病理產(chǎn)科超聲臨床檢查

病理產(chǎn)科二病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第1頁

胎盤異常

一前置胎盤妊娠晚期胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。（一）

病理：1．

分型：依據(jù)胎盤與子宮頸內(nèi)口關(guān)系，將前置胎盤分為四種類型：1）

完全性（中央性）前置胎盤：胎盤覆蓋整個子宮頸內(nèi)口；2）

部分性前置胎盤：胎盤部分覆蓋子宮頸內(nèi)口；3）

邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣達子宮頸內(nèi)口，但不超越宮頸內(nèi)口；4）

低置胎盤：胎盤下緣距宮頸內(nèi)口≤7CM。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第2頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第3頁

邊緣性前置胎盤：胎盤下緣緊靠宮頸內(nèi)口邊緣，但未覆蓋；部分性前置胎盤：胎盤部分覆蓋宮頸內(nèi)口；完全性前置胎盤：胎盤分布于子宮峽部以下前后壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第4頁（二）

臨床表現(xiàn)：1．

無痛性重復性陰道流血：出血可為間歇性、屢次性，血量可多可少。妊娠晚期或足月時，出血量一次比一次多，完全性前置胎盤首次出血時間早（約28W），出血量多。2．

胎先露高浮或胎位異常。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第5頁前置胎盤超聲診療：1、顯示子宮頸，明確宮頸內(nèi)口位置通常在適當充盈膀胱時顯示子宮頸（妊娠中正常子宮頸長度約為35＋－8mm）。

先在恥骨上方作縱切檢驗。因為子宮真正長軸常有輕微偏移，故可輕微移動探頭上端，找出子宮頸真正長軸。

然后在子宮頸管頭端尋找呈“漏頭狀”或”V“形宮頸內(nèi)口所在。如膀胱充盈過分，子宮頸可因受壓而延長，子宮頸內(nèi)口也可緊閉而顯示為線狀回聲。2、判斷胎盤下緣。

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第6頁正常胎盤適度充盈膀胱,檢驗胎盤位置和明確胎盤下緣所在（胎盤下緣與宮頸內(nèi)口距離）。右圖前壁胎盤(PL)，下緣距宮頸(CX)內(nèi)口55mm.(經(jīng)腹超聲).病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第7頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第8頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第9頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第10頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第11頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第12頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第13頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第14頁中央性前置胎盤病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第15頁中央性前置胎盤：胎盤(PL)越過宮頸(CX)內(nèi)口完全覆蓋之。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第16頁2．

胎盤遷移：有45%孕婦在中孕期（20周左右）診療為前置胎盤，到足月時只有10%臨床最終診療為前置胎盤或低置胎盤。子宮峽部自中期妊娠起逐步擴展成為子宮腔一部分，至妊娠末期子宮峽部被拉長，形成子宮下段，胎盤位置相對下移。3．

妊娠末期子宮峽部形成子宮下段并被拉長，前置胎盤對附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口胎盤不能對應地伸展，該處胎盤從其附著處剝離，出現(xiàn)流血。

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第17頁二胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期正常位置胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。為妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，往往起病急，進展快，如不及時處理，可威脅母子生命。（一）

病因：1．

血管病變：重度妊高征，慢性高血壓，慢性腎臟疾病；2．

機械性原因：外傷，外倒轉(zhuǎn)，臍帶過短或繞頸；3．

子宮靜脈壓突然升高。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第18頁病理：主要為底蛻膜血管破裂出血和底蛻膜血腫形成，造成胎盤與子宮壁發(fā)生分離，依據(jù)出血部位及出血量不一樣，可分為：（一）隱性出血胎盤剝離面積小，可形成胎盤后血腫（二）顯性出血胎盤剝離面大。出血量多，血液可沖開胎盤邊緣向?qū)m外流出，也可穿破羊膜，引發(fā)血性羊水。（三）混合性出血現(xiàn)有胎盤后血腫，又有血液外流。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第19頁

妊娠20周后至胎兒娩出前，胎盤部分或全部與宮壁分離稱胎盤早期剝離。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第20頁（三）

