AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)演示文稿

AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日優(yōu)選AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日一、AECOPD概述AECOPD是一種急性起病的過(guò)程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈膿性)，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和／或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病(例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等)?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日二、AECOPD的誘因AECOPD最常見(jiàn)誘因是呼吸道感染，78％的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘因包括吸煙、空氣污染、吸人過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日1．AECOPD與病毒感染：目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)AECOPD，幾乎50％AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64％的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見(jiàn)的誘因，也是AECOPD的重要觸發(fā)因素。研究表明，鼻病毒屬感染之后慢阻肺患者氣道內(nèi)已經(jīng)存在的微生物出現(xiàn)顯著的增殖，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加。提示鼻病毒感染導(dǎo)致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與繼發(fā)的細(xì)菌感染。呼吸道合胞病毒感染也是AECOPD的一個(gè)重要因素。流感病毒感染所致的AECOPD相對(duì)較少?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日1．AECOPD與病毒感染：冬季由于氣溫較低，呼吸道病毒感染流行增加，AECOPD的發(fā)病也隨之增多。上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比細(xì)菌感染癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)復(fù)發(fā)次數(shù)也有所增加。感染后，痰液中不僅中性粒細(xì)胞增高，而且嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量也增高。AECOPD患者還常存在細(xì)菌和病毒混合感染，約25％的AECOPD住院患者存在病毒和細(xì)菌混合感染，并且這類(lèi)患者病情較重，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日2.AECOP與細(xì)菌感染40％～60％的AECOPD患者從痰液中可以分離出細(xì)菌，通常認(rèn)為最常見(jiàn)的3種病原體是：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌等。但近來(lái)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示，884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌(37.4％)。其中78．8％為革蘭陰性菌，最為常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次為流感嗜血桿菌；15％為革蘭陽(yáng)性球菌，包括肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日2.AECOP與細(xì)菌感染支氣管鏡檢查提示穩(wěn)定期慢阻肺患者存在下呼吸道細(xì)菌定植，而急性加重期則高達(dá)50％。吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若患者穩(wěn)定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白介素8、腫瘤壞死因子-a水平增高，則提示患者存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎癥指標(biāo)會(huì)進(jìn)一步加重，抗感染治療后炎癥指標(biāo)會(huì)下降。抗感染治療對(duì)于感染性AECOPD是有效的，尤其對(duì)氣流受限嚴(yán)重以及急性加重癥狀明顯增多的患者(呼吸困難嚴(yán)重，痰量增加和痰液變膿)，也就是Anthonisen1型患者抗感染療效明顯現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日3．AECOPD與非典型病原體感染非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，目前認(rèn)為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因。研究結(jié)果表明，3％～5％的AECOPD患者是由肺炎衣原體所致。AECOPD患者的肺炎衣原體感染率為60.9％，顯著高于對(duì)照組(15.9％)，而慢阻肺穩(wěn)定期患者的肺炎衣原體感染率為22.9％?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日4.AECOPD與環(huán)境因素氣道炎癥也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸人變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致移生細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是10um和2.5um左右的微粒濃度(PM

10，PM

2.5)與AECOPD發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)AECOPD。除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)估

