心血管疾病的治療專家講座

急性心力衰竭

(acuteheartfailure,AHF)心血管疾病的治療第1頁急性左心衰竭Indanger!!!急性肺水腫是危重急癥應(yīng)主動快速地?fù)尵菺iverescuemeasuresimmediately!

心血管疾病的治療第2頁急性左心衰竭概念

急性心臟病變引發(fā)心排血量顯著急劇下降，造成組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥

心血管疾病的治療第3頁病因和發(fā)病機(jī)制急性彌漫性心肌損害→左心室排血量急劇下降→肺循環(huán)壓力急劇升高→急性肺水腫。常見于急性心肌梗死、急性心肌炎等；嚴(yán)重而突發(fā)心臟排血受阻，如嚴(yán)重二尖瓣狹窄，左心房粘液瘤心血管疾病的治療第4頁病因和發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重心律失常，尤其快速性心律失常→左心室舒張期過短→左心室充盈障礙→肺循環(huán)高壓→急性肺水腫過快或過量靜脈輸液→心臟前負(fù)荷顯著增加→急性肺水腫心血管疾病的治療第5頁誘因感染心血管疾病的治療第6頁誘因體力、精神負(fù)荷過重心血管疾病的治療第7頁誘因妊娠分娩心血管疾病的治療第8頁誘因心律失常心血管疾病的治療第9頁誘因輸液過多、過快心血管疾病的治療第10頁★誘因感染：尤其呼吸道感染心律失常：如快速心房纖顫等血容量增加：如鈉過多、輸液過多過快等過分體力勞累或情緒激動妊娠、分娩；藥品使用不妥；環(huán)境、氣候急劇改變原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病心血管疾病的治療第11頁臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為急性肺水腫，且出現(xiàn)突然，進(jìn)展快速。常突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，達(dá)30-40次/分，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，口唇紫紺，大汗淋漓，煩躁不安。咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。心率增快，可聞及奔馬率，兩肺對稱性滿布濕羅音及哮鳴音。極重者可因腦缺氧而致神志含糊，心原性休克及猝死

心血管疾病的治療第12頁試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)：左心衰竭—原有心臟病心臟外形改變；肺淤血所致肺門陰影增大，肺紋理增加超聲心動圖：測定左心室收縮和舒張功效

血流動力學(xué)檢驗(yàn)：用右心導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管測定PCWP、CO、CVP。PCWP可反應(yīng)左心室舒張末壓，當(dāng)PCWP>18mmHg時(shí)即可出現(xiàn)肺淤血，提醒左心衰竭；右心衰竭時(shí)，CVP及外周靜脈壓可顯著升高其它：心電圖，循環(huán)時(shí)間測定及磁共振顯像

心血管疾病的治療第13頁漂浮導(dǎo)管示意圖CardiacCatheterization心導(dǎo)管心血管疾病的治療第14頁血漿腦鈉肽(BNP)測定：

有利于心衰診療和預(yù)后判斷。血漿BNP可用于判別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常基本可除外心源性。心血管疾病的治療第15頁BNP:

>400ng/L支持心衰<100ng/L不支持心衰100-400ng/L還應(yīng)考慮肺栓塞，COPD，心衰失代償期等NT-proBNP:50歲以下急性心衰≥450ng/L50歲以上急性心衰≥900ng/L<300ng/L為正常，可排除心衰心血管疾病的治療第16頁AHF臨床嚴(yán)重程度評定killip分類法是依據(jù)臨床特征和胸部X線發(fā)覺；Forrester分類法是依據(jù)臨床體征和血流動力學(xué)特征，AMI后AHF使用這些分類方法。心血管疾病的治療第17頁AHF臨床嚴(yán)重程度評定Killip分級(在治療AMI時(shí)，killip分類是提供臨床評定心肌病變嚴(yán)重性)I級——無心力衰竭，無心臟失代償臨床體征；Ⅱ級——心力衰竭，肺部中下肺野濕性羅音，S3奔馬律、肺靜脈高壓、胸片見肺淤血；Ⅲ級——嚴(yán)重心力衰竭，癥狀顯著肺水腫，整個(gè)肺野有濕羅音；Ⅳ級——心源性休克

