缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀專家講座

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中／TIA二級預防中指南解讀

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經內科薛蓉缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第1頁指南中急性期治療

4個I級推薦，A級證據卒中單元阿司匹林3小時(3-4.5小時美B歐A)內rt-PA靜脈溶栓48小時內，60歲以下惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第2頁中國缺血性卒中標準化治療認證標準卒中-1*卒中接診流程（接診時間15分鐘內，完成相關頭部影像及血液，ECG檢驗45分鐘內）卒中-2組織纖溶酶原激活劑（t-PA）應用評定卒中-3入院48小時內抗血小板治療卒中-4評價吞咽困難卒中-5血脂評價與管理卒中-6*住院1周內接收血管功效評價卒中-7預防深靜脈血栓DVT卒中-8康復評價及實施卒中-9卒中健康教育卒中-10戒煙卒中-11出院時使用阿司匹林或氯吡咯雷卒中-12出院時房顫患者口服抗凝劑（華發(fā)林）治療卒中-13*

平均住院日/住院費用缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第3頁美國國立神經病和卒中研究院(TheNationalInstitutesofNeurologicalDisorders,NINDS)試驗結果首次揭示：于發(fā)病3h內使用rt-PA（0.9mg/Kg）治療急性腦梗死能使患者獲益，但癥狀性顱內出血發(fā)生率治療組高于對照組，并制訂了在超早期腦梗死治療中應用rt-PA進行靜脈溶栓適應癥、時間窗、使用劑量和禁忌癥等標準

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第4頁NINDS：rt-PA臨床試驗rt-PA

Placebop3月43%27%<.0016月41%29%.00112月41%28%.001終點時間mRS0,1患者百分比（%）16%12%13%缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第5頁NINDS試驗中引發(fā)注意幾個問題：起病3h內半數溶栓者在90min內接收治療經CT排除出血患者624例，溶栓組給予rt-PA劑量均為0.9mg/kg體重

均為中等嚴重程度卒中患者，NIHSS評分14-15分全部患者嚴格控制血壓，24h住重癥監(jiān)護病房

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第6頁NINDS試驗中引發(fā)注意幾個問題：

主要終點指標為24h恢復或NIHSS下降4分，治療組為31%（NIHSS評分8分），對照組為20%（NIHSS評分12分）溶栓治療癥狀性出血率為6.4%，對照組為0.6%出血多在24h內，半數致死性，但兩組間30d、90d病死率并無差異。即使在高?；颊?，溶栓組結局依然優(yōu)于對照組年紀＜75歲和病情輕（NIHSS評分＜20分）者良好結局百分比高缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第7頁rt-PA已經有多個臨床試驗對急性腦梗死靜脈溶栓療效和安全性進行了評價；ECASS-I、ECASS-II、ECASS-III、阿替普酶急性非侵入性溶栓治療缺血性卒中試驗（ATLANTIS）等一系列大規(guī)模隨機對照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療時間窗（3h內、6h內、3-4.5h）、用藥劑量和適應癥等方面做了有益探索缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第8頁年，德國WernerHacke教授主持完成歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS)-III結果在第6屆世界卒中大會宣告和新英格蘭雜志同時發(fā)表證實：rt-PA靜脈溶栓治療對于發(fā)病3～4.5h急性缺血性卒中患者依然是一個安全有效治療

擴大時間窗溶栓證據——ECASS-III試驗缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第9頁來自于系統(tǒng)分析證據對來自ATLANTIS、ECASS和NINDS等6個試驗2775例患者結果進行集合分析，不但證實溶栓安全和有效，而且時間窗可能延長，當然治療越早則預后越好。不一樣時間窗溶栓患者預后好OR分別是：0-90min為2.8、91-180min為1.6、181-270min為1.4、271-360min為1.2。治療有效OR95%CI下限在4.5h與撫慰劑組重合，故提醒4.5h內溶栓依然有效缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第10頁

