護(hù)理評(píng)估與護(hù)理程序

護(hù)理評(píng)估與護(hù)理程序清新區(qū)人民醫(yī)院外一科

劉映云護(hù)理的定義1860年，南丁格爾（FlorenceNightingale）：護(hù)理的獨(dú)立功能在于協(xié)助病人于自然而良好的情況下，恢復(fù)身心的健康。1973年，國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)（InternationalCouncilofNurses,ICN）:護(hù)理是針對(duì)所有情境中有疾病或健康的各年齡層的個(gè)人、家庭、團(tuán)體和社區(qū)，給予自主性和協(xié)同性的照護(hù)。護(hù)理涵蓋健康促進(jìn)、疾病預(yù)防，以及對(duì)病痛、殘障和臨終病患的照護(hù)。護(hù)理的關(guān)鍵角色在于倡導(dǎo)健康、促進(jìn)環(huán)境安全、參與衛(wèi)生政策擬訂以及病患和健康制度的管理、護(hù)理教育和研究。3護(hù)理的定義（DefinitionsofNursing）1986年，中國(guó)在南京召開全國(guó)首次護(hù)理工作會(huì)議，衛(wèi)生部顧英奇副部長(zhǎng)在發(fā)言中指出：護(hù)理工作除配合醫(yī)療執(zhí)行醫(yī)囑外，更多、更主要的是對(duì)病人的全面照顧，促進(jìn)其身心恢復(fù)健康。1993年，中國(guó)衛(wèi)生部頒布的《護(hù)士管理辦法》中規(guī)定了護(hù)士作為護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員：在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀況，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。護(hù)士有承擔(dān)預(yù)防保健工作、宣傳防病治病知識(shí)、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務(wù)。4護(hù)理的定義（DefinitionsofNursing）「全人健康」理念「全人健康」理念1946:WHO健康不單是沒(méi)疾病，而是身體、心理及社群的整全健康

1998:WHO健康定義涵蓋身體、心理、社交、靈性靈性需要心理需要身體需要社群需要獨(dú)特個(gè)體甲獨(dú)特個(gè)體乙

獨(dú)特個(gè)體丙「全人健康」理念

-身心社靈

天災(zāi)的考驗(yàn)現(xiàn)象病員需要對(duì)策傷亡慘重治療身體傷殘醫(yī)藥科技復(fù)健復(fù)能災(zāi)難創(chuàng)傷后精神壓力:失控,失聯(lián),失能治療精神心理創(chuàng)傷心理輔導(dǎo)社交支援無(wú)錢,無(wú)家,無(wú)靠重建社會(huì)資本福利援助重建社區(qū)無(wú)以愛(ài),無(wú)所望,無(wú)可信治療心靈虛脫百方支援愛(ài)心關(guān)懷意義治療護(hù)理程序10護(hù)理過(guò)程一.評(píng)估護(hù)理評(píng)估評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。評(píng)估的目的

收集病人的健康狀況、生活形態(tài)發(fā)現(xiàn)病人的健康危險(xiǎn)因子，以便找出：

現(xiàn)存健康問(wèn)題

潛在健康問(wèn)題為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)為護(hù)理科研積累資料。資料收集方法交談?dòng)^察體格檢查查閱相關(guān)資料評(píng)估的技巧禮節(jié)性交談（自我介紹）有目的、有層次、有順序開放式的提問(wèn)避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)評(píng)估內(nèi)容客觀資料主觀資料身1.意識(shí)2.感覺(jué)狀況：

視覺(jué)視力，對(duì)光反射，有無(wú)幻視

聽覺(jué)聽力，有無(wú)耳鳴

嗅覺(jué)

味覺(jué)

觸覺(jué)對(duì)各種疼痛、冷熱、觸摸的感覺(jué)身3.說(shuō)話和語(yǔ)言：發(fā)音，理解能力等4.認(rèn)知：判斷力，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向，記憶5.皮膚1）皮膚顏色、彈性、干濕度、完整性，有無(wú)皮下出血、褥瘡及其他損傷2）

衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況身6.活動(dòng)神經(jīng)狀況1）活動(dòng)狀況：行動(dòng)是否受限2）肌肉骨骼狀況：關(guān)節(jié)活動(dòng)，肌力和肌張力，走路形態(tài)及方式，四肢肌肉有無(wú)萎縮、軟癱等7.呼吸狀況及口腔衛(wèi)生1）呼吸頻率、節(jié)律、深淺，呼吸音2）有無(wú)吸煙，咳嗽咳痰3）有無(wú)蛀牙、牙齒脫落、假牙、牙齦腫脹或出血等身8.循環(huán)狀況1）脈搏速率、強(qiáng)弱、節(jié)律、脈型2）心音是否正常，是否與脈搏一致3）血壓是否正常4）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)狀況9.營(yíng)養(yǎng)狀況1）飲食習(xí)慣2）身高、體重3）食欲情況4）消化系統(tǒng)：有無(wú)惡心嘔吐、吞咽困難等身10.排泄?fàn)顩r1）平時(shí)病人排泄習(xí)慣，目前有無(wú)改變2）改變后有無(wú)采取措施糾正11.生殖功能1）了解生育情況2）對(duì)女性應(yīng)特別了解月經(jīng)史12.疼痛心精神情感狀況1.對(duì)周圍人和事、物的反應(yīng)2.病人目前考慮的問(wèn)題，對(duì)護(hù)理有何要求3.病人對(duì)自己目前狀況的看法和自我形象概念，希望得到的健康狀況社1.社會(huì)狀況包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、教育2.家庭狀況家庭成員，病人在家庭中的作用，家庭經(jīng)濟(jì)，居住環(huán)境3.病人的社交，人際關(guān)系，可聯(lián)絡(luò)的社會(huì)資源靈靈性是指宗教信仰或無(wú)任何根據(jù)的相信病例討論25林先生68歲，罹患COPD十年，最近三年幾乎每隔2個(gè)月就住院一次，每次住院的原因都是COPD急性發(fā)作、呼吸困難、幾天無(wú)法進(jìn)食、全身虛弱無(wú)力，雙下肢水腫。近三次住院，妻子及病人每次表示「無(wú)需搶救」。此次住院除上述癥狀外，還伴隨發(fā)高燒39℃，肺片顯示肺炎。妻子是餐廳的收銀員，忙于工作，平日病人多在家自我照顧，她在餐廳為其準(zhǔn)備三餐送回家給林先生吃。經(jīng)過(guò)十天住院治療，情況穩(wěn)定，出院前FEV1預(yù)期=50%，昨天出院。今天上門家訪。25二.診斷2023/4/21護(hù)理診斷

護(hù)理診斷是對(duì)病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問(wèn)題的描述，這些問(wèn)題是在護(hù)理工作范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任、有能力進(jìn)行處理的。2023/4/21護(hù)理診斷公式（PES公式）（1）健康問(wèn)題（Problem）（2）原因或有關(guān)因素(Etiology)（3）癥狀和體癥(SignsandSymptoms)2023/4/21護(hù)理診斷的類型1．現(xiàn)有癥狀的診斷2．潛在癥狀的診斷三.計(jì)劃2023/4/21護(hù)理計(jì)劃定義：針對(duì)護(hù)理診斷，制定具體護(hù)理措施。2023/4/21內(nèi)容1．建立目標(biāo)

1）必須以病人為中心，反應(yīng)病人的行為；

2）必須現(xiàn)實(shí)，能夠達(dá)到；

3）可觀察和測(cè)量，有具體的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；

4）有時(shí)間限度；

5）由護(hù)患雙方共同制定。

如下肢骨折病人，遠(yuǎn)期目標(biāo)：“三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)行走功能”，近期目標(biāo)：“第一個(gè)月借助雙拐行走”“第二個(gè)月借助手杖行走”“第三個(gè)月逐漸獨(dú)立行走”2．制定護(hù)理措施（1）依賴性的護(hù)理措施（2）相互依賴性護(hù)理措施（3）獨(dú)立性護(hù)理措施四.實(shí)施2023/4/21實(shí)施計(jì)劃實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過(guò)程。2023/4/21實(shí)施前的準(zhǔn)備1．進(jìn)一步熟悉和理解計(jì)劃2．分析所需要的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)3．明確可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥及期預(yù)防4．合理安排、科學(xué)運(yùn)用時(shí)間、人力物力2023/4/21實(shí)施過(guò)程在實(shí)施階段，護(hù)理的重點(diǎn)是著手落實(shí)已制定的措施，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑，以達(dá)到目標(biāo)，解決問(wèn)題。在實(shí)施中必須注意既要按護(hù)理操作常規(guī)規(guī)范化地實(shí)施每一項(xiàng)措施，又要注意根據(jù)每個(gè)病人的生理、心理特征個(gè)性化地實(shí)施護(hù)理。五.評(píng)價(jià)2023/4/21評(píng)價(jià)階段定義：評(píng)價(jià)是將病人的健康狀況與原先確定的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃的、系統(tǒng)的比較過(guò)程。

評(píng)價(jià)是貫穿在護(hù)理全過(guò)程的活動(dòng)，對(duì)病人最初估計(jì)階段的資料，是評(píng)價(jià)中與之進(jìn)行比較的基礎(chǔ)資料；護(hù)理診斷是評(píng)價(jià)的依據(jù)；護(hù)理目標(biāo)是評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。2023/4/21內(nèi)容組織評(píng)價(jià)護(hù)理程序評(píng)價(jià)護(hù)理效果2023/4/21方法將護(hù)理效果與原定目標(biāo)相比較，以鑒定護(hù)理效果，找出新的問(wèn)題如未達(dá)目標(biāo)