異位妊娠專題宣講專家講座

流產(chǎn)鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科教研室劉永珍4/20/20231異位妊娠異位妊娠專題宣講第1頁(yè)流產(chǎn)

一、目標(biāo)和要求1．了解流產(chǎn)定義及常見(jiàn)病因。

2．熟悉稽留流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)及流產(chǎn)合并感染。

3．掌握流產(chǎn)不一樣發(fā)展階段臨床特點(diǎn)。4/20/20232異位妊娠異位妊娠專題宣講第2頁(yè)流產(chǎn)-定義：

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)(abortion)。4/20/20233異位妊娠異位妊娠專題宣講第3頁(yè)分類時(shí)程:早期流產(chǎn)earlyabortion晚期流產(chǎn)lateabortion方式:自然流產(chǎn)spontaneousabortion人工流產(chǎn)artificialabortion

4/20/20234異位妊娠異位妊娠專題宣講第4頁(yè)Apregnancylossbefore28weeksofgestationwhilefetalweightunder1000grams.EarlyAbortion：pregnancylossbefore12gestationalweeksLateAbortion:pregnancylossduring12～28gestationalweeksSpontaneousAbortionArtificialAbortion4/20/20235異位妊娠異位妊娠專題宣講第5頁(yè)病因

1．胚胎原因:遺傳基因缺點(diǎn)超出半數(shù)發(fā)生早期自然流產(chǎn)空囊胚胎停育染色體數(shù)目異常三體、X單體、三倍體染色體結(jié)構(gòu)異常染色體斷裂、倒置、缺失、易位

4/20/20236異位妊娠異位妊娠專題宣講第6頁(yè)病因2.母體原因:全身性疾病細(xì)菌感染病毒貧血腎炎高血壓細(xì)胞毒性藥品阿司匹林類解熱鎮(zhèn)痛藥內(nèi)分泌功效失調(diào)黃體功效不足甲低糖尿病等生殖器官異常子宮異常肌瘤宮頸創(chuàng)傷外傷手術(shù)不良習(xí)慣吸煙酗酒

4/20/20237異位妊娠異位妊娠專題宣講第7頁(yè)病因3.免疫功效異?？咕涌贵w

Rh血型不合、ABO血型不合4.環(huán)境原因物理、化學(xué)原因等4/20/20238異位妊娠異位妊娠專題宣講第8頁(yè)病理4/20/20239異位妊娠異位妊娠專題宣講第9頁(yè)病理與臨床表現(xiàn)8W前絨毛發(fā)育尚不成熟-出血少可完全排除8-12W絨毛繁盛，深植入蛻膜-胎盤(pán)不易完全剝離完整而影響收縮，出血較多12W后胎盤(pán)形成-流產(chǎn)與足月產(chǎn)相同4/20/202310異位妊娠異位妊娠專題宣講第10頁(yè)臨床表現(xiàn)

流產(chǎn)主要癥狀是陰道流血和腹痛。12周以內(nèi)流產(chǎn)者，先有陰道流血,而后出現(xiàn)腹痛；晚期流產(chǎn)時(shí)流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相同，往往先有腹痛，然后出現(xiàn)陰道流血。4/20/202311異位妊娠異位妊娠專題宣講第11頁(yè)臨床類型臨床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展不一樣階段。1．先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)2．難免流產(chǎn)(inevitableabortion)3.不全流產(chǎn)(incompleteabortion)4．完全流產(chǎn)(completeabortion)

4/20/202312異位妊娠異位妊娠專題宣講第12頁(yè)ClinicalPresentations4/20/202313異位妊娠異位妊娠專題宣講第13頁(yè)IncompleteAbortionheavyvaginalbleedingpregnancytissueprotrudingfromthecervicalosuterussmallforthepresumedgestationalweekCompleteAbortionvaginalbleedingdecreasing,abdominalpainalleviatingcervicaloscloseduterusnormalforthepresumedgestationalweek4/20/202314異位妊娠異位妊娠專題宣講第14頁(yè)DifferentStagesofAbortionthreatenedAbortioncontinuepregnancy

inevitableabortionincompleteabortion

completeabortion4/20/202315異位妊娠異位妊娠專題宣講第15頁(yè)特殊類型

1．稽留流產(chǎn)(missedabortion):指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)還未自然排出者。

2．習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabortion)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者。近年國(guó)際上慣用復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)。4/20/202316異位妊娠異位妊娠專題宣講第16頁(yè)特殊類型3.流產(chǎn)合并感染(septicabortion):流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、有組織殘留子宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引發(fā)宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。4/20/202317異位妊娠異位妊娠專題宣講第17頁(yè)診斷1．病史依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多能確診2.查體3．輔助檢驗(yàn)（l）B型超聲顯像；對(duì)判別診療與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值（2）妊娠試驗(yàn)：（3）其它激素測(cè)定：主要有血孕酮測(cè)定，能夠幫助判斷先兆流產(chǎn)預(yù)后。