1．臨床表現(xiàn)：AECOPD的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和／或黏度改變以及發(fā)熱等。還可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和／或X線(xiàn)胸片影像學(xué)異?？赡転槁璺伟Y狀加重的臨床表現(xiàn)。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日2．診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴(lài)于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化(基線(xiàn)呼吸困難、咳嗽、和／或咳痰情況)超過(guò)日常變異范圍。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和／或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評(píng)估。以后期待有一種或一組生物標(biāo)記物可以用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日3．鑒別診斷：10％～30％顯著急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)估是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD區(qū)分開(kāi)來(lái)?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日4．AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度(表1)。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日常活動(dòng)的受限程度，是否曾出現(xiàn)過(guò)水腫及其持續(xù)時(shí)間，既往加重時(shí)的情況和有無(wú)住院治療，及目前治療方案等。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日4．AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估：本次加重期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與既往結(jié)果對(duì)比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更為重要。對(duì)于AECOPD患者，觀察是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴(yán)重程度。對(duì)極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化和危重的最重要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需立即送醫(yī)院診治本次加重期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與既往結(jié)果對(duì)比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更為重要。對(duì)于AECOPD患者，觀察是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴(yán)重程度。對(duì)極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化和危重的最重要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需立即送醫(yī)院診治現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日5．實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多癥或有無(wú)出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺部感染情況有一定幫助。部分患者肺部感染加重時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高和／或出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。(2)X線(xiàn)胸片：急性加重期的患者就診時(shí)，首先應(yīng)行X線(xiàn)胸片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。X線(xiàn)胸片也有助于AECOPD與其他具有類(lèi)似癥狀的疾病鑒別，如肺水腫和胸腔積液等?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日5．實(shí)驗(yàn)室檢查：(3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于需要住院治療的患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下，Pa02<60mmHg和／或PaC02>50mmHg，提示呼吸衰竭。如Pa02<50mmHg，PaC02>70mmHg，pH<7.30，提示病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)控病情發(fā)展或入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療。(4)肺功能測(cè)定：FEV1<1L提示肺功能損害極為嚴(yán)重，急性加重期患者，常難以滿(mǎn)意地進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故急性加重期間不推薦行肺功能檢查?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日5．實(shí)驗(yàn)室檢查：(5)心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。(6)血液生化檢查：有助于確定引起AECOPD的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良(低白蛋白)等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日5．實(shí)驗(yàn)室檢查：(7)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等：痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時(shí)，則應(yīng)在開(kāi)始抗菌藥物治療前留取合格痰液行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對(duì)最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床治療。但咽部共生的菌群可能干擾微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果。在肺功能為GOLD3級(jí)和GOLDⅣ級(jí)的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要致病細(xì)菌?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日5．實(shí)驗(yàn)室檢查：已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的AECOPD患者。對(duì)于重AECOPD患者，推測(cè)可能為難治性病原菌感染(銅綠假單胞菌)或?qū)咕幬锬退?曾使用抗菌藥物或口服糖皮質(zhì)激素治療，病程遷延，每年急性加重超過(guò)4次，F(xiàn)EV1％pred<30％)，推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物(機(jī)械通氣患者)進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷從末端氣道獲得的標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日四、AECOPD的住院治療指證

和分級(jí)治療AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度的不同和／或伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，患者可以門(mén)診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先進(jìn)行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快收住ICU。如果不是致命的AECOPD，患者可急診或人住普通病房治療?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日

(一)普通病房住院治療指證(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)重度慢阻肺；(3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)；(4)有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常)；(5)初始藥物治療急性加重失?。?6)高齡患者；(7)診斷不明確；(8)院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日

(二)入住ICU的指證(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；(2)意識(shí)狀態(tài)改變(如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等)；(3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasivemechanical

ventilation，NIV)后，低氧血癥(PaO2<40mmHg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和／或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)；(4)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；(5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(三)AECOPD分級(jí)治療AECOPD嚴(yán)重程度的分級(jí)目前尚無(wú)統(tǒng)一的、臨床適用的客觀標(biāo)準(zhǔn)，為了便于臨床操作，2004年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)／歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)推出的慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將AECOPD的嚴(yán)重程度分為3級(jí)：I級(jí)，門(mén)診治療；Ⅱ級(jí)，普通病房治療；Ⅲ級(jí)，ICU治療(急性呼吸衰竭)?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日1．I級(jí)：門(mén)診治療(表2)。2．Ⅱ級(jí)：普通病房治療。表3列舉了重癥AECOPD(但無(wú)生命危險(xiǎn))患者普通病房住院后的治療方案Ⅲ。3．Ⅲ級(jí)：入住ICU治療(急性呼吸衰竭)(表4)?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日表三現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日五、AECOPD患者的治療(一)控制性氧療氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易達(dá)到滿(mǎn)意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90％)。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿(mǎn)意，且未引起CO2潴留和／或呼吸性酸中毒現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(二)藥物治療1．支氣管擴(kuò)張劑：?jiǎn)我晃硕绦2受體激動(dòng)劑，或短效B2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)用霧化吸入療法吸入短效支氣管擴(kuò)張劑可能更適合于AECOPD患者。而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并／不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時(shí)的治療效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，不良反應(yīng)較常見(jiàn)?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日1．支氣管擴(kuò)張劑：(1)短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液：AECOPD時(shí)單用短效吸入B2受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物是臨床上AECOPD期常用的治療方法。首選短效支氣管擴(kuò)張劑為B2受體激動(dòng)劑，通常短效B2受體激動(dòng)劑較適用于AECOPD的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(如異丙托溴銨等)。臨床上應(yīng)用短效B2受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物時(shí)，以吸入用藥為佳?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日

