手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求專家講座

手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制及本省實(shí)施要求李艷衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心中國感染控制雜志社手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第1頁手術(shù)是指患者在手術(shù)室接收外科醫(yī)師最少在其皮膚或黏膜上做一個(gè)切口，包含腹腔鏡，并在患者離開手術(shù)室前縫合切口。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第2頁手術(shù)是治療外科疾病有效方法，但手術(shù)所致各種并發(fā)癥，經(jīng)常給病人帶來不一樣傷害，嚴(yán)重者造成手術(shù)失敗乃至死亡。在１９世紀(jì)中期之前，手術(shù)患者通常都會(huì)出現(xiàn)“剌激熱”然后出現(xiàn)手術(shù)切口流膿、全身敗血癥，經(jīng)常會(huì)造成患者死亡。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第3頁直到１９世紀(jì)６０年代晚期，ＪosephLister引入了無菌標(biāo)準(zhǔn)，才使得術(shù)后感染死亡率顯著降低。Ｌister工作徹底改變了外科手術(shù)，使其從與感染和死亡相伴，變?yōu)槟軌蛳麥绮⊥?、延長生命一個(gè)技術(shù)。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第4頁手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfecion,SSI)是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手期（個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染，包含表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官(腔隙)感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第5頁手術(shù)部位感染（ＳＳＩ）是外科手術(shù)常見術(shù)后并發(fā)癥，其概念是１９９２年由美國感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)（ＡＰＩＣ）美國醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)(ＳＨＥＡ）和外科感染協(xié)會(huì)組成聯(lián)合小組在原手術(shù)切口感染(ＳＷＩ）定義基礎(chǔ)上加以修正和開始使用。選擇“手術(shù)部位感染”這一術(shù)語更能描述在感染過程中不一樣組織層感染。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第6頁美國１９９９年制訂《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》、我國２００１年頒發(fā)了《醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)》、２０１０年衛(wèi)生部公布了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等對手術(shù)部位感染給予了定義和預(yù)防控制方法。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第7頁美國每年有２７００萬患者實(shí)施手術(shù)，手術(shù)部位感染率2.6%，其中６６.6％局限于切口，33.3%涉及器官與腔隙，ＳＳＩ發(fā)病率占住院患者醫(yī)院感染14%--16%,居醫(yī)院感染部位發(fā)病率構(gòu)成比第３位。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第8頁土耳其等國報(bào)道手術(shù)部位感染發(fā)病率為5.2％--24%表淺手術(shù)切口感染占61.1%--62.3%深部手術(shù)切口感染戰(zhàn)14.9%--33.4%器官和腔隙感染戰(zhàn)5.5%--22.7%。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第9頁發(fā)生ＳＳＩ患者死亡危險(xiǎn)性是未發(fā)生ＳＳＩ手術(shù)患者２－１１倍手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第10頁手術(shù)部位感染最常見病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第11頁手術(shù)部位感染影響原因手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第12頁難以改變原因患者年紀(jì)，肥胖，吸煙，ＡＳＡ評分，手術(shù)切口分類，手術(shù)部位，急診手術(shù)，各種慢性病，糖尿病，化療/放療，免疫抑制劑應(yīng)用，低蛋白血癥，營養(yǎng)不良，激素應(yīng)用，手術(shù)連續(xù)時(shí)間，手術(shù)切口長度，其它部位感染。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第13頁外科手術(shù)切口分類依據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔－污染切口、污染切口、感染切口。（一）清潔切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口煙部位。（二）清潔—污染切口。手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有顯著污染。（三）污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有顯著污染（如開胸心臟按壓）。（四）感染切口。有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔術(shù)。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第14頁可改變原因圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥品，換藥技巧，手衛(wèi)生，手術(shù)器械，鼻腔ＳＡ定植，等候手術(shù)時(shí)間，備皮，手術(shù)操作技巧，引流管留置時(shí)間，縫線質(zhì)量，術(shù)中體溫，手術(shù)部位消毒，手術(shù)間空氣質(zhì)量，術(shù)中失血。