心血管疾病的治療第18頁AHF臨床嚴(yán)重程度評定Forrester泵衰竭分型類型心臟指數(shù)

CI(L/min.m2）

肺毛細(xì)血管楔嵌壓PCWP(mmHg）

臨床表現(xiàn)Ⅰ型≥2.2

≤18無周圍灌注不足及肺淤血,無泵衰竭臨床癥狀和體征

Ⅱ型≥2.2＞18無周圍灌注不足,有肺淤血,早期可無顯著臨床表現(xiàn)Ⅲ型＜2.2

≤18有周圍灌注不足,無肺淤血見于右室梗死及血容量不足Ⅳ型＜2.2

＞18有周圍灌注不足及肺淤血嚴(yán)重類型心血管疾病的治療第19頁診療AHF診療是依據(jù)癥狀和體征，并經(jīng)過恰當(dāng)檢驗(yàn)如ECG、胸部X線檢驗(yàn)、生化標(biāo)識物和多普勒超聲心動圖等支持。

心血管疾病的治療第20頁治療

本病屬危重急癥，需緊急搶救。體位：坐位，兩腿下垂，以降低靜脈回流心血管疾病的治療第21頁治療2.吸氧和輔助通氣：AHF病人治療重點(diǎn)是在細(xì)胞水平取得足夠氧合水平，以預(yù)防終末器官功效不全和發(fā)生多臟器功效衰竭。馬上高流量鼻導(dǎo)管給氧，對病情尤其嚴(yán)重者可采取以下辦法：

心血管疾病的治療第22頁無氣管插管通氣支持（無創(chuàng)性通氣）

有兩種技術(shù)用于通氣支持：連續(xù)氣道正壓（CPAP）或無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV），NIPPV是提供病人機(jī)械通氣而無須氣管內(nèi)插管一個(gè)方法。隨機(jī)對照試驗(yàn)提醒，在急性心源性肺水腫病人使用CPAP和NIPPV能顯著降低需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣心血管疾病的治療第23頁呼吸肌疲勞可經(jīng)過呼吸頻率降低、高碳酸血癥和意識障礙診療，需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣：（1）緩解呼吸窘迫（降低呼吸肌作功）；（2）保護(hù)氣道免于胃返流損傷；（3）改進(jìn)肺部氣體交換，逆轉(zhuǎn)高碳酸血癥和低氧血癥；（4）確保支氣管灌洗，預(yù)防支氣管栓和肺不張。

心血管疾病的治療第24頁治療3.嗎啡：嗎啡3-5mg靜脈注射，可鎮(zhèn)靜兼有小血管舒張功效。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。老年患者可酌情減量或改為肌注4.快速利尿：呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，連續(xù)3-4小時(shí)。4小時(shí)后可重復(fù)一次心血管疾病的治療第25頁治療5.血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油:

它降低心臟前、后負(fù)荷，不降低組織灌注。在控制嚴(yán)重肺水腫，大劑量硝酸酯優(yōu)于單獨(dú)使用大劑量利尿劑。硝酸鹽缺點(diǎn)是快速產(chǎn)生耐受性，尤其是靜脈給予大劑量時(shí)，其有效性僅維持16-24h。血壓低者可與多巴胺或多巴酚丁胺適用。使用方法：先以10μg/min開始，每10分鐘增加5-10μg，以收縮壓達(dá)90-100mmHg為度心血管疾病的治療第26頁治療或硝普鈉，提議嚴(yán)重心衰和后負(fù)荷顯著增加（如高血壓心衰或二尖瓣返流）病人使用硝普鈉（0.3μg/kg/min，并逐步增加劑量至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min。維持量為50-100μg/min）。長久使用硝普鈉因?yàn)樗x產(chǎn)物硫氰酸鹽和氰化物而引發(fā)毒性反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重腎或肝功效衰竭病人。應(yīng)逐步降低劑量以防止反跳作用。在ACS引發(fā)AHF硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)橄跗这c能引發(fā)冠脈偷竊綜合征。心血管疾病的治療第27頁治療