由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在嚴(yán)重呼吸困難、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或感覺(jué)遲鈍，因此以使用壓力噴霧器較合適。如果壓力噴霧器由空氣驅(qū)動(dòng)，吸入時(shí)患者低氧血癥可能會(huì)加重，如果由氧氣驅(qū)動(dòng)，需注意避免吸入氧濃度(FiO2)過(guò)高?；颊呓邮軝C(jī)械通氣治療時(shí)，可通過(guò)特殊接合器進(jìn)行吸人治療。由于藥物顆?？沙恋碓诤粑鼨C(jī)管道內(nèi)，因此所需藥量為正常的2～4倍?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日臨床上常用短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液如下：①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：采用呼吸機(jī)或噴霧器給藥，稀釋后的溶液由患者通過(guò)適當(dāng)?shù)尿?qū)動(dòng)式噴霧器吸入。②異丙托溴銨霧化吸人溶液：吸人用異丙托溴銨溶液可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在氧流量6～8L／min的條件下給予霧化吸人。用量應(yīng)按患者個(gè)體需要做適量調(diào)節(jié)。③吸人用復(fù)方異丙托溴銨溶液：通過(guò)合適的霧化器或間歇正壓呼吸機(jī)給藥，適用于成人(包括老年人)和12歲以上的青少年?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(2)靜脈使用甲基黃嘌呤類(lèi)藥物(茶堿或氨茶堿)：該類(lèi)藥物為二線(xiàn)用藥，適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD患者。茶堿類(lèi)藥物擴(kuò)張支氣管的作用不如B2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，但如果在B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療12～24h后，病情無(wú)改善則可加用茶堿。因?yàn)椴鑹A除有支氣管擴(kuò)張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類(lèi)藥物的血濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生均有一定意義?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日靜脈使用甲基黃嘌呤類(lèi)藥物臨床上開(kāi)始應(yīng)用茶堿24h后，就需要監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度；并根據(jù)茶堿血濃度調(diào)整劑量。茶堿過(guò)量時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死率，因此需注意避免茶堿中毒。目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療。B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類(lèi)藥物因作用機(jī)制不同，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日2.糖皮質(zhì)激素：AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒(méi)有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松30～40mg／d，療程10-14d。與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日臨床上也可單獨(dú)霧化吸人布地奈德混懸液替代口服激素治療，霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸人不能快速緩解氣流受限，因此霧化吸人布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸人，霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日3.抗菌藥物：(1)抗菌藥物的應(yīng)用指證；AECOPD的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指證：①在AECOPD時(shí)，出現(xiàn)以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無(wú)痰液變膿或者只有1種臨床現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(2)抗菌藥物的類(lèi)型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類(lèi)型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和／或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌(例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株)感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。住院的AECOPD患者行病原學(xué)檢查時(shí)，痰培養(yǎng)或氣管吸取物(機(jī)械通氣患者)可很好地替代支氣管鏡用于評(píng)價(jià)細(xì)菌負(fù)荷和潛在的致病微生物?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(3)抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。抗菌藥物的推薦治療療程為5～10d，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(4)初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下4點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下4項(xiàng)中的1項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史；②經(jīng)常(>4次／年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；③病情嚴(yán)重(FEV1％pred30％)；④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg／d)?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林／克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或／和抗銅綠假單胞菌的B內(nèi)酰胺類(lèi)，同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑(靜脈改為口服)。現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(5)初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間；又要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD的頻度，延長(zhǎng)2次發(fā)作的間期，將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日10％～20％的AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：①導(dǎo)致治療失敗最常見(jiàn)的原因是初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋引起感染病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(包括MRSA)、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)酵菌；②長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染③引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌④進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他原因。常見(jiàn)的原因有不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ⑿牧λソ叩?。通常?yīng)采取處理措施包括：①尋找治療無(wú)效的非感染因素；②重新評(píng)價(jià)可能的病原體；③更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日4．經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問(wèn)題：(1)目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD：盡管病毒感染在AECOPD的發(fā)病過(guò)程中起了重要作用，尤其是鼻病毒屬。臨床上已經(jīng)嘗試過(guò)應(yīng)用多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染?？共《局苿┌ㄡ槍?duì)靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋白合成等各種類(lèi)型的抗病毒藥物?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)除了神經(jīng)氨酸酶抑制劑(zanamivir，扎那米韋)和金剛烷胺能夠有效地治療流感之外，其他所有抗病毒藥物均未證實(shí)有臨床治療效應(yīng)，而且常常出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和缺乏耐受性。目前沒(méi)有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(2)對(duì)疑有流感的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間：2011年ERS頒布的“成人下呼吸道感染的診治指南(概述)”特別指出：現(xiàn)在不推薦對(duì)于懷疑流感感染的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療?？共《局委焹H適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時(shí)間小于2d、并且正處于流感爆發(fā)時(shí)期的高?