療目標(biāo)溫度國(guó)際醫(yī)學(xué)界將機(jī)體低溫分為：輕度低溫(mildhypothermia,33～35℃)中度低溫(moderatehypothermia,28～32℃)深度低溫(profoundhypothermia,17～27℃)超深度低溫(ultra－profoundhypothermia,16℃以下)

輕、中度低溫（28～35℃）稱之為亞低溫血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第7頁(yè)研究提醒體溫下降1℃而腦血流(CBF)降低6－7%,同時(shí)伴有腦氧代謝(CMRO2)和顱內(nèi)壓(ICP)下降。近年來(lái)研究發(fā)覺(jué)腦低溫保護(hù)效果并非與腦溫呈線性關(guān)系試驗(yàn)及臨床研究證實(shí)33℃是缺血損傷保護(hù)效果最正確溫度。當(dāng)前，國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)推薦臨床低溫治療,中心體溫維持32－34℃。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第8頁(yè)低溫治療降溫技術(shù)當(dāng)前降溫技術(shù)按其原理分為:藥品降溫物理降溫

體表降溫體腔降溫血液降溫血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第9頁(yè)藥品降溫慣用藥品：吲哚美辛栓、激素、安宮牛黃丸、阿司匹林特點(diǎn)是使用方便，不過(guò)降溫效果有限，慣用于發(fā)燒患者退燒或其它低溫技術(shù)輔助降溫辦法血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第10頁(yè)物理降溫

體表降溫：冰水浸浴或冰屑、降溫毯,冰袋、冰帽等。這種方法簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)是熱交換效率低，體表冷熱不均勻易造成寒戰(zhàn)，溫度難以準(zhǔn)確控制體腔降溫：用冷卻無(wú)菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫。此法操作難度大,而且冰水直接接觸心臟會(huì)發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥,慣用于手術(shù)中降溫。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第11頁(yè)物理降溫血液降溫：①靜脈輸液法,30分鐘靜脈輸注4℃晶體液30ml/kg能顯著降低體核溫度而不引發(fā)肺水腫,但不能準(zhǔn)確控制體溫,且輸液量受心功效限制。②體外循環(huán)法，ECMO或CRRT，

優(yōu)點(diǎn)降溫快速，效果確實(shí)，

其缺點(diǎn)是需要復(fù)雜設(shè)備和準(zhǔn)備，副作用多，可用于心血管大手術(shù)心腦保護(hù)。③血管內(nèi)熱交換法血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第12頁(yè)傳統(tǒng)方法弊端多多吹著風(fēng)扇鋪涼席光著膀子喝扎啤肥胖者降溫效果差步驟繁瑣降溫效果不確切難以到達(dá)亞低溫目標(biāo)溫度空調(diào)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第13頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)intravascularheatexchangecatheter血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第14頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)一個(gè)新型降溫方法工作原理是采取介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體血管內(nèi),直接對(duì)血液進(jìn)行降溫/復(fù)溫,如CoolGard系統(tǒng)CoolGard系統(tǒng)包含含有降溫冷卻作用體外機(jī)、把冷卻液灌注到導(dǎo)管泵以及能插入患者下腔靜脈含有熱交換作用導(dǎo)管。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第15頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)導(dǎo)管是一個(gè)三腔血管內(nèi)導(dǎo)管,外徑85F,長(zhǎng)度38cm,其根部有3個(gè)分支,其中2個(gè)用于注入和流出冷卻鹽水進(jìn)行熱交換,另1個(gè)是標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲管,可用于靜脈輸注液體。導(dǎo)管經(jīng)過(guò)股靜脈置于下腔靜脈中,冷卻鹽水經(jīng)過(guò)CoolGard系統(tǒng)被泵入導(dǎo)管流入道,再進(jìn)入導(dǎo)管末端外面3個(gè)腔內(nèi),與下腔靜脈中血液充分接觸進(jìn)行熱交換,然后再經(jīng)導(dǎo)管流出道回到CoolGard系統(tǒng)中。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第16頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)CoolGard溫度控制系統(tǒng)和導(dǎo)管組成了一個(gè)封閉循環(huán)系統(tǒng),冷卻鹽水不會(huì)進(jìn)入到患者循環(huán)血液中。它特點(diǎn)是降溫快速可靠,創(chuàng)傷較體外循環(huán)降溫小,臨床經(jīng)驗(yàn)標(biāo)明該系統(tǒng)降溫速度平均到達(dá)1.0-2.0℃/h,溫度控制準(zhǔn)確度為0.1℃,平均復(fù)溫速度為0.1-0.2℃/h。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第17頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第18頁(yè)血管內(nèi)降溫原理圖冷鹽水在球囊內(nèi)流動(dòng)閉合循環(huán)系統(tǒng)－無(wú)液體灌注到身體內(nèi)靜脈血液被流經(jīng)球囊冷鹽水所冷卻血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第19頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第20頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫管路

