下肢深靜脈血栓危險因素和預防

下肢深靜脈血栓危險因素和預防PE:美國死亡主要原因在美國，栓塞疾病死亡人數(shù)超出了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故造成死亡總數(shù)美國一些死亡事件原因年死亡數(shù)肺栓塞超出200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841下肢深靜脈血栓危險因素和預防2/63

VTE—

中國骨科大手術人群一樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期下肢深靜脈血栓危險因素和預防3/63髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

醫(yī)院小腿靜脈血栓：20%向心蔓延下肢深靜脈血栓危險因素和預防4/63住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生寂靜“殺手”肺栓塞下肢深靜脈血栓危險因素和預防5/63下肢靜脈解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。下肢深靜脈血栓危險因素和預防6/63深靜脈血栓（DVT)纖維蛋白，血小板，紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，造成靜脈回流障礙一個疾病下肢深靜脈血栓危險因素和預防7/63以下肢多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導管留置術后。深靜脈血栓（DVT)下肢深靜脈血栓危險因素和預防8/63

妊娠產(chǎn)后外科大手術后手術創(chuàng)傷感染下肢深靜脈血栓病因血流遲緩肢體制動長久臥床活動降低靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)下肢深靜脈血栓危險因素和預防9/63下肢深靜脈血栓危險因素和預防10/63下肢深靜脈血栓危險因素和預防11/63血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈下肢深靜脈血栓危險因素和預防12/63血栓形成24~36小時臨床癥狀20%下肢深靜脈血栓危險因素和預防13/63臨床表現(xiàn)局部感疼痛，行走時加劇。局部沉重感，站立時癥狀加重?；贾[脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上，除外其它原因。患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引發(fā)小腿肌肉深部疼痛。Luke’s征：前后位壓迫腓腸肌時疼痛增加。下肢深靜脈血栓危險因素和預防14/63下肢深靜脈血栓危險因素和預防15/63淺靜脈曲張低熱體溫普通不超出38.5℃,如出現(xiàn)高熱提醒合并感染，如蜂窩質(zhì)炎或淋巴管炎。小腿DVT小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不顯著，Homans征可陽性，淺靜脈常屬正常。股靜脈DVT在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部都有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高2～3倍。Homans征陽性或陰性。下肢深靜脈血栓危險因素和預防16/63髂股靜脈DVT左下肢較右下肢多2～3倍。發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及顯著腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有顯著壓痛；在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。股青腫：患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣，患肢皮色呈青紫，有時可造成肢體靜脈型壞疽。全身癥狀普通不顯著，體溫上升39℃，可有輕度心動過速和疲憊不適等。股白腫：肢體腫脹壓迫股動脈造成肢體缺血，最為嚴重。下肢深靜脈血栓危險因素和預防17/63下肢深靜脈血栓危險因素和預防18/63上肢DVT臨床表現(xiàn)疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感?；贾[脹：用力加重，抬高或休息可減輕?；贾p度發(fā)紺。上臂、胸壁皮下靜脈擴張，非凹陷性水腫。從導管抽血時阻力加大下肢深靜脈血栓危險因素和預防19/63并發(fā)癥1、肺栓塞經(jīng)典癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大致征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。所以,臨床上肺栓塞預防比治療更主要。2、出血溶栓治療中最主要并發(fā)癥是出血3、血栓形成后綜合征是最常見最主要并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓危險因素和預防20/63肺血栓栓塞癥病理與病理生理栓子經(jīng)過下腔靜脈進入心臟和肺梗死區(qū)域（組織損害）血栓股靜脈栓子下腔靜脈下肢深靜脈血栓危險因素和預防21/63下肢深靜脈血栓危險因素和預防22/63診療下肢深靜脈血栓危險因素和預防23/63（一）下肢周徑測量方法小腿：髕骨下緣10cm下肢深靜脈血栓危險因素和預防24/63（二）血管多普勒超聲檢驗下肢深靜脈血栓危險因素和預防25/63下肢深靜脈血栓危險因素和預防26/63(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時降解產(chǎn)物，起源于靜脈血栓纖維基質(zhì)降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測無癥狀DVT伎倆，檢測105例卒中患者，發(fā)覺以1092ng/ml為閾值，敏感性為100%。不過，Cortellaro等[2]對動脈粥樣硬化患者進行前瞻性研究后發(fā)覺，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期深入升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30d內(nèi)降至基線。所以，急性期和康復期正常范圍不一樣。下肢深靜脈血栓危險因素和預防27/63（四）下肢上行性靜脈造影下肢深靜脈血栓危險因素和預防28/63DVT輔助檢驗（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影下肢深靜脈血栓危險因素和預防29/63臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢驗排除DVT靜脈超聲檢驗診療DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診療DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診療DVT下肢深靜脈血栓危險因素和預防30/63預防下肢深靜脈血栓危險因素和預防31/63評定13W+DVT.doc下肢深靜脈血栓危險因素和預防32/63Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表體重指數(shù)BMI（BodyMassIndex）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量親密相關指標，主要反應全身性超重和肥胖。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）∕身高（m2）正常：BMI=體重18-25超重：BMI=體重25-30輕度肥胖BMI＞30中度肥胖BMI＞35重度肥胖BMI＞40下肢深靜脈血栓危險因素和預防33/63Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表