；颊攥F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日5．呼吸興奮劑：目前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可使用呼吸興奮劑?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(三)其他治療措施在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)；識(shí)別并治療伴隨疾病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等合并癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等)?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日六、機(jī)械通氣AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用目的：(1)糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加PaO2，使SaO2>90％，改善重要臟器的氧供應(yīng)；(2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍；(3)緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀；(4)糾正呼吸肌群的疲勞；(5)降低全身或心肌的氧耗量：當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難，呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，此時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(一)NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重時(shí)，NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證見(jiàn)表5。AECOPD時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)以及病死率?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日表5現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接：連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大，面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日2．通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓(PAP)、壓力／容量控制通氣(PCV／VCV)、比例輔助通氣(PAV)、壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP，通常所稱(chēng)雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式)，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(EPAP)從2～4cmH2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力(IPAP)從4～8cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿(mǎn)意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日3．NIV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：表6現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(二)有創(chuàng)通氣指證對(duì)于AECOPD患者，早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對(duì)于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指證見(jiàn)表7?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日表7現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日1．通氣模式的選擇：常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣(SIMV)和PSV，也可試用一些新型通氣模式，如PAV等。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前臨床最為常用。PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景(表8)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日表8現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日2．通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣(dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH)和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的存在是導(dǎo)致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的外源性PEEP(PEEPe)，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)：目標(biāo)潮氣量達(dá)到7～9ml／kg即可，或使平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O和／或氣道峰壓不超過(guò)35～40cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致堿中毒的發(fā)生?，F(xiàn)在是63頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(2)通氣頻率(f)：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10～15次／min即可。(3)吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速(>60L／min)，但有選用更高的吸氣流速(100L／rain)以改善氧合，增加通氣一灌注匹配。吸呼比(I：E)為1:2或1:3，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿(mǎn)足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波?，F(xiàn)在是64頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(4)PEEPe：加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80％，否則會(huì)加重DPH。如果無(wú)法測(cè)定PEEPi，可設(shè)置4～6cmH20PEEPe。(5)Fi02：AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和／或并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功能不全等?，F(xiàn)在是65頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日3．有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：臨床上利用有創(chuàng)呼吸機(jī)所提供的各項(xiàng)參數(shù)，可以動(dòng)態(tài)測(cè)定／觀察患者氣流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)變化。(1)氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道峰壓(<35～40cmH2O)和平臺(tái)壓(<30cmH2O)，以避免發(fā)生氣壓傷。AECOPD患者在機(jī)械通氣時(shí)若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示氣道阻力的增加和／或DPH加重，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。(2)PEEPi：PEEPi的形成主要與氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日可根據(jù)臨床癥狀、體征及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來(lái)判斷PEEPi存在：①呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流；②患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。如需準(zhǔn)確測(cè)量PEEPi，可采用呼氣末氣道阻斷法和食道氣囊測(cè)壓法。現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(3)氣道阻力：與氣道壓相比，影響氣道阻力的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。(4)氣體交換的監(jiān)測(cè)：應(yīng)用血?dú)夥治觥⒑舫鰵釩O2監(jiān)測(cè)等，指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測(cè)，避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日有創(chuàng)通氣過(guò)程中，應(yīng)評(píng)估AECOPD的藥物治療反應(yīng)以及有創(chuàng)通氣呼吸支持的效果，評(píng)估患者自主呼吸能力和排痰狀況。同時(shí)盡可能保持患者自主呼吸存在，縮短機(jī)械控制通氣時(shí)間，從而避免因呼吸肌群損傷導(dǎo)致的呼吸機(jī)依賴(lài)，減少困難撤機(jī)。AECOPD并發(fā)肺部感染得以控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降、肺部噦音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后，如果吸氧濃度小于40％，血?dú)饨咏?