臨床表現(xiàn)：1．

輕型：1）

剝離面不超出1/3；2）

多表現(xiàn)為顯性出血；3）

常伴輕微腹痛；4）

胎心正常。2．

重型：1）

剝離面超出1/3；2）

以隱性出血為主；3）

突發(fā)性連續(xù)性腹痛；4）

子宮張力極高，硬如板狀；5）

胎心異常。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第21頁胎盤早剝超聲診療1、胎盤增厚2、絨毛板向羊膜腔內(nèi)隆起。3、胎盤后出現(xiàn)血腫：表現(xiàn)胎盤后暗區(qū)，回聲多樣性，主要依據(jù)出血多少、出血緩急、出血局限或廣泛以及發(fā)病時間長短而形成各種不一樣表現(xiàn)：比如大量急劇胎盤后出血，造成胎盤大部或全部剝離，病人癥狀多很嚴重，聲像圖可見胎盤相當厚，已看不清胎盤正常形態(tài)，龐大胎盤內(nèi)為不規(guī)則光塊及不規(guī)則暗區(qū)相間，似大海中密集島嶼，此種聲像圖常為胎盤完全剝離，胎心跳已消失，病人病情嚴重；假如出血較為遲緩，胎盤后出血可使胎盤靠血腫面外形破壞，不過尚可見到被血腫頂起來胎盤輪廓；假如胎盤后血腫形成非常遲緩，胎盤被慢慢頂起，胎盤輪廓相當清楚其后為衰減混合血腫；如出血少而且范圍不大，亦可識別胎盤后出血病灶?？傊ケP早剝超聲診療，常會碰到困難，必須結(jié)合臨床資料作出較客觀判斷。4、如有血液破入羊膜腔，可能見到羊水內(nèi)有閃亮光點浮動，或羊水內(nèi)有光塊（凝血塊）。5、重癥者胎兒多已死亡，看不到胎心搏動及胎動。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第22頁

胎盤與宮壁間出現(xiàn)大小、形狀及位置各異無回聲區(qū)；無回聲區(qū)內(nèi)有少許漂浮光點回聲。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第23頁胎盤早剝

可見胎盤后方暗區(qū)病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第24頁

臍帶纏繞1、病理臍帶正常平均長度為50－55cm。如長度超出70cm為臍帶過長。臍帶過長輕易發(fā)生纏繞，如繞頸、繞體、繞肢，也可造成臍帶脫垂、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)等。普通臍帶本身賠償伸展性很強，不拉緊到一定程度不會危及胎兒生命。纏繞以繞頸多見，假如繞頸、繞體在2周以上，就會造成臍帶相對過短，而引發(fā)胎兒窘迫或死亡。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第25頁2、臍帶纏繞超聲診療

臍帶纏繞處胎兒體表都有表現(xiàn)

（1）臍帶纏繞處表皮有顯著壓跡。

（2）壓跡上方可見到圓形或扁圓形小衰減包塊，彩色多普勒超聲顯示為一小彩團，此為纏繞處臍帶橫切面；

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第26頁臍帶繞頸周數(shù)不一樣，聲像圖表現(xiàn)也不一樣。（1）臍帶繞頸一周：胎兒頸后面皮膚有U字形壓跡，上方有一小圓形包塊，內(nèi)含小短光條；（2）臍帶繞頸2周：胎兒頸后面皮膚壓跡呈W形，其上方有相連兩個衰減圓形小包塊，很像帶殼花生，內(nèi)含短光條；（3）臍帶繞頸三或四面：胎兒頸背部皮膚呈鋸齒狀壓跡，其上方有一長串念珠樣衰減包塊，內(nèi)可見短光條或斷續(xù)光點；（4）臍帶繞體、繞肢則可在胎體表皮有U形或W形壓跡，壓跡多在胯部或腋下，其上有小衰減圓形包塊。普通纏繞體或肢1周，多可自我解脫，但如纏繞多周，而壓跡很深者亦可危及胎兒生命。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第27頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第28頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第29頁頸部軟組織出現(xiàn)U形、W形壓跡。在U形、W形壓跡中見品字形回聲。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第30頁在U形、W形壓跡中見彩色血流信號。在頸周圍出現(xiàn)弧形或半圓形彩帶。彩帶可表現(xiàn)為麻花樣卷曲或平行線狀。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第31頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第32頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第33頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第34頁臍帶繞頸兩周，胎兒頸部“W”形壓跡，臍帶圍繞血彩兩周

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第35頁臍帶繞頸3周病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第36頁