★評判標準：分值﹤6無危險分值7-10低危險(<10%)分值11-14中等危險(11-40%)分值15≥

高危險(>41%)下肢深靜脈血栓危險因素和預防34/63高危內(nèi)科病人心肌梗死重癥監(jiān)護病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病癌癥急性感染性疾病急性呼吸系統(tǒng)疾病嚴重充血性心力衰竭心肌梗死癌癥心肌梗死癌癥下肢深靜脈血栓危險因素和預防35/63高危外科病人腫瘤手術婦科手術胸部手術下肢血管手術顱腦手術腹部手術關節(jié)置換下肢深靜脈血栓危險因素和預防36/63預防骨科大手術靜脈血栓形成辦法：

1、基礎預防辦法2、物理預防辦法3、藥品預防辦法下肢深靜脈血栓危險因素和預防37/631、基礎預防辦法1、術前預防術前要了解病人全身情況和凝血情況,主動、糾正貧血、高血壓、糖尿病及其它心血管疾病影響。2、術中手術操作輕巧、精細，防止損傷靜脈內(nèi)膜。3、手術激惹反應引發(fā)血小板增加,術中、術后輸血均可致血液凝固性增高,所以盡可能不輸血或僅輸少許新鮮血。4、規(guī)范使用止血帶。5、術后預防術后抬高患肢15—30度，防止過分屈髖，不提議在腘窩或小腿下單獨墊枕，預防深靜脈回流障礙。6、對患者進行預防深靜脈血栓知識教育，一個固定姿勢不超出3小時、勉勵患者勤翻身、早期功效鍛煉（對于骨科髖部骨折手術、全髖關節(jié)置換、全膝關節(jié)置換、骨盆骨折手術、脊髓損傷手術等病人指導患者早期做下肢抬高訓練;不能下床者,應勉勵并督促病人在床上行踝泵運動、足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運動。同時被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌,以促進血液循環(huán)）、深呼吸和咳嗽動作以促進血液循環(huán)。7、術中、術后適度補液，如病情允許提議每日飲水ml以上，防止脫水，減低血液黏稠度。8、提議患者改進生后方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂以減低血液黏稠度。9、預防便秘，以降低因用力排便、腹壓增高而致下肢靜脈回流受阻。下肢深靜脈血栓危險因素和預防38/63踝泵運動踝泵運動是經(jīng)過踝關節(jié)運動，利用腓腸泵作用促進下肢血液循環(huán)和淋巴回流。原理：經(jīng)過屈伸踝關節(jié)使小腿肌肉進行收縮和放松。趾曲（腳尖向下踩）時候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長；背神（向上勾腳尖）時候脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長。這兩組相對應肌肉在收縮時候就像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，放松時候新鮮血液流進去，從而促進下肢血液循環(huán)和淋巴回流加緊，到達預防DVT作用。詳細指導方法：在不影響患者骨折端穩(wěn)定情況下，責任護士應在患者清醒后即可指導其進行踝泵運動。足踝用力背神連續(xù)5-10s，放松后趾曲5-10s，再放松，依據(jù)患者耐受情況每組做10-30次，每日4-6組。下肢深靜脈血栓危險因素和預防39/632、物理預防辦法梯度壓力彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置，都是利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，降低血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率，推薦與藥品預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適合用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險患者。對于患側(cè)肢體無法或不宜采取物理預防患者，可在對側(cè)肢體實施預防。下肢深靜脈血栓危險因素和預防40/63彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力到達30~40mmHg彈力加壓襪。上肢DVT伴有連續(xù)水腫和疼痛患者，提議使用彈力繃帶以緩解癥狀。下肢深靜脈血栓危險因素和預防41/63彈力繃帶與梯度壓力彈力襪原理：梯度壓力彈力襪是經(jīng)過專業(yè)壓力梯度設計，由腳踝處自上而上地逐步遞減，經(jīng)過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，以外部壓力抵消各種原因所致靜脈壓力增高，預防深靜脈血液經(jīng)交通支逆流入淺靜脈，促使靜脈血液回流心臟，預防下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液良好循環(huán)一個有彈力襪子。彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐步遞減，在小腿肚減到最大壓力值70%-90%,在大腿處減到最大壓力值25%-45%。適應癥：彈力襪適合用于全部下肢水腫患者；深靜脈栓塞后水腫、下肢淋巴水腫、下肢靜脈水腫、下肢靜脈術后患者；預防肺栓塞綜合征等。禁忌癥：使用前常規(guī)篩查禁忌。①充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；③腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接收皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其它缺血性血管病、腿部嚴重畸形。下肢深靜脈血栓危險因素和預防42/63怎樣正確選擇彈力襪（1）壓力選擇：①預防型(Ⅰ級壓力<20mmHg)：消除腿部疲勞，消除輕微水腫，塑造腿部曲線；靜脈曲張，血栓高發(fā)人群日常保健預防；手術后或活動受限者。

