開顱血腫清除術

開顱血腫去除術

儲夢琴開顱血腫清除術第1頁查房目標：講解手術入路、特殊配合、特殊器械準備、麻醉及手術體位要求等。強調(diào)巡回護士和器械護士在術前準備和術中配合是確保手術成功主要步驟熟悉掌握手術全過程是確保手術效果關鍵，經(jīng)過查房使全科護士得以及時掌握?？谱o理知識，使重大手術得以順利開展。開顱血腫清除術第2頁顱內(nèi)血腫顱腦損傷造成顱內(nèi)出血，使血液在顱腔內(nèi)聚集到達一定體積，成為顱內(nèi)血腫。普通幕上血腫量在20ML以上，幕下血腫在10ML以上，即可引發(fā)急性腦受壓癥狀。按出血起源和發(fā)生部位可分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。開顱血腫清除術第3頁治療標準1、非手術治療適應癥主要包含：①無意識障礙進行性惡化；②無新神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征出現(xiàn)或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進行性加重；③無進行性加重顱內(nèi)壓增高癥；④CT掃描顯示：除顳葉外，大腦凸面血腫量＜30ML，無顯著占位效應；⑤顱腔容積壓力反應良好。開顱血腫清除術第4頁治療標準2、手術治療適應癥：①有顯著臨床癥狀和體征顱內(nèi)血腫；②CT掃描提醒顯著腦受壓顱內(nèi)血腫；③幕上血腫＞30ML，顳區(qū)血腫＞20ML，幕下血腫＞10ML；④患者意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷。開顱血腫清除術第5頁治療標準顱內(nèi)血腫診療一旦明確，應盡快手術，解除腦受壓，并徹底止血。腦水腫嚴重者，可同時進行減壓手術或去除骨瓣。開顱血腫清除術第6頁頭顱解剖頭顱分為顱頂部和顱底部一.顱頂部為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆連線以上部分。

二.顱底部

由不規(guī)則軟骨化骨組成，顱底內(nèi)表面由前向后為階梯型顱前窩、顱中窩、顱后窩，前高后低。前大部半部被面部諸骨覆蓋，后半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區(qū)，是手術通向顱后窩路徑。開顱血腫清除術第7頁頭顱解剖三、腦膜腦組織外有3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。

硬腦膜內(nèi)層反折處形成靜脈竇，靜脈竇壁厚缺乏彈性，破裂時止血困難

蛛網(wǎng)膜位于硬腦膜下，二者間為硬腦膜下腔。

軟腦膜緊貼腦表面，深入腦全部凹陷和裂溝，在一定部位形成鄒襞，與室管膜愈合形成脈絡膜組織，進入腦室形成脈絡叢開顱血腫清除術第8頁開顱血腫清除術第9頁手術適應癥

1.傷后有顯著中間清醒期，有骨折線經(jīng)過血管溝，并有顯著腦受壓癥狀或出現(xiàn)顳葉溝回疝綜合征者。2.CT發(fā)覺在硬膜下有一較大梭形血腫，使中線移位者。3.經(jīng)鉆孔證實為硬膜下血腫者。開顱血腫清除術第10頁病例簡明患者姓名：葛興海，性別：男，年紀：39歲，住院號：230805因頭部摔傷致意識不清1小時入院。BP134/72mmhg,GCS8分，淺昏迷，枕頂部有8cm裂口，深達顱骨，有活動性出血。雙側(cè)眼球輕度突出，球結(jié)膜下充血，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，光反射減退，眼球活動減退；腹壁反射及提睪反射減弱，肢體肌力4級，肌張力不高，生理反射減弱，左側(cè)病理征陽性。頭顱檢驗腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頂枕骨骨折。胸腹腔未見異常。入院后止血，脫水，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。意識加重，查體右側(cè)瞳孔擴大，光反射遲鈍。復查CI右側(cè)硬膜下血腫增加，環(huán)池不清。術前診療：重型閉合性顱腦損傷，廣泛性腦挫裂傷伴側(cè)硬膜下血腫，頂枕骨骨折。擬實手術：開顱血腫去除+去骨瓣減壓術。開顱血腫清除術第11頁硬膜下血腫CT開顱血腫清除術第12頁手術麻醉方式麻醉方式：全身麻醉，氣管內(nèi)插管。開顱血腫清除術第13頁手術體位

手術體位：依據(jù)手術部位，采取適合體位。普通多為仰臥位。開顱血腫清除術第14頁手術消毒范圍上至頭部（包含），兩側(cè)雙耳，下至雙眼（包含）。后枕部：上至頭部（包含），兩側(cè)雙耳，下至雙肩。開顱血腫清除術第15頁手術切口

按血腫部位不一樣，分別采取對應皮骨瓣，因額葉底和顳極對沖傷最為多見，常采取大型額顳部皮骨瓣或雙側(cè)額顳部冠狀皮骨瓣。開顱血腫清除術第16頁手術用物準備洗手護士：器械包：腦外包布類包：手術衣、洞巾、中單、一次性用物：23#11#刀片、9×17胖圓針、9×24大角針、6×14小圓針、3-04-0好線、吸引器、雙極電凝、電刀、骨蠟、止血紗布、明膠海綿、16#引流管、引流袋、1.4.7#絲線、50ml注射器、頭皮夾、腦棉、艾迪森斯列、腦外科貼膜、手套等。

