藥疹護(hù)理查房

藥疹疾病知識(shí)

制作人:劉詠梅陳穎曾梅瑩藥疹護(hù)理查房1/35概念

藥品性皮炎(dermatitismedicamentosa)是指藥品經(jīng)過(guò)注射、內(nèi)服、吸入等路徑進(jìn)入人體后引發(fā)皮膚、黏膜反應(yīng)，是藥品反應(yīng)中最常見(jiàn)反應(yīng)。亦稱(chēng)藥疹(drugeruption)，中醫(yī)稱(chēng)本病為藥品毒。藥疹護(hù)理查房2/35引發(fā)藥疹常見(jiàn)藥品解熱鎮(zhèn)痛藥磺胺類(lèi)藥品抗生素鎮(zhèn)靜安眠藥異種血清制劑及疫苗中草藥藥疹護(hù)理查房3/35

藥疹發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，與個(gè)體原因和藥品原因相關(guān)。普通分為兩大類(lèi)即：

變態(tài)反應(yīng)1

非變態(tài)反應(yīng)

2病因機(jī)制藥疹護(hù)理查房4/35⒈變態(tài)反應(yīng)

immunologicallymediatedreactions

多數(shù)藥疹屬于這類(lèi)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)性藥疹與Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)均相關(guān)。藥疹護(hù)理查房5/35變態(tài)反應(yīng)類(lèi)型藥疹臨床表現(xiàn)類(lèi)型I型變態(tài)反應(yīng)IgE依賴(lài)型蕁麻疹樣型藥疹、血管水腫性藥疹I(lǐng)I型變態(tài)反應(yīng)細(xì)胞毒型血小板降低性紫癜性藥疹I(lǐng)II型變態(tài)反應(yīng)免疫復(fù)合物型遲發(fā)性蕁麻疹樣型藥疹、血管炎性藥疹I(lǐng)V型變態(tài)反應(yīng)致敏淋巴細(xì)胞介導(dǎo)遲發(fā)型剝脫性皮炎型藥疹、濕疹樣型藥疹、接觸性皮炎型藥疹未確定型？固定型藥疹、光敏性皮炎樣型藥疹藥疹護(hù)理查房6/35正常人無(wú)反應(yīng)某一藥品某種路徑發(fā)疹不發(fā)疹二十四小時(shí)再次使用嚴(yán)重皮損致敏狀態(tài)4-20天發(fā)病過(guò)程：藥疹護(hù)理查房7/35⒉非變態(tài)反應(yīng)

nonimmunologicallymediatedreactions

一些藥品本身固有藥理學(xué)作用、毒性作用、生態(tài)失衡及酶系統(tǒng)干擾等，都可能引發(fā)皮膚病變，有以下幾個(gè)機(jī)制：（1）免疫效應(yīng)路徑非免疫性活化

（2）藥品蓄積或過(guò)量（3）藥品副作用及生態(tài)失衡（4）藥品間相互作用（5）藥品能夠引發(fā)已存在皮膚病激發(fā)

藥疹護(hù)理查房8/35藥疹臨床表現(xiàn)1.全身癥狀常呈急性發(fā)病，輕者可無(wú)全身癥狀，重者可在發(fā)疹前后或同時(shí)伴有不一樣程度全身癥狀。(1)藥品熱：普通在用藥后一周左右發(fā)生，短者僅1～2天，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)周?？蓡为?dú)發(fā)生，但多與皮疹同時(shí)發(fā)生。熱型大多為弛張型，也可為稽留型，重者可達(dá)40℃以上，普通停藥后1～2天內(nèi)體溫可下降。藥疹護(hù)理查房9/35藥疹臨床表現(xiàn)(2)過(guò)敏性休克：是藥品反應(yīng)中最嚴(yán)重一個(gè)，屬全身性速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。通常發(fā)病急驟，普通在用藥后5～30min發(fā)生，少數(shù)可在連續(xù)用藥過(guò)程中發(fā)生。以急性循環(huán)衰竭為主要特征，若不及時(shí)搶救，?？晌＜吧Ｋ幷钭o(hù)理查房10/35藥疹臨床表現(xiàn)(3)內(nèi)臟損害：較皮膚損害少見(jiàn)，因?yàn)樗幤范拘宰饔没蜃儜B(tài)反應(yīng)所致。包含：

①肝臟反應(yīng)：可表現(xiàn)為中毒性肝炎，谷丙轉(zhuǎn)氨酶往往增高，嚴(yán)重者可致黃色肝萎縮而死亡

②腎臟反應(yīng)：臨床表現(xiàn)與腎炎類(lèi)似，有時(shí)可發(fā)生急性腎功效衰竭

③造血器官反應(yīng)：表現(xiàn)有貧血、白細(xì)胞或血小板降低等，引發(fā)藥品有砜類(lèi)、磺胺等藥疹護(hù)理查房11/35藥疹臨床表現(xiàn)2.皮膚黏膜損害

