ECMO治療危重患者進(jìn)展

概念體外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設(shè)備較長時(shí)間全部或部分代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)爭取時(shí)間。

現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期日ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。

ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模式：

靜脈血→靜脈

支持肺

靜脈血→動(dòng)脈支持心肺技術(shù)原理V-VECMOV-AECMO現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期日作用機(jī)制用金錢向上帝買時(shí)間！ECMO對(duì)心臟作用支持：維持有效循環(huán)休息：減少心臟做功減少藥物應(yīng)用ECMO對(duì)肺臟作用支持：提供氧，排除二氧化碳休息：減少呼吸做功減少高氧和機(jī)械損傷現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期日（1）為可逆疾病提供功能支持和恢復(fù)時(shí)間（2）為不可逆疾病提供供體獲取時(shí)間（3）避免長期高濃度氧吸入導(dǎo)致的氧中毒（4）避免過度機(jī)械通氣所致的氣道損傷（5）對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)ECMO優(yōu)越性現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期日肺部疾病各種原因?qū)е碌腁RDS嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作新生兒部分呼吸性疾病肺移植術(shù)中的心肺支持急性肺栓塞部分氣道手術(shù)適應(yīng)癥現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期日心臟術(shù)后低心排心衰患者等待供體時(shí)的支持急性心肌炎急性心梗導(dǎo)致心源性休克休克導(dǎo)致心肌頓抑心肌病心臟驟停孕婦妊娠期的心肺功能支持心功能支持現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期日其它病種臨床應(yīng)用治療重度一氧化碳中毒心導(dǎo)管檢查中意外情況的搶救溺水產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的心臟驟停雙肺泡灌洗術(shù)嚴(yán)重肺挫傷（交通傷、墜落傷）燒傷（電、煤氣）現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期日

國外目前有ECMO中心180余個(gè)；心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)機(jī)的患者常規(guī)應(yīng)用；急診搶救：創(chuàng)傷、中毒、溺水、心臟驟停常規(guī)應(yīng)用；心臟中心重癥心衰患者常規(guī)應(yīng)用；嬰幼兒重癥呼吸系統(tǒng)疾患大多數(shù)應(yīng)用；使常規(guī)治療成功率，從0-20%提高到50-82%國外ECMO現(xiàn)狀現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期日

中國ECMO自2003年開展，至今已累計(jì)完成近400余例。主要集中于心臟外科，用于術(shù)后低心排綜合征的治療和恢復(fù)。開展的醫(yī)院較少中國ECMO現(xiàn)狀現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期日

綜合技術(shù)要求高成本大為什么國內(nèi)外差異巨大？現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期日三中心ECMO工作現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期日選擇雜種犬6只，股動(dòng)、靜脈插管建立標(biāo)準(zhǔn)ECMO轉(zhuǎn)流動(dòng)物模型，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化。標(biāo)本抽取時(shí)間：實(shí)驗(yàn)開始前30min、開始后6h、12h、24h、36h、48h分別取靜脈血10ml動(dòng)態(tài)檢測：凝血系統(tǒng)變化：PT、APTT、TT值。纖溶系統(tǒng)變化：FIB、D-Dimer值。血小板變化：PLT、GMP-140值。炎性反應(yīng)變化：IL-8、IL-10、TNF-α值?；A(chǔ)研究現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期日ECMO轉(zhuǎn)流12h后凝血系統(tǒng)將被激活同時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，同時(shí)出現(xiàn)血小板脫顆粒反應(yīng)，故12h前應(yīng)采取干預(yù)措施。ECMO轉(zhuǎn)流引發(fā)凝血紊亂過程中，內(nèi)源性凝血途徑的激活對(duì)于凝血紊亂的引發(fā)起了更為重要的作用。ECMO轉(zhuǎn)流48h炎癥反應(yīng)開始激活，應(yīng)在此時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行抗炎治療干預(yù)?；A(chǔ)研究結(jié)果現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期日病例選擇：高危心臟病患者82例，進(jìn)行ECMO干預(yù)治療。男51例，女31例；年齡21-82歲；體重45-87kg。ECMO方法：A-V插管建立ECMO76例V-V插管建立ECMO6例臨床研究現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期日急性爆發(fā)性心肌炎4例重癥瓣膜二次開胸12例急性冠脈綜合癥5例不停跳CABG25例重癥心肺功能支持22例中毒3例H1N16例外傷、急救5例病例選擇現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期日ECMO輔助時(shí)間4-336（61±9.6）h成功脫機(jī)率85.3％（70/82）院內(nèi)死亡率23.1％(19/82)臨床研究結(jié)果現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期日討論現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期日重癥爆發(fā)性心肌炎ECMO輔助4例，其中2例心臟停搏30-60min，仍成功救治現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期日急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療2例心臟停搏30-60min，ECMO輔助成功行PCI后均成功脫機(jī)。ECMO支持下行PCI現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期日二次開胸心臟手術(shù)的輔助手術(shù)前心功能差心胸比0.75-0.86益處：避免開胸時(shí)大出血及時(shí)中和肝素減少出血給予手術(shù)后輔助現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期日重癥二次瓣膜置換現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期日冠心病輔助不停跳CABGCPB與ECMO相互轉(zhuǎn)換用于高危冠心病架橋