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第15頁手術(shù)部位感染預(yù)防方法手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第16頁手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第17頁依據(jù)指南預(yù)防使用抗菌藥品術(shù)前0.5小時(shí)使用抗生素-２４小時(shí)內(nèi)停用抗生素-正確選擇抗生素品種手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第18頁手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥品方法：在手術(shù)前30－－６０分鐘，靜脈給予一個(gè)劑量抗菌藥品，若手術(shù)時(shí)間超出４小時(shí)，或手術(shù)中失血多于１５００Ｍl，能夠依據(jù)所使用藥品半減期，及手術(shù)時(shí)間長短，再給予1—２個(gè)劑量抗菌藥品，普通情況下用藥時(shí)間不超出２４小時(shí)。目標(biāo)：預(yù)防手術(shù)過程中切口感染。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第19頁手術(shù)種類、可能致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料手術(shù)種類很可能致病菌矯形外科手術(shù)：金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌：蘭陰性桿菌全關(guān)節(jié)置換閉合性骨折／應(yīng)用釘、骨折其它內(nèi)固定器械沒有置入物功效性修復(fù)創(chuàng)傷非心臟胸廓切開手術(shù)：胸廓切開術(shù)（葉切除術(shù)、肺切除術(shù)、楔形切除其它非心縱膈手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù)血管手術(shù)闌尾切除術(shù)金葡萄：凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌：革蘭陰性桿菌金葡萄；凝固酶陰性葡萄球菌革蘭隊(duì)桿菌；厭氧菌手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第20頁不推薦用于預(yù)防用藥抗菌藥品３代頭胞４代頭胞理由：對葡萄球菌不及１代頭胞缺乏選擇型抗菌譜(不主要針對外科感染細(xì)菌）廣泛使用產(chǎn)生耐藥性手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第21頁衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局；《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于深入加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》（衛(wèi)生醫(yī)發(fā)（２００８）４８號(hào)）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、落實(shí)落實(shí)，取得了一定成效，部分地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品應(yīng)用百分比有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用深入規(guī)范。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥品臨床合理應(yīng)用，依據(jù)２００８年度全國抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知以下手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第22頁一、以嚴(yán)格控制Ｉ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，深入加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》中圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用相關(guān)要求，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用管理，改變過分依賴抗菌藥品預(yù)防手術(shù)感染情況。對含有預(yù)防使用抗菌藥物指征，參考《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表（見附件）選取抗菌藥品。也能夠依據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其它抗菌藥品。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第23頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第24頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第25頁注：１、Ｉ類切口手術(shù)慣用預(yù)防菌藥品為頭孢唑啉或頭孢拉定。２、Ｉ類切口手術(shù)慣用預(yù)防抗菌藥品單次使用劑量；頭孢唑啉１－２Ｇ；頭孢拉定１－２Ｇ；頭孢呋辛１.５G頭孢曲松１－２Ｇ；甲硝唑０.5Ｇ。３、對B_內(nèi)酰胺類抗菌藥品過敏者，可選取克林霉素預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。４、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第26頁２８４７例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期術(shù)前術(shù)中術(shù)后手術(shù)前２－２４小時(shí)手術(shù)前２小時(shí)內(nèi)手術(shù)開始后０－３小時(shí)內(nèi)手術(shù)開始３小時(shí)后到２４小時(shí)3.8%0.6%1.4%3.3%結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第27頁手術(shù)區(qū)域備皮問題關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率關(guān)系備皮方法備皮時(shí)間方法/時(shí)間剃毛備皮脫毛或不去毛術(shù)前２４小時(shí)前術(shù)前２４小時(shí)內(nèi)術(shù)前即刻術(shù)前即刻剪毛前１晚剪/剃毛５.6%0.6%>20%7.1%3.1%1.8%4.0%手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第28頁問題１：怎樣做到正確備皮？手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第29頁術(shù)前備皮教育明確職責(zé)取消剃刀，替換為手術(shù)剪或脫毛器具制訂脫毛規(guī)程手術(shù)前皮膚清潔與消毒研究備皮效果，在單獨(dú)表格上統(tǒng)計(jì)備皮情況手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第30頁手術(shù)部位消毒：洗必泰乙醇外科手術(shù)部位感染總感染發(fā)病率，洗必泰乙醇(9.5%)，聚維酮碘組(16.1%)。