年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）在Stroke上對急性腦梗死靜脈溶栓時間窗延長到3～4.5h做出正式循證醫(yī)學推薦（I級推薦，B級證據）ECASS-III研究陽性結果，不但僅只是將rt-PA治療時間窗延長至4.5h，更能促進rt-PA規(guī)范應用

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第11頁ECASSIII是全球第一個研究急性期缺血性腦卒中發(fā)生后3-4.5小時內靜脈應用rt-PA溶栓治療（標準劑量0.9mg/kg）安全性和有效性隨機對照臨床試驗。多中心、隨機、雙盲、撫慰劑對照，19個歐洲國家，130家醫(yī)院，821例急性缺血性卒中入選病例主要是經過頭顱CT診療并除外顱內出血ECASSIII顯示卒中發(fā)生后3-4.5小時內給予患者rt-PA治療，其良好預后優(yōu)勢提升34％ECASSIII研究重點內容缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第12頁ECASS-3：<4.5h獲益直接證據Positive缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第13頁在ECASS-III中，對于適當缺血性腦卒中患者使用rt-PA治療要防止1例死亡或殘疾需治療數為14例3-4.5小時時間窗給予rt-PA治療并未發(fā)生額外死亡風險未增加出血風險（SICH發(fā)生率為7%，NINDS發(fā)生率為6.4%）作為急性缺血性腦卒中首選溶栓治療方案，臨床上只有盡早進行溶栓治療才能更有效地改進神經功效ECASSIII研究重點內容缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第14頁在821例患者中，tPA治療使主要終點（發(fā)病90dmRS為0-1）患者絕對數改進7%。該結果與ECASS-II研究，對發(fā)病0-6h內使用tPA試驗集合薈萃分析預示結果高度吻合，該分析顯示溶栓治療在卒中發(fā)病4.5h內有效，隨時間延長，溶栓療效減弱而獲益需治數增大缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第15頁ECASS-III設計方案與NINDSrt-PA治療試驗非常相同，但重大區(qū)分是，ECASS-III研究對象均為首發(fā)癥狀出現(xiàn)3～4.5h患者，而NINDS研究則僅納入發(fā)病3h以內患者ECASS-III給我們展示了良好研究結果和主要臨床指導作用同時，也給我們提出了一些需要思索問題缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第16頁

1、ECASS-III研究結果對急性期溶栓治療有主要指導作用，延長1.5h溶栓時間窗讓更多缺血性卒中患者獲益

2、ECASS-III研究結果并不表示能夠拖延治療時間，也不代表最正確時間窗是4.5h,而是應該建立標準和流程來確?；颊吣軌虻玫郊皶r診療和治療，時間就是大腦，每分鐘都主要，越早治療獲益越大。

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第17頁對溶栓治療不熟悉非卒中中心經驗對美國29個醫(yī)院完成70例溶栓與3878例未溶栓病例進行對比，發(fā)覺溶栓療效不佳，原因是違反方案較多（達50%）

①沒有嚴重度評定②沒有血壓監(jiān)測；③時間窗超出3h；④24h內用抗血小板藥；⑤溶栓期未控制血壓等對10家醫(yī)院50例溶栓回顧分析顯示違反方案者出血和不良預后多缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第18頁HsiaAW等人對各種rt-PA溶栓治療系統(tǒng)分析認為溶栓療效與卒中類型無關，對心源性、大動脈性或腔隙性梗死都有效WardlawJ等人進行更新meta分析總結1996-年全部溶栓治療結果，包含使用鏈激酶、尿激酶、前尿激酶和rt-PA（占50%）18個試驗，共治療5727例患者，4984例為6h內溶栓