Nesiritide

Nesiritide是新一類血管擴(kuò)張劑，已用于治療AHF。Nesiritide是一個(gè)重組人腦肽或BNP，有使靜脈、動脈和冠脈擴(kuò)張?zhí)卣鳎瑥亩档颓?、后?fù)荷，增加心輸出量，無直接正性肌力作用。心血管疾病的治療第28頁治療充血性心力衰竭患者靜脈輸注Nesiritide可取得有益血流動力學(xué)作用，造成增加鈉鹽排泄和抑制腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，緩解呼吸困難。與硝普鈉比較，Nesiritide在改進(jìn)血流動力學(xué)方面更有效，但副作用較少。但并不改進(jìn)病人臨床轉(zhuǎn)歸。心血管疾病的治療第29頁治療鈣拮抗劑

不推薦使用鈣拮抗劑治療AHF，禁忌使用硫氮卓酮、維拉帕米和雙異丙吡胺類鈣拮抗劑。心血管疾病的治療第30頁治療β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑指征和基本原理

尚沒有β-受體阻滯劑治療AHF研究，相反，認(rèn)為β-受體阻滯劑是AHF治療禁忌證。缺血性胸痛對鴉片制劑無效、復(fù)發(fā)缺血、高血壓、心動過速或心律失常病人應(yīng)考慮靜脈給予β-受體阻滯劑。臨床應(yīng)用顯著AHF、較多肺底濕羅音病人應(yīng)小心使用β-受體阻滯劑，這些病人如有進(jìn)行性心肌缺血和心動過速，可考慮靜脈美托洛爾。不過，AHF后病情穩(wěn)定AMI病人應(yīng)早期開始使用β-受體阻滯劑。CHF病人在急性期后（通常在4天后）病情已經(jīng)穩(wěn)定應(yīng)開始使用β-受體阻滯劑

心血管疾病的治療第31頁治療6.正性肌力藥品臨床適應(yīng)證外周血管灌注不足（低血壓、腎功效減退）有或無肺充血或肺水腫，對最適宜劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)，是使用正性肌力藥品指征臨床應(yīng)用

在心衰伴低血壓病人，多巴胺可用作正性肌力藥品（>2ug/kg/min），在心衰伴低血壓和少尿病人，小劑量（≤2-3ug/kg/min）多巴胺靜脈滴注用于改進(jìn)腎血流量和利尿，如無反應(yīng)可終止治療；

但大劑量iv時(shí)（>5ug/kg/min），因可興奮α受體而增加左室后負(fù)荷和肺動脈壓而對患者有害心血管疾病的治療第32頁治療多巴酚丁胺用于增加心輸出量，開始通常以2-3ug/kg/min靜脈滴注，然后依據(jù)癥狀、利尿反應(yīng)或血流動力學(xué)監(jiān)測調(diào)整劑量。其血流動力學(xué)作用與劑量成百分比，能夠增加至20ug/kg/min,可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)尤其注意心血管疾病的治療第33頁治療磷酸二酯酶抑制劑(PDEIs)

Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑阻止cAMP降解為AMP，米力農(nóng)和依諾昔酮是用于臨床二種PDEIs。當(dāng)用于嚴(yán)重心衰時(shí)，這些藥品有顯著正性肌力和擴(kuò)張外周血管作用。AHF時(shí)在擴(kuò)管利尿基礎(chǔ)上短時(shí)間應(yīng)用米力農(nóng)可能取得很好療效。使用方法：起始25μg/kg于10-20min推注，繼以0.375-0.75μg/kg/min速度滴注心血管疾病的治療第34頁治療7.洋地黃類藥品：強(qiáng)心甙抑制心肌Na+/K+ATP酶，所以增加Ca2+/Na+交換，產(chǎn)生正性肌力作用?？煽紤]用西地蘭靜脈給藥，首劑0.4-0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2-0.4mg。最適適用于有心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功效不全者。AMI24hr內(nèi)以及單純二尖瓣狹窄所致肺水腫不宜應(yīng)用洋地黃類藥品心血管疾病的治療第35頁治療8.機(jī)械輔助治療：主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和暫時(shí)心肺輔助系統(tǒng)，對極危重患者可考慮使用急性癥狀緩解后，應(yīng)對誘因和基本病因進(jìn)行治療心血管疾病的治療第36頁高血壓急癥定義：短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓﹥130mmHg和（或）收縮壓﹥200mmHg，伴有主要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈嚴(yán)重功效障礙或不可逆損害心血管疾病的治療第37頁高血壓急癥類型：