操作注意事項(xiàng)置管部位：股靜脈直接插入導(dǎo)管，普通不檢驗(yàn)氣囊是否漏氣，降低置管困難及損傷置管深度達(dá)下腔靜脈，注意尤其矮小患者管路置入后拍腹部平片確定導(dǎo)管位置拔管時(shí)要注意旋轉(zhuǎn)退出導(dǎo)管更換溫度監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿管血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第21頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第22頁(yè)顯示器截圖（降溫及維持狀態(tài)）血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第23頁(yè)顯示器截圖（降溫及復(fù)溫過(guò)程中統(tǒng)計(jì)曲線）血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第24頁(yè)低溫治療治療窗口大腦缺氧耐受時(shí)限只有5分鐘ILCOR主張盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療，降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后馬上開(kāi)始。復(fù)蘇4-6小時(shí)后開(kāi)始低溫治療也能取得顯著效果血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第25頁(yè)低溫治療治療時(shí)間亞低溫治療連續(xù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一要求。ILCOR提出對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)心臟停博患者應(yīng)進(jìn)行12～24小時(shí)連續(xù)亞低溫治療。臨床資料表明連續(xù)亞低溫治療48－72小時(shí)有很好療效，應(yīng)依據(jù)病情需要調(diào)整。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第26頁(yè)低溫治療并發(fā)癥呼吸道感染心律失常凝血功效障礙電解質(zhì)紊亂高血糖血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第27頁(yè)低溫治療監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)：是確保治療順利進(jìn)行關(guān)鍵凝血功效監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及體液平衡監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血象和胸片監(jiān)測(cè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第28頁(yè)臨床監(jiān)測(cè)治療充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗凝治療親密觀察生命體征，是否有心率下降及循環(huán)不穩(wěn)定是否有呼吸機(jī)反抗、寒戰(zhàn)反應(yīng)，觀察神志情況，瞳孔改變置管下肢粗細(xì)、皮溫等血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第29頁(yè)復(fù)溫

過(guò)早過(guò)快復(fù)溫有害,推薦遲緩地復(fù)溫,預(yù)防出現(xiàn)反彈性高溫加重腦損害。當(dāng)停頓使用降溫辦法后,機(jī)體常能遲緩自然復(fù)溫。當(dāng)體溫升至36℃時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用些降溫辦法來(lái)保持這一溫度,以預(yù)防復(fù)溫后反應(yīng)性高熱。注意補(bǔ)充液體，預(yù)防復(fù)溫后低血壓出現(xiàn)。每小時(shí)復(fù)溫0.1-0.2℃血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第30頁(yè)護(hù)理工作觀察設(shè)備管路是否松脫、打折機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)報(bào)警置管護(hù)理、換藥保持導(dǎo)尿管通暢血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第31頁(yè)注意事項(xiàng)禁止在降溫管路輸注甘露醇等對(duì)溫度有嚴(yán)格要求藥品。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第32頁(yè)ICU中臨床應(yīng)用心肺復(fù)蘇術(shù)后、溺水、腦血管病及引發(fā)中樞性高熱,、肝性腦病、細(xì)菌性腦膜炎、新生兒缺血缺氧性腦病、高熱驚厥或重型顱腦損傷急性期癲癇連續(xù)狀態(tài)、中暑等，都能夠采取血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)進(jìn)行亞低溫治療血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第33頁(yè)血管內(nèi)降溫是急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈再通術(shù)中一項(xiàng)安全可行輔助伎倆，Kandzari等多中心研究結(jié)果必定了血管內(nèi)亞低溫技術(shù)縮小心肌梗死體積作用。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第34頁(yè)亞低溫可降低機(jī)體代謝，降低機(jī)體需氧量，從而減輕肺負(fù)擔(dān)，預(yù)防與呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。另首先，亞低溫含有抑制PMN浸潤(rùn)、氧自由基和細(xì)胞因子釋放、細(xì)胞凋亡、血栓形成降低毛細(xì)血管通透性以及等很多作用。亞低溫這些特征,使其在急性肺損傷(ALI）或ARDS治療方面可能含有意想不到效果血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第35頁(yè)我科治療病例血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第36頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第37頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第38頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第39頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第40頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第41頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第42頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第43頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第44頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第45頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第46頁(yè)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第47頁(yè)關(guān)于血管內(nèi)降溫幾大誤區(qū)沒(méi)有血管內(nèi)降溫治療，該患者也會(huì)康復(fù)。盡管伴隨各種先進(jìn)抗生素臨床應(yīng)用，現(xiàn)在化膿性腦膜炎死亡率已大大降低，但重癥患者仍會(huì)發(fā)生死亡，即使僥幸存活，因腦組織損害嚴(yán)重，會(huì)遺留下不一樣程度后遺癥，諸如腦積水、癲癇、智能低下等。高熱危害眾所周知，連續(xù)高熱可引發(fā)顱內(nèi)壓升高，細(xì)胞缺氧變性，而且會(huì)造成腦組織循環(huán)障礙，酸中毒，最終會(huì)造成患者休克甚至死亡。所以在這類患者中快速降溫含有主要意義。該患者連續(xù)高熱數(shù)日，已經(jīng)發(fā)生臟器及循環(huán)障礙跡象，若不及時(shí)控制，會(huì)造成多器官臟器功效衰竭、休克、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第48頁(yè)關(guān)于血管內(nèi)降溫幾大誤區(qū)血管內(nèi)降溫只治標(biāo)不治本。血管內(nèi)降溫乃是“由里及表”，最終“表里如一”。化膿性腦膜炎病理生理機(jī)制在一定程度上能夠說(shuō)是感染造成炎癥反應(yīng)（SIRS），體內(nèi)大量炎性介質(zhì)失控性、瀑布樣釋放。連續(xù)高熱會(huì)造成炎性反應(yīng)失控加重，血管損害滲漏增加，臟器細(xì)胞變性功效障礙，而降溫后則打斷此惡性循環(huán)，所以既治標(biāo)又治本。且該患者為肥胖體型腦炎患者，體溫調(diào)整中樞存在障礙，傳統(tǒng)物理降溫方法難以奏效，所以血管內(nèi)降溫為最正確選擇。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第49頁(yè)關(guān)于血管內(nèi)降溫幾大誤區(qū)血管內(nèi)降溫增加患者費(fèi)用。當(dāng)前限制血管內(nèi)降溫系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用障礙之一為花費(fèi)問(wèn)題，管路造價(jià)高，約折合16000人民幣，對(duì)于普通家庭是個(gè)不小數(shù)目。但仔細(xì)算來(lái)