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第19頁其結果顯示：（1）6h以上患者中，致死性顱內出血和癥狀性顱內出血OR分別為4.3和3.3，死亡OR為1.33，但預后不佳者百分比少（OR為0.84）（2）靜脈rt-PA溶栓3h以上者，預后不佳OR為0.80，死亡有非顯著性增高（OR為1.17）（3）靜脈rt-PA3h以內者1311例，50%來自NINDS試驗，預后不佳下降（OR為0.64），死亡無改變（OR為0.97），癥狀性出血顯著高（OR為3.4）缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第20頁靜脈溶栓：3-4.5小時？6小時？rt-PA

最新ECASS-III試驗證實在發(fā)病后3-4.5小時靜脈使用rt-PA依然有效rt-PA基層醫(yī)院使用受限，能夠使用尿激酶溶栓嗎？尿激酶中國九五攻關課題“急性缺血性腦卒中6小時內尿激酶靜脈溶栓治療”試驗結果顯示6小時內采取尿激酶溶栓相對安全、有效，并確定了尿激酶靜脈溶栓使用劑量為100萬-150萬IU3-4.5小時時間窗內，如條件允許，盡可能使用rt-PA多模式影像學指導下選擇超出3小時但存在半暗帶能夠溶栓患者仍處于研究階段缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第21頁DEFUSE研究中，在3小時后存在灌注彌散不匹配（MRI半暗帶征象）患者如早期溶栓再通則其臨床結局良好率增加年溶栓影像學評定試驗---EPITHET研究中，依據MRI所見不匹配而擴大溶栓時間窗，rt-PA治療顯著增加患者再灌注率，而且強烈趨向于降低梗死擴大和改進臨床預后當前多模式MRI常規(guī)用于選擇溶栓患者證據尚不充分缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第22頁靜脈溶栓治療適應癥年紀18-80歲發(fā)病4.5h以內(rtPA)或6小時內(尿激酶)

腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時，且比較嚴重?當前美國、歐洲指南都沒有要求NIHSS下限GladstoneD分析NINDS數據后認為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.）（1）腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死?影像學改變

CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家眷簽署知情同意書

美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機構不推薦≧25重癥患者給予溶栓缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第23頁

溶栓排除標準需強調：①血壓：收縮壓﹥180mmHg，或舒張壓﹥100mmHg②近3個月內有卒中史，但不包含陳舊性小腔隙梗死而未遺留神經功效體征③嚴重糖尿病患者（低限血糖＜2.7mmol/L）（2）④已口服抗凝藥，且INR﹥1.5；48h內接收過肝素治療（APTT超出正常范圍）

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第24頁溶栓推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（I級推薦，A級證據）和3-4.5h（I級推薦，B級證據）患者，應依據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余連續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者（I級推薦，A級證據）中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第25頁靜脈溶栓監(jiān)護及處理：A.盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護B.定時進行神經功效評定C.如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應馬上停用溶栓藥品并行腦CT檢驗D.定時檢測血壓，最初2h內15min1次，隨即6h內30min1次，以后每小時1次，直至24h中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第26頁靜脈溶栓監(jiān)護及處理：E.如收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數，并給予降壓藥品F.鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置G.給予抗凝藥、抗血小板藥品前應復查顱腦CT中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第27頁溶栓推薦意見：（2）發(fā)病6h內缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮靜脈給予尿激酶，應依據適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，連續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴密監(jiān)護患者（II級推薦，B級證據）（3）可對其它溶栓藥品進行研究，不推薦在研究以外使用（I級推薦，C級證據）中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第28頁早期再通中基于分型特殊問題

經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益當前可供分析資料罕見早期因為時間窗關系，無法確定基底節(jié)或腦橋小梗死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正小/微血管病變值得挑戰(zhàn)和未來關注問題：伴隨當代影像學發(fā)展，如斯坦福大學高分辨率MR從主動脈弓到顱內快速掃描模塊A.CISS中小/微血管病變是否溶栓？在時間窗內，符合溶栓指征者，開啟溶栓，而無須考慮是否真正微/小血管??！缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第29頁早期再通中基于分型特殊問題

動脈-動脈栓塞；動脈粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子去除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？原位血栓?：溶栓！

