抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教專家講座

農(nóng)安縣人民醫(yī)院徐修山抗菌藥品合理應(yīng)用1抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第1頁抗菌藥細(xì)菌人體耐藥性藥效學(xué)感染抗感染（免疫）不良反應(yīng)體內(nèi)處置抗菌藥、細(xì)菌、人體相關(guān)示意圖2抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第2頁抗感染治療選擇是

臨床上最困難用藥決議要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥品？（是細(xì)菌、真菌或其它病原體感染）用哪一個抗菌藥品？（是什么細(xì)菌引發(fā)感染）細(xì)菌對所選藥品敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果怎樣）用藥劑量足夠嗎？天天一次還是分次給藥？（藥品PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥品生物利用度）藥品能到達(dá)感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥品組織濃度）藥品作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)適用藥嗎）病人身體情況能承受這種藥品嗎？（肝腎功效等副作用）沒有更廉價但效果仍良好藥品？（藥品經(jīng)濟學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引發(fā)二重感染嗎？（對正常菌群影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………3抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第3頁在中國臨床有供貨抗菌藥品

超出100種！青霉素類一代頭孢二代頭孢三代頭孢與四代頭孢B內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯類頭霉素類與其它β-內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類糖肽類抗真菌藥品………4抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第4頁臨床醫(yī)師在感染領(lǐng)域

已陷入有史以來最嚴(yán)重困境在傳統(tǒng)感染病還未完全控制同時，新感染病和病原體仍在不停涌現(xiàn)在抗感染化療藥品不停增加同時，許多微生物對化療藥耐藥現(xiàn)象在快速加劇感染-微生物-抗生素學(xué)科發(fā)展和知識爆炸程度不亞于其它醫(yī)學(xué)專業(yè)，但臨床缺乏足夠認(rèn)識藥品選擇錯誤造成藥費增加、治療失敗現(xiàn)象頻頻發(fā)生5抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第5頁選擇抗菌藥時需考慮原因藥品對細(xì)菌MIC感染部位濃度結(jié)果藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄（給藥方案）藥效學(xué)臨床效果細(xì)菌去除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生6抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第6頁抗菌藥品臨床應(yīng)用抗菌藥品應(yīng)用目標(biāo)預(yù)防，治療抗菌藥品品種選擇目標(biāo)性和經(jīng)驗性抗菌藥品使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中應(yīng)用抗菌治療策略序貫治療，逐步升級與降階梯治療，輪換用藥7抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第7頁抗菌藥治療失敗主要原因病人相關(guān)原因依從性差免疫功效下降病灶非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病藥品原因不適當(dāng)給藥路徑給藥劑量不妥選擇藥品不妥藥品失活微生物相關(guān)原因病原確立錯誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足8抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第8頁小區(qū)呼吸道感染

經(jīng)驗性治療VS目標(biāo)(病原學(xué))治療需要時間檢驗技術(shù)落后還未認(rèn)識病原菌感染菌與污染菌區(qū)分常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出常規(guī)抗菌藥品輕易覆蓋…………9抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第9頁小區(qū)取得性肺炎病原菌門診病人 40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，全部痰培養(yǎng)病人肺炎支原體13～37％，全部血清學(xué)病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團(tuán)菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌10抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第10頁哪些CAP需要病原學(xué)檢驗？積累當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料需要住院中度病情肺炎需要住ICU重癥肺炎必須做診療有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、過敏性肺炎是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSA，PRSP……是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，PCP，肺吸蟲…11抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第11頁應(yīng)該建立什么樣經(jīng)驗性用藥？經(jīng)驗性用藥不是憑個人意志隨意制訂用藥方案良好經(jīng)驗性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染病原學(xué)診療、耐藥性監(jiān)測、目標(biāo)性治療或含有良好效果經(jīng)驗性治療基礎(chǔ)上用藥方案“抗菌藥品應(yīng)用指南”能夠規(guī)范經(jīng)驗性用藥12抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第12頁合理地使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理規(guī)范）1.抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)是能用窄譜不用廣譜，能用低級不用高級，用一個能處理問題就不用聯(lián)合。2.病毒性感染或病毒感染可能性較大患者，普通不使用抗生素。對發(fā)燒原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對性地選取抗生素，并親密注意病情改變，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)馬上停用抗生素。3.對重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗。依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢驗結(jié)果，結(jié)合臨床選取敏感抗生素。13抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第13頁4、要防止外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。5、細(xì)菌性感染所致發(fā)燒，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時停用抗生素。明確診療急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時后，臨床效果不顯著，或病情加重者，應(yīng)分析原因，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，改用其它敏感藥品。6、普通情況不要因預(yù)防目標(biāo)而使用抗生素，尤其是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥品使用時間不要過長，不要過分依賴抗菌藥品。7、預(yù)防和降低抗生素毒副作用，要注意劑量和療程，防止產(chǎn)生耐藥菌株，同時要親密注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免所以而誘發(fā)二重感染。合理地使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理規(guī)范）14抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第14頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用指征病因未明嚴(yán)重感染單一抗菌藥品難以控制混合感染單一抗菌藥品不能控制嚴(yán)重感染聯(lián)適用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥品不易滲透(化膿性腦膜炎)較長久用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥15抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第15頁小區(qū)取得性呼吸道感染