皮膚發(fā)疹類(lèi)型復(fù)雜，是各種多樣，能夠類(lèi)似其它皮膚病和發(fā)疹性傳染病，但基本特點(diǎn)是發(fā)病突然，普通均對(duì)稱(chēng)分布(固定型藥疹除外)，泛發(fā)全身或偶僅限于局部，損害多形，常伴瘙癢。藥疹護(hù)理查房12/35藥疹臨床分型(1)猩紅熱或麻疹樣紅斑：較為常見(jiàn)，皮損呈彌漫性鮮紅色斑或呈米粒至稍大紅色斑疹，密集對(duì)稱(chēng)，常從面頸部開(kāi)始向軀干及四肢蔓延，1～5天內(nèi)遍布全身，酷似猩紅熱或麻疹，是藥疹最常見(jiàn)一個(gè)?？砂楦邿帷㈩^痛、全身不適等?；颊咂胀ㄈ砬闆r良好，缺乏猩紅熱或麻疹其它臨床特征，自覺(jué)瘙癢。經(jīng)過(guò)1周左右，重者2～3周，出現(xiàn)糠秕樣或大小片狀脫屑而愈。常見(jiàn)引發(fā)藥品為磺胺、青霉素、鏈霉素、巴比妥類(lèi)、安替比林、酚酞等。若不及時(shí)停藥、治療，甚至重復(fù)用致敏藥品，少數(shù)患者可演變?yōu)閯兠撔云ぱ?。藥疹護(hù)理查房13/35麻疹型藥疹藥疹護(hù)理查房14/35(2)重癥多形紅斑型：本型為重癥藥疹，癥狀類(lèi)似惡性大皰性紅斑。發(fā)病前可有全身倦怠、頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛等，發(fā)疹部位主要在口腔、外陰部、肛門(mén)周?chē)捌漯つ?，亦可?jiàn)于軀干、顏面、四肢。初發(fā)為大小不等、略呈水腫性紅斑或斑丘疹，大小自指蓋至各種錢(qián)幣大，境界清楚，紅斑表面可快速出現(xiàn)大皰，皰液澄清或混有血液，皰壁較薄易破，破后呈紅色糜爛面，干燥后結(jié)成漿痂。自覺(jué)癥狀有輕重不等瘙癢及疼痛。因?yàn)榭谇火つな軗p，患者言語(yǔ)進(jìn)食時(shí)均感痛苦?；颊咭?xún)和嘁?jiàn)，病程為4周左右。藥疹護(hù)理查房15/35多形紅斑型藥疹重癥多形紅斑型藥疹藥疹護(hù)理查房16/353)剝脫性皮炎：屬重型藥疹，發(fā)病前先有皮膚瘙癢、全身不適、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等前驅(qū)癥，發(fā)病后類(lèi)似敗血癥高熱(39～40℃以上)。皮疹開(kāi)始為彌漫性紅斑、或有多數(shù)米粒大小紅色小丘疹，皮損發(fā)展快速，全身潮紅水腫顯著，傾向濕潤(rùn)糜爛，全身幾無(wú)完膚，嚴(yán)重者漿液性滲出顯著，浸濕被褥。全身因滲出物分解，有特異腥臭味。繼之結(jié)痂，如病情好轉(zhuǎn)，紅腫漸消退，全身出現(xiàn)大片葉狀鱗屑脫落，如同敗葉黏膜亦可受累，發(fā)生結(jié)膜炎、口腔炎及外耳道化膿。掌跖因?yàn)榻琴|(zhì)增厚，表皮剝脫時(shí)呈破手套或襪套狀。全部病程長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月，因?yàn)榕P床較久，極易繼發(fā)褥瘡、支氣管肺炎，甚至敗血癥及心力衰竭等而致生命危險(xiǎn)。藥疹護(hù)理查房17/35剝脫性皮炎型藥疹藥疹護(hù)理查房18/35襪套樣剝脫藥疹護(hù)理查房19/35(4)大皰性表皮壞死松解型：本型是藥疹中最嚴(yán)重一個(gè)：

①發(fā)病急劇，常有高熱(40℃左右)，患者煩躁不安，重者神志恍惚，甚至昏迷；

②皮損常先發(fā)于腋窩、腹股溝等部位。呈大片鮮紅或紫紅色斑，自覺(jué)灼痛，快速擴(kuò)大并融合，一二天內(nèi)可遍布全身，數(shù)天內(nèi)變?yōu)樽睾谏?/p>

③口腔、支氣管、食管、眼結(jié)膜等黏膜以及肝、腎、心等內(nèi)臟均可受累。

④如及時(shí)適當(dāng)治療，無(wú)合并癥者約3～4周可治愈，普通病程不超出一個(gè)月。如搶救不及時(shí)，可死于感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血。藥疹護(hù)理查房20/35大皰性表皮壞死松解形藥疹藥疹護(hù)理查房21/35大皰性表皮壞死松解形藥疹藥疹護(hù)理查房22/35(5)固定性藥疹：該型為常見(jiàn)一型，其特點(diǎn)表現(xiàn)為：

①皮疹常為圓形或橢圓形水腫性紅斑，大小自指蓋至各種錢(qián)幣大，微高出皮面，境界顯著。常為一個(gè)或數(shù)個(gè)，分布不對(duì)稱(chēng)。