惡性（急進(jìn)型）高血壓：DBP≥130mmHg、眼底出血、滲出（Ⅲ級）和視乳頭水腫（Ⅳ級）、心腦腎等臟器功效不全；

高血壓危象：SBP≥260mmHg或DBP≥120mmHg、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、心悸等心功不全；

高血壓腦?。耗X水腫、顱高壓（猛烈頭痛、嘔吐、神志改變等）；心血管疾病的治療第38頁高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn)快速降低血壓：選擇適宜有效藥品靜脈給藥，監(jiān)測血壓控制性降壓：如短時(shí)間內(nèi)血壓急劇下降，會使主要器官血流灌注顯著降低，故應(yīng)采取逐步控制性降壓方法，即開始24小時(shí)內(nèi)將血壓降低20-25%，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg；在隨即1-2周內(nèi)再將血壓降至正常水平合理選擇降壓藥品：要求起效快速，短時(shí)間內(nèi)到達(dá)最大作用；作用連續(xù)時(shí)間短，停藥后消失快；不良反應(yīng)少。大多數(shù)情況下硝普鈉為首選防止使用藥品：利血平、利尿劑（治療開始時(shí)）心血管疾病的治療第39頁高血壓急癥降壓藥品選擇與應(yīng)用硝普鈉：可同時(shí)擴(kuò)張動脈和靜脈，適合用于各種高血壓急癥。應(yīng)親密觀察血壓，仔細(xì)調(diào)整滴速；劑量：開始時(shí)50mg/500ml濃度10-25μg/min靜滴，可馬上起效，停藥后維持3-5分鐘。注意副作用硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈及選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈，主要用于急性心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥。開始劑量5-10μg/min，然后每5-10分鐘調(diào)整至20-50μg/min尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)改進(jìn)腦血流量，主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。開始劑量0.5μg/kg/min，逐步增加至6μg/kg/min心血管疾病的治療第40頁高血壓急癥降壓藥品選擇與應(yīng)用4.地爾硫卓：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)含有改進(jìn)冠狀動脈血流量和控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象和急性冠脈綜合征。使用方法：配制成50mg/500ml濃度，以5-15mg/hr速率靜滴，依據(jù)血壓調(diào)整5.拉貝洛爾：兼有α受體阻滯作用β阻滯劑，起效快速（5-10min），但連續(xù)時(shí)間較長（3-6小時(shí)），主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥。使用方法：開始遲緩靜注50mg，以后每隔15min重復(fù)，總量不超出300mg;也能夠0.5-2mg/min速率靜脈滴注6.三甲噻方：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，已不用于常規(guī)降壓治療，但在主動脈夾層高血壓急癥處理中卻是最正確可選藥品，降壓同時(shí)減低主動脈剪切力，阻止夾層擴(kuò)展。不良反應(yīng)多：直立性低血壓、排便和解尿困難等。使用方法：1g/L濃度0.5-5mg/min速率靜脈滴注心血管疾病的治療第41頁高血壓急癥幾個(gè)常見高血壓急癥處理標(biāo)準(zhǔn)腦出血：急性期血壓顯著升高多數(shù)是因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓升高，標(biāo)準(zhǔn)上不實(shí)施降壓治療，僅給藥血壓監(jiān)控與管理；只有在血壓極度升高情況下即＞200/130mmHg才考慮，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg腦梗死：腦梗死患者在數(shù)天內(nèi)血壓常自行下降且波動較大，普通不需緊急處理心血管疾病的治療第42頁高血壓急癥幾個(gè)常見高血壓急癥處理標(biāo)準(zhǔn)3.急性冠脈綜合征：此時(shí)血壓升高可加重心肌缺血和擴(kuò)大梗死面積，且有可能增加腦出血發(fā)生率?？蛇x硝酸甘油或地爾硫卓靜注，也可口服β阻滯劑和ACEI；血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，DBP<100mmHg4.急性左心室衰竭：對伴有高血壓急性左心室衰竭降壓治療有較顯著獨(dú)特療效，能較快緩解癥狀。硝普鈉或硝酸甘油為較佳選擇，需要時(shí)還應(yīng)靜脈注射袢利尿劑心血管疾病的治療第43頁STEMI診療與處理心血管疾病的治療第44頁急性心肌梗死-概念