適應(yīng)癥：年齡大于70歲

EF20%-30%

三支以上冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞合并嚴(yán)重肝腎功能不全現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期日心肺功能衰竭患者，男，82歲心肺功能衰竭；經(jīng)股動(dòng)脈股靜脈插管建立ECMO-輔助49h成功脫機(jī)現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期日ECMO用于藥物中毒指征藥物中毒血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期日H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMOECMO支持H1N1現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期日H1N1孕婦ECMO輔助7天,成功撤離ECMO現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期日H1N1患者ECMO輔助7天現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期日外傷的輔助支持

男29歲爆炸傷多發(fā)性骨折爆炸傷后第二天出現(xiàn)腎功能衰竭應(yīng)用CRRT傷后第7天建立ECMO輔助61h，多臟器衰竭，放棄現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期日ECMO常見并發(fā)癥機(jī)體并發(fā)癥出血感染溶血肢體末端缺血機(jī)械并發(fā)癥氧合器氧合不良膜肺血漿滲漏泵失靈現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期日ECMO管理特點(diǎn)現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期日抗凝管理高流量——低抗凝ACT160-200s低流量——高抗凝ACT200-250sBleedingAnticoagulationAnticoagulationThrombus現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期日藥物的應(yīng)用及管理輔助開始由大——小——無準(zhǔn)備撤機(jī)由無——小現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期日ECMO與其它輔助設(shè)備的撤離順序ECMO+呼吸機(jī)ECMO與呼吸機(jī)聯(lián)合使用期間，如患者意識(shí)清醒配合，可先撤呼吸機(jī)，減少患者痛苦，后撤ECMO。如患者煩躁不配合，需鎮(zhèn)靜延長呼吸機(jī)帶管時(shí)間，待病情好轉(zhuǎn)后先撤ECMO，后撤呼吸機(jī)。ECMO+IABPECMO與IABP聯(lián)合使用期間，根據(jù)病情變化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能進(jìn)一步恢復(fù)，利于患者完全撤除輔助裝置?，F(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期日ECMO同期超濾指征

ECMO期間少尿或腎功能衰竭方法CRRT獨(dú)立置管CRRT連于ECMO管路超濾器單獨(dú)連于ECMO管路現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期日超濾器單獨(dú)連于ECMO管路MO三通板Ns0.5ml肝素鈣超濾器A端V端濾水袋離心泵三通現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期日ECMO撤機(jī)指征★V-AECMO撤機(jī)指征：肺臟：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善PaO2↑,PaCO2↓,氣道峰壓↓心臟：SaO2↑,血壓↑,心電圖正常,超聲心臟收縮舒張正常多巴胺,多巴酚丁胺＜10μg/kg/minEF≥40%CVP≤12mmHgECMO流量降到0.5L/min★V-VECMO撤機(jī)指征：PaO2↑,PaCO2↓,氣道峰壓↓將ECMO氣源關(guān)閉24小時(shí)病情無變化即可撤除現(xiàn)在是36頁\一共有39頁\編輯于星期日心/肺功能是可逆的→選擇合適的病人判斷無多臟器功能衰竭→早期應(yīng)用時(shí)機(jī)無因ECMO產(chǎn)生的并發(fā)癥→監(jiān)護(hù)水平管理