胎兒畸形

1．

約3%新生兒患有胎兒畸形；2．

超聲檢驗是診療胎兒畸形首選方法；3．

超聲診療胎兒畸形是從形態(tài)學角度進行觀察。所以，胎兒必須存在解剖上畸形，且畸形必須明確到足以讓超聲影像所分辨和顯現(xiàn)；4．

很多畸形已能在妊娠10∽14周作用判斷和發(fā)覺異常，絕大部分胎兒畸形可在妊娠11∽16周觀察到。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第37頁

⒌

超聲檢驗重點要觀察心臟。嚴重胎兒畸形大部分都累積心臟，在心外畸形中23%合并有心臟畸形；反之，在心臟畸形胎兒中有25∽45%合并有其它部位異常。所以，發(fā)覺心外畸形，一定要重點觀察心臟；而發(fā)覺心臟畸形，也一定要詳細檢驗胎兒其它部位。6.胎兒畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺點最為常見，約占胎兒畸形60∽70%。

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第38頁分類：胎兒畸形除了依據(jù)不一樣系統(tǒng)，臟器分類外，還可依據(jù)畸形聲像圖表現(xiàn)時間進行分類。1．

可早期發(fā)覺且畸形不會隨孕周改變發(fā)生改變畸形，即任何孕周都能發(fā)覺畸形。主要有：脊柱裂，全前腦，唇裂，成骨發(fā)育不全Ⅱ型，右位心，聯(lián)體雙胎。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第39頁2．

在不一樣階段有不一樣畸形聲像圖表現(xiàn)：1)無腦兒:早期—露腦畸形，胎兒呈“米老鼠”樣，晚期—無腦兒；2)小腸梗阻:早期見腸管擴張；腸穿孔后，胎糞性腹膜炎，出現(xiàn)腹水，久之腹水吸收腹腔鈣化。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第40頁3．

一過性異常：最輕易見到一過性異常是胎兒軀體局部液體積聚。早期超聲檢驗時發(fā)覺了異常，以后在隨訪時消失。如頸項透明層增厚，胸水，腹水，水囊瘤，脈絡(luò)膜囊腫，腸管回聲增強等。4．

多變性異常：不一樣病例，出現(xiàn)異常聲像圖時間不一樣。另外，同一病例不一樣時間聲像圖表現(xiàn)也可不一樣。先天性隔疝可出現(xiàn)在12周，也可出現(xiàn)在20周，29周甚至出生后腹腔臟器才疝入胸腔，小型臍膨出，腦膨出可隨腹內(nèi)壓，腦內(nèi)壓改變或是凸出或是縮回，，造成超聲檢驗病變回聲時有時無。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第41頁⒌

遲發(fā)性異常：這類畸形往往在晚期妊娠時才表現(xiàn)出來，包含一些孔洞腦（腦液化），蛛網(wǎng)膜囊腫，一些腦積水，腎盂積水，成骨發(fā)育不良Ⅳ型，多囊腎等。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第42頁 無腦畸形

最常見胎兒先天性畸形，發(fā)病率0.1%，是遺傳基因決定先天畸形。女/男>4。顱蓋骨及雙大腦半球缺失。（一)病理：

無腦兒：軟腦膜破裂，腦回半袢漂浮于羊水之中，最終腦回破碎脫落于羊水之中，大腦半球腦回已基本脫盡。

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第43頁【超聲診療】：1、胎兒顱骨光環(huán)缺如或部分缺如，顱骨強回聲光帶不規(guī)則，多切面掃查未見正常圓形光環(huán)；2、顱內(nèi)腦組織缺如，多數(shù)無法探及腦組織，少數(shù)可見纖薄腦膜包繞少許腦組織回聲；3、

無腦兒呈“青蛙”樣面容；3、約有半數(shù)存在羊水過多，但往往出現(xiàn)在妊娠25周之后；4、合并其它畸形有：脊柱裂，唇腭裂，腎盂積水，膈疝，心血管畸形，消化道畸形及臍膨出，馬蹄內(nèi)翻足等；病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第44頁無腦兒無顱骨光環(huán)，腦組織萎縮，可有腦膜囊，見臉面骨、眼眶及頜骨?？砂檠蛩^多、脊柱裂。無顱骨光環(huán)病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第45頁

孕18周，顱骨光環(huán)缺如病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第46頁孕18周，顱骨光環(huán)大部分缺如