表淺切口感染(4.2%VS8.6%)隨即30天內(nèi)隨訪中觀察到類似結(jié)果。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第31頁溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞殺菌能力氧攝入降低可降低膠元蛋白沉積傷口愈口延遲30分鐘預(yù)熱表明能降低感染率舒適是患者最主要感受確保全部患者任何時(shí)候溫暖手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第32頁溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理(保持34.7C平均溫度直到送入PACU-處理組主動(dòng)加溫(平均溫度為36.6C)結(jié)果-對照組—SSI:19%（18/96）-處理組---SSI：6%（6/104）P=0.009手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第33頁問題2怎樣保持術(shù)患者體溫?手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第34頁保持正常體溫職責(zé)分工患者預(yù)熱手術(shù)室溫度控制盡可能降低暴露部位采取熱灌洗溶液手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第35頁住院時(shí)間在美國，超出70%手術(shù)是門診手術(shù)心臟或其它重天手術(shù)患者在手術(shù)當(dāng)日入院-心臟手術(shù)住院時(shí)間為5天-全部手術(shù)平均住院時(shí)間為5天(從1993年7天縮短到5天)手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第36頁外科手術(shù)部位感染診療(一)切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生僅累及切口皮膚或者皮下組織感染，并符合以下條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織液體或者 組織中培養(yǎng)出病原體。3.含有感染癥狀或者體征，包含局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放切口淺層組織。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第37頁外科手術(shù)部位感染診療下列情形不屬于切口淺部組織感染：1.針眼處膿點(diǎn)(僅限于縫線經(jīng)過處輕微炎癥和少許分泌物）。2.外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染3.感染燒傷創(chuàng)面,及溶痂IIIII度燒傷創(chuàng)面手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第38頁外科手術(shù)部位感染診療(二)切口深部組織感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織（如筋膜和肌層）感染，并符合以下條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出腔液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放切口。同時(shí)患者含有感染癥狀或者體征，包含局部發(fā)燒,腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢驗(yàn)、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)覺切口深部組織膿腫或者其它感染證據(jù)。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第39頁外科手術(shù)部位感染診療同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織感歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第40頁外科手術(shù)部位感染診療（三）器官/腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織（如筋膜和肌層）感染，并符合以下條件之一：1.器官或者腔隙穿剌引流或穿剌出膿液.2.從器官或者腔隙分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌3.經(jīng)直接檢驗(yàn)、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢驗(yàn),發(fā)覺器官或者腔隙或者其它器官或者腔隙感染證據(jù)手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第41頁年6-9月手術(shù)前用藥情況手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第42頁專員負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫，防止遺漏，及時(shí)整理完善數(shù)據(jù)如發(fā)覺數(shù)據(jù)缺失，及時(shí)查找和分析原因(人原因、概念、流程、方法），并采取改進(jìn)辦法。每季度小結(jié)，不停提升監(jiān)測數(shù)據(jù)搜集準(zhǔn)確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向相關(guān)人員反饋。各醫(yī)院可與全國醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，評價(jià)自已工作成效，并確定下一步工作目標(biāo)。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第43頁監(jiān)測方法改進(jìn)提升監(jiān)測準(zhǔn)確性：電話回訪登記手術(shù)資料時(shí)確認(rèn)準(zhǔn)確聯(lián)絡(luò)方式通知出院后應(yīng)觀察內(nèi)容及處理方法可給病人留下感染控制小組電話便于及時(shí)了解切口情況手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第44頁年6月—年6月手術(shù)部位感染監(jiān)測月手術(shù)數(shù)6-9月72632185010-12月621156211月-3月4441019194月-6月61013619感染數(shù)住院期出院后小計(jì)手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制和我省實(shí)施要求第45頁