②治療型（Ⅱ級壓力20-30mmHg）：較嚴重靜脈曲張，下肢長久水腫，下肢連續(xù)性疼痛；血栓癥(靜脈閉塞)后水腫，潰瘍愈后，預防潰瘍復發(fā)；表淺靜脈炎，靜脈曲張術后及硬化劑治療后;

③加強型（Ⅲ級壓力30-40mmHg）：嚴重靜脈曲張及術后，下肢連續(xù)性沉重疲勞；足踝部水腫，下肢靜脈炎，慢性持久靜脈功效不足；血栓癥(靜脈閉塞)，腿部潰瘍愈后皮膚發(fā)生改變，預防潰瘍復發(fā)。下肢深靜脈血栓危險因素和預防43/63怎樣正確選擇彈力襪(2)長度選擇：彈力襪有3種基本長度，分中筒襪（膝下）、長痛襪（及大腿）、連襪褲。短襪應在膝下3.3cm，長襪應在腹股溝下3.3cm，短襪依據(jù)需要易調(diào)整且舒適，但如大隱靜脈剝脫術后患者、大腿周徑大于65cm非常胖患者，應使用長筒襪或連褲襪型彈力襪。（3）型號選擇：彈力襪分為小號S、中號M、大號L、加大號XL，用軟尺量出穿著腿部3個主要尺寸（厘米）：腳踝（腳脖子最細處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，以確定適當號碼。下肢深靜脈血栓危險因素和預防44/63怎樣正確使用彈力襪（1）穿彈力襪應在早晨起床之前或手術后當日。（2）彈力襪松緊以容下一指為宜。（3）準備穿彈力襪時，注意使患者腿保持干燥，必要時可涂少許滑石粉戴上橡皮手套更加好。（4）將彈力襪從襪口卷到足趾處，手掌撐開彈力襪，抓住趾洞，盡可能使足趾深入襪卷，然后以拇指為引導向上拉起彈力襪，穿著時必須無皺褶，可輕輕牽拉彈力襪腳尖部分，以保持腳趾良好活動性。（5）夜間休息時從頸部開始，慢而穩(wěn)地把彈力襪脫下，絕對不可穿著睡覺。（6）勤剪指甲，預防腳后跟皮膚皸裂，防止刮傷彈力襪。（7）彈力襪不能與洗液、軟膏、含毛脂或汽油接觸，防止損壞彈力襪。下肢深靜脈血栓危險因素和預防45/63怎樣正確使用彈力襪（8）對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，普通不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；（9）對腘、股靜脈血栓形成，普通使用不超出6周；（10）對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，普通不超出6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應用。

下肢深靜脈血栓危險因素和預防46/63下肢深靜脈血栓危險因素和預防47/63抗栓壓力泵下肢深靜脈血栓危險因素和預防48/63抗栓壓力泵原理：（1）是由計算機監(jiān)測調(diào)控循環(huán)功效，能自動感知血管充盈，調(diào)整充排氣時間和加壓頻率。氣泵以不一樣壓力從遠側(cè)氣囊開始向近側(cè)氣囊進行充氣加壓和放氣減壓，使血管和肌肉擴張與收縮，改進下肢血液循環(huán)，從而到達消腫和預防DVT作用。壓力普通設置在30-45mmHg，確保血液單向流動，血流速度增加200%，確保血流速度穩(wěn)定在較高水平，改進靜脈淤血狀態(tài)，促使淤血靜脈排空，而下一個減壓階段使血液充分回流，并因為周期性加壓減壓機械作用產(chǎn)生搏動性血流，經(jīng)過遠端肢體深靜脈系統(tǒng)，促進下肢血液循環(huán)（2）IPC能增加纖溶系統(tǒng)活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，引發(fā)血流動力學及纖溶系統(tǒng)快速及短暫改變；（3）還能抑制促凝血物質(zhì)激活，預防凝血因子聚集及對血管內(nèi)膜粘附。即IPC是經(jīng)過干預血液高凝狀態(tài)及血流狀態(tài)而有效預防DVT發(fā)生。下肢深靜脈血栓危險因素和預防49/63抗栓壓力泵適用范圍：