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第47頁

腦積水

腦積水（hydrocephalas）是一個廣義名詞而不是一個疾病診療。腦室擴張(ventriculomegaly)凡是腦室大于正常不程度怎樣都可用腦室擴張來描述，而“腦積水“一詞多用于蛛網(wǎng)膜下腔回流受阻及中腦導水管狹窄所致腦室擴張。引發(fā)腦室擴張或腦積水最常見原因是中腦導水管狹窄及蛛網(wǎng)膜下腔回流受阻所致交通性腦積水。中腦導水管狹窄是指連接第三第四腦室之間導水管狹窄，造成梗阻型腦積水，占先天性腦積水43%。交通性腦積水是指腦室外腦脊液循環(huán)受阻引發(fā)腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔擴張，占先天性腦積水38%。而先天性腦積水發(fā)生率為1%—2%。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第48頁[診療]1．

凡妊娠20周后側(cè)腦室寬度與半球?qū)挾戎瘸?/3，或任何孕周側(cè)腦室后角寬度超出10mm，都應疑有側(cè)腦室擴張，以親密隨訪超聲，觀察側(cè)腦室大小，有沒有進行性加重，以必定或否定診療。2．

最早超聲發(fā)覺腦積水在妊娠18周前，但多數(shù)腦積水仍需到18周后才出現(xiàn)異常聲像圖表現(xiàn)。3．

晚期妊娠超聲診療腦積水并不困難，聲像圖可見：1）

雙頂徑較同孕齡兒顯著增大；2）

HC>AC；3）

顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)消失，代之以液性暗區(qū)；4）

常合并其它畸形和羊水過多。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第49頁孕20周前診療應慎重；胎頭光環(huán)較同孕周大；雙頂徑每七天增加>3cm；側(cè)腦室內(nèi)徑大于15m。

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第50頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第51頁腦積水顱腦橫切面?zhèn)饶X室重度積水側(cè)腦室重度積水病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第52頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第53頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第54頁[預后]1．

一部分胎兒死于宮內(nèi)，一部分死于新生兒早期，產(chǎn)后若及時治療，引流腦脊液，死亡率在11%—30%之間，大部分嬰幼兒智力發(fā)育正常（IQ>70）。2．

嚴重腦積水，應提議終止妊娠，非嚴重腦積水，應超聲定時隨診，并做胎兒核型及染色體檢驗。假如沒有巨頭，也無其它產(chǎn)科指征，分娩路徑應該首先考慮陰道分娩；巨頭又合并其它畸形者生存率較低，故也應防止剖腹產(chǎn)而選擇頭顱穿刺。

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第55頁三腦膨出

腦膨出（cephalocele）是指顱內(nèi)結(jié)構(gòu)經(jīng)過顱骨缺損處而疝出。腦膨出能夠僅僅是腦膜膨出(meningocele)，形成一個囊腫樣結(jié)構(gòu)；也能夠是腦組織和其表面腦膜一起膨出，形成一混合性包塊，稱腦腦膜膨出(encephalocele)；腦膨出發(fā)生率約0.3‰—0.8‰發(fā)生最多部位是枕部。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第56頁(一)

病理：1．

枕部75%，額部13%，頂部12%；2．

大部分病例都有腦實質(zhì)膨出；3．

都合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，最常見是腦積水，其次有腦組織結(jié)構(gòu)異常，如小頭畸形，檸檬頭，脊柱裂；4．

額部腦膨出經(jīng)常合并有面部中線缺損，如眶距過寬，中線唇裂及腭裂；5．

很多綜合征也都包含有腦膨出。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第57頁(二)診療：1．

經(jīng)典聲像圖表現(xiàn)是胎頭旁見包塊回聲，并可顯示對應顱骨缺損；2．

顱內(nèi)結(jié)構(gòu)也有對應改變，如腦積水，中線偏移，腦結(jié)構(gòu)紊亂，小頭畸形等；3．

Meckel―Gruber綜合征包含了枕部腦膨出，腎臟多囊樣改變和多趾，所以如發(fā)覺枕部腦膨出，應注意檢驗胎兒腎臟和指趾；4．

腦組織或腦膜暴露于羊水會使羊水AFP及母血AFP升高，不過，當膨出物表面皮膚覆蓋完整時，則AFP測值能夠正常。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第58頁孕19周，顱骨光環(huán)中止，缺損處腦組織和腦膜膨出。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第59頁四脊柱裂