B.CISS中動脈粥樣硬化性腦梗死溶栓問題1)在時間窗內，符合前述溶栓治療者，開啟溶栓，無須考慮其病因或發(fā)病機制分型。2)非溶栓者，對低灌注和栓子去除障礙者，可探索早期血管內成形/支架術應用。缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第30頁動脈溶栓：6小時？動脈溶栓使溶栓藥品直接抵達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低，然而其益處可能被溶栓開啟時間延遲所抵消FurlanA等人一項隨機雙盲對照試驗（n=121）顯示，對發(fā)病6h內重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90d時改良Rankin量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義，有待更多臨床試驗證實。缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第31頁ESH關于急性大血管閉塞溶栓6h內急性MCA閉塞，可考慮動脈內溶栓（IIB）。1,2)急性BA閉塞時，推薦將動脈內溶栓用于經過篩選患者(IIIB)。即使>3h，BA閉塞仍可考慮靜脈溶栓（IIIB）。3)ASA<6hMCA閉塞，不適用靜脈溶栓病人，可考慮動脈溶栓；但有靜脈溶栓適應癥病人普通仍應靜脈溶栓。1,2)1)AgarwalP,etal.CerebrovascularDis,,17(2-3):182-190.2)MattleHP,etal.Stroke,,39(2):379-383.3)LindsbergPJ,etal.Stroke,,37(3):922--928.缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第32頁溶栓推薦意見：（4）發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞造成嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓患者，經過嚴格選擇后可在有條件醫(yī)院進行動脈溶栓（II級推薦，B級證據）（5）發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞造成嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓患者，經過嚴格選擇后可在有條件單位進行動脈溶栓（III級推薦，C級證據）

中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第33頁溶栓推薦意見：（6）溶栓患者抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據）中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第34頁急性期患者能夠使用抗凝藥品嗎？Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結果顯示：--抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率--隨訪期末死亡或殘疾率亦無顯著下降--抗凝治療能降低缺血性腦卒中復發(fā)率，但被癥狀性顱內出血率增加抵消

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第35頁急性期患者能夠使用抗凝藥品嗎？Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結果顯示：--心臟內或動脈內血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據顯示抗凝治療凈療效3h內進行肝素抗凝臨床試驗顯示治療組90d時結局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝治療不應替換溶栓療法缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第36頁哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)覺抗凝治療對任何卒中亞型凈益處盡管缺乏證據,但一些教授意見在經過選擇患者中應用，如：心源性栓塞而且再栓塞風險很高動脈夾層重度動脈閉塞患者手術前

其它：人工瓣膜等

ESOguideline.CerebrovascDis;25:457–507

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第37頁心源性卒中溶栓與抗凝問題假如在溶栓時間窗內是否溶栓？

心源性卒中不是溶栓禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中患者，不過：輕易造成MCA主干閉塞、輕易出血轉換、可能在溶栓時神經功效缺損過重被排除(NIHSS>25,NINDS排除標準)假如不溶栓，是否抗凝？何時開始抗凝？