開顱血腫清除術第17頁手術用物準備

巡回護士：依據(jù)體位備頭架或頭圈、兩組靜脈通道（必要時麻醉師深靜脈置管）、眼貼膜、雙耳塞棉球、調(diào)整好室溫、正確黏貼負極板。開顱血腫清除術第18頁手術步驟及配合

1.手術野皮膚常規(guī)消毒鋪単：遞消毒鉗，碘伏紗布消毒頭部皮膚，并用酒精棉球脫碘。依次遞無菌巾，中單，手術粘貼膜，鋪大洞巾，遞巾鉗2把，固定吸引器、雙極電凝、電刀。開顱血腫清除術第19頁手術步驟及配合

2.切開皮膚，皮下及帽狀腱膜；沿切口線兩側(cè)鋪干鹽水墊，遞手術刀切開皮膚及帽狀腱膜層，每切一段，遞頭皮夾鉗鉗夾頭皮夾，頭皮止血。出血部位遞雙極電凝止血，切開頭皮后，遞手術刀或干鹽水墊鈍性或銳性分離帽狀腱膜下疏松組織層，向皮瓣基底部翻轉(zhuǎn)。皮膚腱膜瓣內(nèi)面用雙極電凝止血，遞鹽水墊墊于基底部外面，遞濕鹽水墊覆蓋其內(nèi)面。開顱血腫清除術第20頁手術步驟及配合

3.骨瓣形成：遞手術刀和骨膜分離器，沿切口內(nèi)側(cè)切開和剝離骨膜。遞顱骨鉆鉆孔，遞小刮匙刮出孔內(nèi)板碎片，也可用電動顱骨鉆和銑刀（動力系統(tǒng)）。遞線鋸導引條和線鋸鋸開顱骨。遞骨膜分離器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。遞骨蠟或腦棉片或雙極電凝止血。骨瓣用鹽水紗布包裹。開顱血腫清除術第21頁手術步驟及配合

4.去除血腫，徹底止血：遞神經(jīng)剝離子或腦壓板，輕輕將血腫從硬腦膜游離下來，可也以用吸引器吸除，遇活動性出血，遞雙極電凝止血或絲線貫通結(jié)扎。如走行于骨管內(nèi)腦膜中動脈出血，遞骨蠟或小棉花片填塞止血，則配合進行修補。硬腦膜表面小血管滲血，遞雙極電凝一一止血。開顱血腫清除術第22頁手術步驟及配合

5.懸吊硬腦膜去除死腔：遞小圓針、1#絲線沿骨窗周圍每隔2-3cm作硬腦膜與骨膜懸吊縫合。如仍有滲血處，遞明膠海綿或止血紗布放置于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間。6.縫合顱骨骨膜：清點器械和腦棉片，放回骨瓣，遞小圓針、4#絲線縫合骨膜。開顱血腫清除術第23頁手術步驟及配合

7.縫合帽狀腱膜及皮膚，遞酒精棉球消毒切口皮膚，遞中號圓針，4#絲線縫合帽狀腱膜；遞三角針、1#絲線縫合皮膚，切口再次用酒精棉球消毒。8.包扎傷口：遞敷料覆蓋切口并用繃帶包扎。開顱血腫清除術第24頁護理問題與辦法壓瘡：與體位和手術時間相關辦法：將減壓貼貼骶尾部，保持床單位清潔整齊干燥。腘窩下，足跟前放置體位墊使病人舒適減輕受壓。開顱血腫清除術第25頁

護理關鍵點巡回護士：1.病人入手術室后快速建立兩條靜脈通道。2..保持呼吸道通暢，接好吸引器。3.依據(jù)手術要求給予適當體位，以舒適、安全、無損傷、充分暴露術野味標準，注意保護病人眼睛耳朵。4.術中按手術要求調(diào)整雙極電凝、電刀功率，依據(jù)手術需要調(diào)整光源以確保良好視野，利于手術順利進行。5.手術前及關顱前、關顱后與器械護士共同清點手術臺上全部全部器全部械物品，準確無誤地統(tǒng)計。6.注意保暖和觀察病人尿量。7.注意病人安全，防墜床、壓瘡等意外發(fā)生。開顱血腫清除術第26頁護理關鍵點

洗手護士：1.嚴格無菌操作，術中要集中精力親密關注手術進展情況，主動主動配合手術，依據(jù)各醫(yī)生習慣，主動、靈敏、快速、準確地傳遞器械，切忌碰撞醫(yī)生手臂，保持器械臺平整、干燥、清潔、無菌，器械臺上暫不用物品應遮蓋。2.及時擦凈電刀、雙極電凝鑷尖端（勿用刀片刮），確保有效電凝，根據(jù)手術要求調(diào)整雙極電凝大小。3.術中保持負壓吸引通暢，大小適度，依據(jù)手術要求及時更換大小不一樣吸引器頭，防止吸力過大損傷腦組織。4.依據(jù)手術要求準備適當規(guī)格棉片并準確清點計數(shù)，使用后及時收回清理，確保無遺漏5.抗生素大多數(shù)不易經(jīng)過血腦屏障，所以在手術中必須嚴格恪守無菌操作標準，防止發(fā)生顱內(nèi)感染。開顱血腫清除術第27頁注意事項將病人由推車搬到手術臺上時，應由2~3人平平抬起，抱好頭部，預防扭曲，注意維持呼吸道通暢。依據(jù)顱腦損傷和血腫部位以及手術進路采取適當臥位，額進路者取仰臥；顳進路者取仰臥頭偏位；枕進路者取側(cè)臥位。仰臥位時在頸下墊一軟墊注意保護頸椎，側(cè)臥位