常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金葡菌革蘭陰性桿菌16抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第16頁I組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子治療新一代大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素或克拉霉素或多西環(huán)素備注：(1)除外HIV感染可能病人；(2)50～90％病原體不能檢出；(3)紅霉素對流感嗜血桿菌作用差，而新一代大環(huán)內(nèi)酯類耐受性好；(4)許多肺炎鏈球菌對四環(huán)素類耐藥；17抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第17頁II組：門診病人，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD），和/或其它修正因子（DRSP或GNB危險原因）備注：(1)除外HIV感染可能病人；(2)50～90％病原體不能檢出；(3)抗菌治療無尤其次序；(4)阿莫西林1gq8h；同時加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類以覆蓋流感桿菌；治療

β-內(nèi)酰胺類（口服頭孢泊肟、頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸；或先頭孢曲松然后轉(zhuǎn)口服頭孢泊肟）加大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（單用）抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類18抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第18頁IIIa組：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其它修正因子（包含住護(hù)理院）備注：(1)除外HIV感染可能病人；(2)1/3～1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無尤其次序；(4)使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供適當(dāng)覆蓋面假如β-內(nèi)酰胺類對酶敏感；(5)抗假單胞菌藥品不作常規(guī)使用（假如無此項危險原因）治療

靜脈用β-內(nèi)酰胺類（頭孢呋肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、大劑量阿莫西林）加（靜脈或口服）大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（靜脈單用）抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類19抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第19頁IIIb組：住院病人，未入ICU，無心肺疾病和其它修正因子備注：(1)除外HIV感染可能病人；(2)1/3～1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無尤其次序；(4)使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供適當(dāng)覆蓋面假如β-內(nèi)酰胺類對酶敏感治療

靜脈單用阿奇霉素或多西環(huán)素＋β-內(nèi)酰胺類（大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不能耐受）或（單用）抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類20抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第20頁IVa組：ICU病人，無綠膿桿菌危險原因備注：(1)除外HIV感染可能病人；(2)1/3～1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無尤其次序；(4)抗假單胞菌藥品不作常規(guī)使用（假如無此項危險原因）治療靜脈用β-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）加（靜脈用）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或加（靜脈用）氟喹諾酮類21抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第21頁IVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險原因備注：(1)需要聯(lián)適用藥；(2)假如β-內(nèi)酰胺類過敏，用氨曲南＋氨基糖苷類＋抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類替換治療靜脈用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋靜脈用抗假單胞菌氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或靜脈用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋靜脈用氨基糖苷類＋靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌氟喹諾酮類）22抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識宣教第22頁我國城市成人小區(qū)取得性肺炎

病原譜和藥敏流調(diào)首次在我國舉行大規(guī)模CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查。呼吸病學(xué)會立項并組織實施。20個大中型城市36所三級醫(yī)院參加整個研究需CAP樣本數(shù)為900例，為期約1年為科學(xué)、正確、規(guī)范地指