②發(fā)病部位：皮膚黏膜均可累及，而以皮膚黏膜交界處如口周、外陰、肛門(mén)周?chē)忍幱绕涠嘁?jiàn)。數(shù)目較多時(shí)，亦可見(jiàn)于軀干、四肢等處。藥疹護(hù)理查房23/35固定性紅斑藥疹護(hù)理查房24/35固定性紅斑藥疹護(hù)理查房25/35(6)濕疹皮炎型：急性者有紅斑、丘疹、小皰、膿皰等；慢性者有皮膚干燥、浸潤(rùn)肥厚等，類(lèi)似慢性濕疹。自覺(jué)猛烈瘙癢。本型特點(diǎn)是先由外用藥引發(fā)局部變應(yīng)性接觸性皮炎，以后再內(nèi)服或注射同一類(lèi)似藥品，出現(xiàn)全身泛發(fā)性濕疹樣改變，病程常在1個(gè)月以上。(7)蕁麻疹和血管水腫型：較常見(jiàn)，突然發(fā)病，自覺(jué)劇癢，可伴刺痛或觸痛。隨即全身出現(xiàn)大小、形態(tài)不一紅色風(fēng)團(tuán)，有患者還出現(xiàn)口唇、眼瞼及包皮紅腫；重者喉頭與聲帶水腫?？砂橛邪l(fā)燒、惡心、嘔吐、腹痛以及呼吸困難等。少數(shù)患者亦可為血清病樣綜合征、過(guò)敏性休克時(shí)一個(gè)癥狀。藥疹護(hù)理查房26/35蕁麻疹型藥疹藥疹護(hù)理查房27/35(8)血清病型：多發(fā)生在用藥后1～2周內(nèi)，常有蕁麻疹、發(fā)燒、關(guān)節(jié)酸痛和淋巴結(jié)腫大。(9)光敏皮炎型：顯著特點(diǎn)是發(fā)生在日光暴露部位，而未暴露部極少發(fā)生。由外用化學(xué)藥品或內(nèi)服而引發(fā)，皮疹形態(tài)與濕疹相同，停用藥品后皮疹仍可連續(xù)數(shù)周。當(dāng)再次應(yīng)用本藥，加上光線照射皮膚可于48h內(nèi)引發(fā)濕疹樣反應(yīng)。(10)紫癜型：較少見(jiàn)，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑、水皰、大皰、血皰、壞死等，血小板可降低。(11)紅斑狼瘡型：此型少見(jiàn)，有統(tǒng)計(jì)藥品引發(fā)者占系統(tǒng)性紅斑狼瘡3%～12%。臨床表現(xiàn)皮膚受累較少見(jiàn)，約有25%病例出現(xiàn)(12)痤瘡樣型：皮膚損害和尋常性痤瘡相同，發(fā)病遲緩，潛伏期長(zhǎng)，多于服藥后1～2月后發(fā)疹，停藥后遷延數(shù)月方愈。藥疹護(hù)理查房28/35

變態(tài)反應(yīng)性藥疹特點(diǎn)：只發(fā)生于少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)服藥者皮疹與藥品藥理、毒理作用及用藥量無(wú)關(guān)有一定潛伏期皮疹顏色鮮艷、分布對(duì)稱(chēng)、形態(tài)復(fù)雜多樣且瘙癢顯著有交叉過(guò)敏和多價(jià)過(guò)敏現(xiàn)象停頓使用致敏藥品，糖皮質(zhì)激素治療常有效

藥疹護(hù)理查房29/35藥疹診療：1、發(fā)病前有明確用藥史；2、有一定潛伏期，若為首次用藥，普通7~10天發(fā)生，長(zhǎng)者可達(dá)20天，若重復(fù)用藥，則在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)即發(fā)生，多在二十四小時(shí)以?xún)?nèi)；3、起病急，除固定型藥疹外，皮疹多泛發(fā)，對(duì)稱(chēng)分布，色澤鮮艷；4、瘙癢顯著；5、普通停用致敏藥品后可很快消退，再用該藥或結(jié)構(gòu)類(lèi)似藥品后可再發(fā)；6、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及抗過(guò)敏藥品治療效果好。藥疹護(hù)理查房30/35治療馬上停用可疑致敏藥品加強(qiáng)排泄支持療法預(yù)防和控制感染藥疹護(hù)理查房31/35藥物治療病情輕：抗組胺藥品（可有各種組合），維生素C及鈣劑，外用止癢粉/水粉劑病情較重：大劑量糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，注射用甲潑尼龍，病情穩(wěn)定后逐步減量病情尤其嚴(yán)重：有以下辦法藥疹護(hù)理查房32/35重癥藥疹治療皮質(zhì)激素：琥珀氫考200~500mg/d，靜脈使用支持療法：輸血/血漿防治繼發(fā)感染：合理選擇抗生素注意水電解質(zhì)平衡，尤其是鉀鹽內(nèi)臟損害對(duì)應(yīng)處理局部對(duì)癥處理藥疹護(hù)理查房33/35藥疹預(yù)防1.在治療疾病時(shí)，首