(AcuteMyocardialInfarction,AMI)

冠狀動脈血流急劇降低或中止,引發(fā)所供給范圍內(nèi)心肌壞死.臨床表現(xiàn)為連續(xù)猛烈胸痛,心肌壞死標(biāo)識物增高,心電圖ST段連續(xù)抬高，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常，急性心功效不全及心源性休克．心血管疾病的治療第45頁發(fā)病機(jī)制心血管疾病的治療第46頁促使斑塊破裂誘因交感神經(jīng)興奮,早晨,情緒激動.飽餐后.重體力活動.外科手術(shù)或其它重大疾病心血管疾病的治療第47頁AMI臨床表現(xiàn)

§先兆__中間型綜合征

§

胸痛起病

突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴出大汗，用硝酸甘油含服不能緩解胸痛放射到頸部、肩部、上肢、牙齒、嚼肌、背部、上腹部

§伴隨癥狀

暈厥、休克、急性左心衰，嚴(yán)重心律失常心血管疾病的治療第48頁STEMI診療標(biāo)準(zhǔn)必須最少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中兩條：1、缺血性胸痛臨床病史；2、心電圖動態(tài)演變；3、心肌壞死血清心肌標(biāo)識物濃度動態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不經(jīng)典，如：牙痛、上腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。心血管疾病的治療第49頁盡可能作出相關(guān)診療1、病因診療：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診療：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大5、心律情況：短陣室速6、心功效情況（Killip分級）7、合并癥及伴隨疾病診療：如室壁瘤心血管疾病的治療第50頁AMI心電圖改變1．心肌缺血

相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST↑（V1、V2或V3≥0.2mv，其它≥0.1mv）或

無ST↑，新出現(xiàn)ST↓和/或T↓≥0.1mv2．心肌壞死

相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)Q波≥30ms，深度最少1mm；L/RBBB出現(xiàn)新Q波3.

ECG正常不能排除MI（微MI）心血管疾病的治療第51頁急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死心血管疾病的治療第52頁急性下壁、右室心肌梗死心血管疾病的治療第53頁心電圖定位診療意義下壁：Ⅱ,Ⅲ,aVF導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁：V1~V6導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁：Ⅰ,aVL導(dǎo)聯(lián)前間壁：V1-V3導(dǎo)聯(lián)正后壁：V7,V8導(dǎo)聯(lián)心血管疾病的治療第54頁AMI血清心肌標(biāo)識物

1.

肌紅蛋白最早出現(xiàn)，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；2.

CK-MB

連續(xù)兩個(gè)樣本超出正常；3．肌鈣蛋白T或I（cTnT,cTnI）絕正確特異性和敏感性，4．生化標(biāo)志增高程度與臨床危險(xiǎn)程度呈正相關(guān)，