，pH大于7.35，PaCO2低于50mmHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成為無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持。有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與早日撤機(jī)。現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日七、AECOPD并發(fā)癥的處理病情嚴(yán)重的AECOPD患者常常有多種并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的早期診斷和治療可以改善這些患者的預(yù)后?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(一)AECOPD并發(fā)心力衰竭和心律紊亂AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配合適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。但對(duì)某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿(mǎn)意地控制心力衰竭時(shí)或患者合并左心室功能不全時(shí)，可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日1．利尿劑的應(yīng)用：適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。一般選用緩慢或中速利尿劑，通過(guò)應(yīng)用利尿劑來(lái)減少血容量及減輕肺水腫，從而改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力。在應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，從而產(chǎn)生代謝性堿中毒，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日2．強(qiáng)心劑的應(yīng)用：AECOPD并發(fā)右心衰竭并不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指證，因?yàn)閺?qiáng)心劑對(duì)這些患者缺乏療效，原因有：(1)肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；(2)右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降；(3)應(yīng)用強(qiáng)心劑還會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)。(4)應(yīng)用強(qiáng)心劑不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。因此對(duì)AECOPD并發(fā)右心衰竭的患者不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。AECOPD患者并發(fā)左心室功能障礙時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用，但需十分小心。因慢阻肺患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當(dāng)接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。使用強(qiáng)心劑時(shí)劑量宜小?，F(xiàn)在是73頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日3．心律失常的治療：AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)常出現(xiàn)心律紊亂，心律紊亂既可由疾病本身及其引起的代謝異常，如感染、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂所引起，也可為醫(yī)源性，如洋地黃過(guò)量、擬交感神經(jīng)藥和茶堿的使用、右心導(dǎo)管術(shù)等。與原發(fā)性心臟病不同，AECOPD患者的心律紊亂如果不對(duì)生命構(gòu)成立即威脅，那么主要治療方法是識(shí)別和治療引起心律紊亂的代謝原因——低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。只要糾正上述誘因，心律失常即可消失。當(dāng)誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時(shí)，可考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。一般避免使用B2受體阻滯劑，因其能損害肺通氣功能，但可應(yīng)用選擇性B2受體阻滯劑治療，如美托洛爾或比索洛爾在特定情況下使用是安全的。現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日(二)AECOPD并發(fā)肺栓塞慢阻肺是肺栓塞的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，在住院治療的AECOPD患者中尤為突出。在簡(jiǎn)易肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)估中，慢阻肺作為一項(xiàng)重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。AECOPD患者易發(fā)生肺栓塞，AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的發(fā)病率高達(dá)24.7％。未經(jīng)治療的肺栓塞，病死率幾乎為30％。AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷和治療是臨床工作中的難題，其診斷往往被延誤，而且并發(fā)存在的肺栓塞常常為致死性的。如果高度懷疑AECOPD并發(fā)肺栓塞，臨床上需同時(shí)處理AECOPD和肺栓塞。現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日1．AECOPD并發(fā)肺栓塞的原因：(1)低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能異常；(2)AECOPD患者并發(fā)肺源性心臟病時(shí)常伴有右室壁栓子形成；(3)AECOPD患者的心肺儲(chǔ)備功能差，體力活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的診斷困難，因?yàn)榉嗡ㄈ陌Y狀和體征均是非特異性的，呼吸困難和低氧血癥又常可由AECOPD所引起。低血壓和／或高流量吸氧后Pa02不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能?，F(xiàn)在是76頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日2．AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷：(1)螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段；(2)血漿D-二聚體升高有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿?dòng)脈栓塞，故D-二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標(biāo)之一；(3)核素通氣一血流灌注掃描對(duì)AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷價(jià)值有限；(4)如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，則無(wú)需再行肺血管造影，因?yàn)樯铎o脈血栓形成是抗凝治療的指證?，F(xiàn)在是77頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日3．AECOPD并發(fā)肺栓塞的預(yù)防：對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。4．AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療：參見(jiàn)肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)?，F(xiàn)在是78頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日八、AECOPD姑息治療和臨終關(guān)懷慢阻肺的疾病特點(diǎn)是患者健康狀況不斷惡化、癥狀不斷增加，隨疾病急性加重的頻繁發(fā)生而不斷加重慢阻肺病情，死亡風(fēng)險(xiǎn)日益增加。AECOPD患者急性加重住院后主要死亡原因包括進(jìn)行性呼吸困難、心血管疾病和惡性腫瘤等，病死率高達(dá)23％～80％，所以姑息治療、臨終關(guān)懷和家庭養(yǎng)護(hù)治療是慢阻肺晚期患者治療中一個(gè)重要組成部分?，F(xiàn)在是79頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日目前姑息治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于晚期腫瘤患者，2013年GOLD頒布的慢阻肺全球策略首次提出將姑息治療應(yīng)用于晚期重癥慢阻肺患者。人一生中超過(guò)25％的醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)在最后一年當(dāng)中，對(duì)于重度慢阻肺患者呼吸內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該同患者及其家屬多交流溝通，應(yīng)該告知可能發(fā)生的各種危急情況及相應(yīng)的治療措施和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)患之間臨終關(guān)懷的交流和預(yù)先設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃，可以使患者有足夠時(shí)間做出接受何種治療的明智選擇，在確保了解患者的意愿下幫助患者和家屬做出符合患者價(jià)值觀的選擇，從而提高患者醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)可以使患者接受符合其治療目標(biāo)和價(jià)值觀的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有89頁(yè)\編輯于星期日姑息治療是在傳統(tǒng)疾病治療模式基礎(chǔ)上的延伸，