1、ICU，骨科，普外科，婦科，整形外科，神外，泌尿外等；

2、臥床或制動時間超出72小時；

3、年紀超出60歲；

4、多發(fā)性創(chuàng)傷尤其是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷造成截癱，偏癱；

5、大中型手術中及術后；

6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；

7、血液粘稠度增高者如嚴重感染、脫水患者；

8、血液高凝狀態(tài)；

9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；

10、合并有心衰、呼衰、中風或惡性腫瘤等各種高危原因患者群。

下肢深靜脈血栓危險因素和預防50/63抗栓壓力泵注意事項及觀察關鍵點：（1）使用前常規(guī)篩查禁忌。禁忌癥：①充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；③腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接收皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其它缺血性血管病、腿部嚴重畸形。（2）通常情況下防止雙下肢同時使用，預防患者心臟無法負荷過多回心血量，誘發(fā)心衰，尤其是老人以及心功效不全者。（3）治療儀袖帶由下肢足踝開始自下向上包繞，松緊以容納一指為宜。使用中注意袖帶是否有松解。（4）注意觀察肢體皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況，并注意肢體保暖。（5）觀察患者有沒有出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，謹防下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞可能。下肢深靜脈血栓危險因素和預防51/633、藥品預防骨科大手術圍手術期DVT高發(fā)期是術后12-24h，因及早預防。預防時限普通不少于7-10天，必要時延長至28-35天。慣用預防DVT藥品有：1、低劑量普通肝素：①肝素會延長活化部分凝血酶原時間，增加出血并發(fā)癥和嚴重出血危險。②需要監(jiān)測以調(diào)整劑量。③肝素會造成血小板降低，甚至會造成血小板降低癥。④長久使用會造成骨質(zhì)疏松。2、低分子肝素：①較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度靠近90%，結(jié)果預測性更加好。②嚴重出血并發(fā)癥少，較安全。③無需常規(guī)監(jiān)測。3、Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板降低癥。①間接Xa因子抑制劑，如磺達肝葵鈉，皮下注射。②直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/天，與藥品及食物相互作用少。與低分子肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。4、維生素K拮抗劑：用于DVT長久預防。缺點：①服藥數(shù)天才能到達一定抗凝效果。②極難控制，為確保劑量不過高后過低，需要常規(guī)監(jiān)測出凝血時間。③輕易受許多藥品及富含維生素K食物影響。當前臨床上常使用華法令。下肢深靜脈血栓危險因素和預防52/63治療非手術治療手術治療

下肢深靜脈血栓危險因素和預防53/63非手術治療及護理：1、臥床休息和抬高患肢：早期臥床休息非常主要?；技毙陨铎o脈血栓病人，需臥床休息1～2周，并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm，同時膝關節(jié)微屈15°，腘窩處防止受壓，活動踝關節(jié)。禁止按摩，防止血栓脫落。急性期后勉勵患者逐步下床活動，但應防止猛烈活動下肢深靜脈血栓危險因素和預防54/632、患肢局部靜脈輸液護理：采取患肢局部靜脈滴注藥品，使藥品直接抵達血栓部位，增加局部藥品濃度。因為患肢腫脹，靜脈顯露不清楚，所以要求我們技術操作要熟練，靜脈穿刺成功率要高，防止損壞血管，并選取5號穿刺針頭下肢深靜脈血栓危險因素和預防55/633、患肢觀察：親密觀察患肢周徑及皮膚溫度、顏色、患肢張力、腫脹程度和足背動脈搏動情況改變。大腿距髕骨上緣15cm，小腿距髕骨下緣10cm并做標識，天天用卷帶尺準確測量，并與健側(cè)下肢對照粗細，改變大于1cm有診療意義。下肢深靜脈血栓危險因素和預防56/63下肢深靜脈血栓危險因素和預防57/634、用藥觀察：（1）尿激酶：溶栓期間應準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格無菌操作。用藥劑量必須準確，在使用過程中應現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。應用輸液泵使藥液準確而勻速進入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度，嚴密觀察病情改變，隨時作相關化驗并做好統(tǒng)計。（2）肝素：首選抗凝劑，可依據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量，慣用于腹壁皮下深層脂肪注射。因為肝素應用不妥輕易引