脊柱裂(spinabifida)是指脊柱中線缺損，造成柱管開放。絕大部分脊柱裂位于背側(cè)部，偶然位于腹側(cè)部，即椎體裂。脊柱裂也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常中最常見一個，與遺傳原因相關(guān)，多發(fā)生于女胎。

病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第60頁（一）

病因及病理：胚胎18天神經(jīng)板已形成→21天左右出現(xiàn)神經(jīng)溝→23天神經(jīng)溝從中段開始關(guān)閉→27―28天完全關(guān)閉，形成一條中空形管道，上端膨大形成腦。1．分類：1）

開放性脊柱裂：占絕大多數(shù)（80%—85%），即通常所說脊柱裂；2）

隱性脊柱裂：占小部分（15%—20%），是指椎管有缺損，有“裂”，但脊膜，皮膚及皮下軟組織都正常。幾乎全部隱性脊柱裂多發(fā)生在腰5或骶1，50%病例該處長有毛叢，多無癥狀或常訴背痛，下肢無力，X線檢驗時偶獲發(fā)覺；2．

80—90%脊柱裂發(fā)生于腰椎或腰骶椎；單純骶椎或頸椎其次；累及胸腰椎，胸椎或頸椎極少；病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第61頁3．腰椎，腰骶椎脊柱裂多為脊髓脊膜膨出(myelomeningocele)占95%；頸椎，上胸椎及下骶椎多為脊膜膨出(meningocele)占5%；是指膨出囊性包塊內(nèi)可含有神經(jīng)但不含脊髓；4．

80—90%脊柱裂都有Arnold—ChiariⅡ型異常。Arnold—ChiariⅡ型異常是指脊柱裂胎兒同時伴有頭部異常，包含小腦蚓部疝入枕骨大孔，第四腦室小腦幕和延髓移位，后顱窩池消失。這些改變造成腦脊液回流受阻，出現(xiàn)腦積水，胎兒形態(tài)也有改變，出現(xiàn)“檸檬”頭（額骨內(nèi)陷）；5．

可合并有足畸形，如馬蹄內(nèi)翻足。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第62頁（二）診療：超聲診療脊柱裂有很高敏感性和特異性。脊柱裂有三大聲像圖特征：開放性椎骨缺損，軟組織異常及對應頭部改變。1

開放性椎骨缺損：縱切（旁矢狀切）：1）背側(cè)椎弓骨化中心斷裂缺失；2）脊椎異常彎曲，前凸后凸，失去正常生理弧度；橫切：背側(cè)椎弓骨化中心向兩側(cè)分開，呈“U”形或“V”形，這是診療脊柱裂最主要聲像圖表現(xiàn)。冠狀切：兩條平行椎宮骨化中心在裂開處異常增寬膨大。有時還可見脊柱側(cè)凸畸形。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第63頁2．

軟組織異常：1）

表面軟組織缺損；2）

脊髓脊膜膨出或脊膜膨出。3．

頭部改變：即Arnold—ChiariⅡ型異常1）

檸檬頭：出現(xiàn)可比顯示脊柱裂還早，但晚期妊娠（34周以后）開始不顯著最終消失；2）

腦積水：約75%脊柱裂胎兒伴有腦積水，而腦積水胎兒中1/3有脊柱裂；3）

后顱窩內(nèi)結(jié)構(gòu)改變：是脊柱裂另一主要特征；①小腦橫徑小于正常，呈“香蕉”小腦；②后顱窩池消失。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第64頁4．

裂胎兒合并足畸形，如馬蹄內(nèi)翻足，實時超聲檢驗顯示無下肢運動；

多數(shù)脊柱裂均在妊娠16周后才取得檢出，但也有早期診療報道，凡被早期診療脊柱裂，往往都能發(fā)覺“檸檬頭”，甚至是早孕期先見到“檸檬頭”，以后超聲才發(fā)覺脊柱裂。病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第65頁

孕20周，脊柱連續(xù)性中止，囊狀物自脊柱向外突出病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第66頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第67頁病理產(chǎn)科超聲臨床檢查第68頁（三）

預后：1．脊柱裂是一個嚴重先天性畸形，死亡率約為25%，大部分活產(chǎn)嬰兒也會相繼在數(shù)月后逝世；2．

脊柱裂發(fā)生平面與預后相關(guān)，頸椎胸椎裂者幾乎不能生存，反之部位越低生