不提議用總CK、AST、LDH及其同功酶心血管疾病的治療第55頁AMI血清心肌標(biāo)識物

肌紅蛋白

肌鈣蛋白CKCK-MB

cTnTcTnI出現(xiàn)時(shí)間（h）1—22—463—4100%敏感（h）4—88—128—12峰值時(shí)間（h）4—810—242410—24連續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.05-105-143—42—4心血管疾病的治療第56頁明確判別診療比如：ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)識物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意判別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。心血管疾病的治療第57頁STEMI處理心血管疾病的治療第58頁A、普通處理吸氧；連續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，能夠予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少許多餐，清淡為主；心血管疾病的治療第59頁B、抗血小板治療1、應(yīng)該快速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并連續(xù)用藥（50-325mg，慣用量100mg1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、氯吡格雷（波立維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如欣維寧）。心血管疾病的治療第60頁C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而降低心肌耗氧，對冠脈也有擴(kuò)張作用；藥品及使用方法：硝酸甘油5-10ug/min開始，以后每5-10min增加5-10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。輕易產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死患者心血管疾病的治療第61頁C、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而降低心肌耗氧，能降低AMI病死率。藥品與使用方法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100-200mg/d或靜息心率60-70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重遲緩性心律失常。心血管疾病的治療第62頁C、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動脈而降低后負(fù)荷，并經(jīng)過擴(kuò)張冠狀動脈提升血流量，但無臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。藥品選擇與使用方法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑適用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。心血管疾病的治療第63頁D、ACEI應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高前壁AMI或伴有左心功效不全（EF<40%）時(shí)；藥品與使用方法：任何一個(gè)ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg1/日，逐步加量至4-8mg/d。（其它藥品詳見慢性心衰指南）EF<40%者，長久應(yīng)用；EF>50%，無心衰表現(xiàn)，4-6周后停藥；心血管疾病的治療第64頁E、他汀類調(diào)脂藥品應(yīng)用（1）作用機(jī)理：降低LDL-C，改進(jìn)內(nèi)皮功效、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改進(jìn)血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥品與使用方法：阿托伐他汀20mg口服，日一次；（3）近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥品顯著改進(jìn)預(yù)后；尤其是強(qiáng)化和序貫治療,如入院即刻口服80mg，繼以40mg1/日口服3個(gè)月，然后20mg1/日長久維持心血管疾病的治療第65頁F、抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：能夠給予利多卡因50-100mg稀釋于20ml5%葡萄糖液中遲緩靜注，每5-10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速維持48h。利多卡因能夠降低室顫發(fā)生率，不過不能降低AMI病死率，不主張對AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。3、遲緩型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)給藥0.5-1mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學(xué)障礙者，植入暫時(shí)起搏器；心血管疾病的治療第66頁G、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少許血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間<12小時(shí)，年紀(jì)<75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史Ⅱa類ST段抬高，年紀(jì)≥75歲心血管疾病的治療第67頁心血管疾病的治療第68頁再灌注治療（二）（3）溶栓治療禁忌癥-絕對禁忌癥出血性卒中或任何時(shí)間未知起因卒中前6個(gè)月缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或新生物近期（3周內(nèi)）大創(chuàng)傷/手術(shù)/腦損傷1月內(nèi)胃腸道出血已知出血性疾病主動脈夾層不可壓縮穿刺（如：肝活動性檢驗(yàn)、腰穿）

心血管疾病的治療第69頁相對禁忌癥：前6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥品懷孕或產(chǎn)后一周內(nèi)難治性高血壓（SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg）早期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性潰瘍難治性復(fù)蘇

心血管疾病的治療第70頁再灌注治療（三）（4）、溶栓療法詳細(xì)方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小劑量）肝素5000u靜脈注射，隨即肝素800-1000u/h連續(xù)靜脈滴注，aPTT延長1.5-2.5倍，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量，48小時(shí)后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈滴注80min心血管疾病的治療第71頁恢復(fù)冠脈血流和心肌組織灌注

－溶解纖維蛋白（溶栓）治療溶栓藥品使用方法

初始治療特殊禁忌癥----------------------------------------------------------------------------------------鏈激酶

150萬U30-60mini.v.既往用過SK(SK)或阿尼普酶復(fù)合纖溶酶鏈激酶阿替普酶

15mgi.v.bolus(t-PA)0.75mg/kg30min然后0.5mg/kg60i.v.總劑量不超出100mg瑞替普酶

10u+10ui.v.bolus隔30min(r-PA)替奈普酶

單劑i.v.bolus（TNK-tPA）30mg﹤60Kg35mg60-﹤70Kg40mg70-﹤80Kg45mg80-﹤90Kg50mg≥90Kg----------------------------------------------------------------------------------------心血管疾病的治療第72頁

新型溶栓藥品

rPA：重組纖溶酶原激活劑

TNK-tPA：TNK組織型纖溶酶原激活劑

rSaK：重組葡激酶

特點(diǎn)：高纖維蛋白選擇性，半衰期長，出血副作用少，可靜脈沖擊量給予。心血管疾病的治療第73頁再灌注治療（四）（5）、溶栓療法優(yōu)點(diǎn)簡便易行，適合用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法缺點(diǎn)只有33%患者接收靜脈溶栓治療20%血管依然閉塞，45%血流≤TIMI2級到達(dá)再灌注平均時(shí)間為45min沒有床旁標(biāo)識物能夠可靠預(yù)測再灌注再次缺血發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0.5-1.5心血管疾病的治療