心源性腦栓塞抗凝時機問題有爭論在TIA或小卒中后,能夠馬上開始抗凝治療;但神經影像學檢驗顯示大面積梗死(比如超出MCA供血區(qū)1/3面積)嚴重卒中,應數周后再開始抗凝治療(如4周)，這種決議應做到個體化缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第38頁中國急性缺血性腦卒中診治指南抗凝推薦意見：（1）對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據）。（2）關于少數特殊患者抗凝治療，可在慎重評定風險、效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據）缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第39頁非心源性缺血性腦卒中∕TIA二級預防中能使用抗凝藥品嗎?華法林-阿司匹林復發(fā)性腦卒中研究（WARSS）發(fā)覺，華法林（INR1.4-2.8）與阿司匹林（325mg/d）在預防腦卒中復發(fā)和死亡方面差異無統(tǒng)計學意義WASID研究證實華法林（目標INR2-3，平均2.5）與阿司匹林對于血管造影證實顱內動脈狹窄超出50%患者，兩組在主要終點事件（缺血性腦卒中、腦出血、非腦卒中性血管性死亡）發(fā)生率上無顯著差異缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第40頁非心源性缺血性腦卒中∕TIA二級預防中能使用抗凝藥品嗎?非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥品效果并不優(yōu)于阿司匹林，且增加出血風險。對于開始服用抗凝藥品最正確時機選擇，還有爭論發(fā)生TIA或輕微腦卒中后患者能夠馬上應用，不過對于神經影像學提醒存在嚴重梗死（比如超出大腦中動脈供血區(qū)1/3）患者，應在數周后（比如4周）開始使用，這一點必須個體化存在主動脈粥樣硬化，基底動脈梭形動脈瘤或頸動脈夾層患者應用抗凝藥品治療可能有益缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第41頁低分子量肝素治療急性缺血性卒中（FISS）和低分子量肝素治療急性缺血性卒中隨機對照研究（FISS-tris）研究表明，抗凝治療能降低亞裔人群急性腦梗死早期死亡率和致殘率，可能與亞裔人群中顱內大動脈狹窄發(fā)病率較高相關。缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第42頁中國缺血性腦卒中和ＴＩＡ

二級預防指南抗凝推薦意見：（1）對于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥品預防腦卒中和TIA復發(fā)（I級推薦，A級證據）。（2）非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，一些特殊情況下可考慮給與抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（IV級推薦，D級證據）缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第43頁抗凝研究新方向：有效、副作用小、不監(jiān)測（如阿加曲斑、利伐沙斑類等）凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比含有直接抑制血塊中凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點年LaMonteMP等人在Stroke發(fā)表一項阿加曲班治療急性缺血性卒中隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內出血無顯著增高，提醒安全中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第44頁中國阿加曲班二期臨床研究結果顯示：阿加曲班組神經功效缺損和日常生活能力得到顯著改進（P<0.01）。治療后第28天，阿加曲班組不良事件發(fā)生率顯著低于奧扎格雷鈉組（P<0.01）我們試驗結果顯示，阿加曲班作為一個直接凝血酶抑制劑，治療急性進展性腦梗死有良好安全性和療效，尤其是合并大動脈狹窄及后循環(huán)缺血更為顯著，有待于多中心、大規(guī)模、雙盲對照臨床研究深入證實缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第45頁阿加曲班多中心開放性臨床試驗〔北京軍區(qū)總醫(yī)院等19家醫(yī)院(-)〕結果顯示用藥前與用藥后NIHSS、mRS評分存在統(tǒng)計學差異。結果顯示達貝對急性缺血性腦卒中患者含有良好療效。試驗過程中未發(fā)生出血性腦梗死和腦出血等嚴重不良反應結論：阿加曲班作為一個新型不一樣于肝素直接凝血酶抑制劑抗凝藥品治療急性缺血性卒中安全有效缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級預防中指南的解讀第46頁纖維蛋白原嚴重影響缺血性腦血管病進展和預后：高纖維蛋白原血癥TIA患者(407-577mg/dL)中,83.3%患者纖維帽厚度<210um，頸動脈粥樣斑塊破裂幾率為54.2%，發(fā)生腦血栓幾率為66.7%

低水平(190–330mg/dL)和中等纖維蛋白原水平(331–406mg/dL)TIA患者發(fā)生腦血栓幾率為21.7%和29.2%

纖維蛋白原濃度增高是造成頸動脈粥樣斑塊破裂和血栓形成獨立危險原因,對于高纖維蛋白原血癥TIA患者,應及時給予降纖治療,穩(wěn)定斑塊

AlessandroM,HyperfibrinogenemiaIsAssociatedWithSpecificHistocytologicalCompositionandComplicationsofAtheroscleroticCarotidPlaquesinPatientsAffectedbyTransientIschemicAttacks.Circul