4/20/202318異位妊娠異位妊娠專題宣講第18頁(yè)判別診療

首先，應(yīng)判別流產(chǎn)類型，判別診療關(guān)鍵點(diǎn)見(jiàn)表。

早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠及葡萄胎判別。4/20/202319異位妊娠異位妊娠專題宣講第19頁(yè)處理流產(chǎn)為婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，一旦發(fā)生流產(chǎn)癥狀，應(yīng)依據(jù)流產(chǎn)不一樣類型，及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)處理。1．先兆流產(chǎn)2．難免流產(chǎn)3．不全流產(chǎn)4．完全流產(chǎn)4/20/202320異位妊娠異位妊娠專題宣講第20頁(yè)5．稽留流產(chǎn)

較困難。因胎盤(pán)組織有時(shí)機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難?；魰r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生凝血功效障礙，造成DIC，造成嚴(yán)重出血。處理前，應(yīng)檢驗(yàn)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間。凝血塊收縮試驗(yàn)及血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）等，并作好輸血準(zhǔn)備。若胎盤(pán)機(jī)化并與宮壁粘連較緊，手術(shù)應(yīng)尤其小心，預(yù)防穿孔，一次不能刮凈，可于5－7日后再次刮宮。4/20/202321異位妊娠異位妊娠專題宣講第21頁(yè)6．習(xí)慣性流產(chǎn)

有習(xí)慣性流產(chǎn)史婦女，應(yīng)在懷孕前進(jìn)行必要檢驗(yàn)，包含卵巢功效檢驗(yàn)、夫婦雙方染色體檢驗(yàn)與血型判定及其丈夫精液檢驗(yàn)，女方尚需進(jìn)行生殖道詳細(xì)檢驗(yàn)，查出原因，若能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療。宮頸內(nèi)口松弛者，于妊娠前作宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)。4/20/202322異位妊娠異位妊娠專題宣講第22頁(yè)7．流產(chǎn)感染

治療標(biāo)準(zhǔn)為控制感染同時(shí)盡快去除宮內(nèi)殘留物。若陰道流血不多，應(yīng)用廣譜抗生素2－3日，待控制感染后再行刮宮。若陰道流血量多，靜脈滴往廣譜抗生素和輸血同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出，使出血降低，切不可用刮匙全方面搔刮宮腔，以免造成感染擴(kuò)散。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克者，應(yīng)主動(dòng)糾正休克。若感染嚴(yán)重或腹、盆腔有膿腫形成時(shí)，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。4/20/202323異位妊娠異位妊娠專題宣講第23頁(yè)異位妊娠鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科教研室4/20/202324異位妊娠異位妊娠專題宣講第24頁(yè)

目標(biāo)和要求1．了解異位妊娠定義和分類。

2．熟悉輸卵管妊娠病因和病理改變。3．掌握輸卵管妊娠臨床特點(diǎn)，輔助診

斷方法及其轉(zhuǎn)歸和處理標(biāo)準(zhǔn)。4/20/202325異位妊娠異位妊娠專題宣講第25頁(yè)定義和分類

正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，稱異位妊娠(ectopicpregnancy),習(xí)稱宮外孕(extrauterinepregnancy)。但二者含義稍有差異。異位妊娠包含輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等；宮外孕則僅指子宮以外妊娠，宮頸妊娠不包含在內(nèi)。

4/20/202326異位妊娠異位妊娠專題宣講第26頁(yè)4/20/202327異位妊娠異位妊娠專題宣講第27頁(yè)4/20/202328異位妊娠異位妊娠專題宣講第28頁(yè)4/20/202329異位妊娠異位妊娠專題宣講第29頁(yè)輸卵管妊娠

輸卵管妊娠(tubalpregnancy)發(fā)生部位以壺腹部最多，約占78％，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠少見(jiàn)。4/20/202330異位妊娠異位妊娠專題宣講第30頁(yè)4/20/202331異位妊娠異位妊娠專題宣講第31頁(yè)4/20/202332異位妊娠異位妊娠專題宣講第32頁(yè)病因1．輸卵管炎癥:2．輸卵管手術(shù)史:3．輸卵管發(fā)育不良或功效異常:4．避孕失敗:5.輔助生育技術(shù)及其它:4/20/202333異位妊娠異位妊娠專題宣講第33頁(yè)病理1．輸卵管妊娠改變與結(jié)局:(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion)(2)輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)（3）繼發(fā)性腹腔妊娠（4）陳舊性宮外孕4/20/202334異位妊娠異位妊娠專題宣講第34頁(yè)（l）輸卵管妊娠流產(chǎn)

多見(jiàn)于8～12周輸卵管壺腹部妊娠。輸卵管完全流產(chǎn)，出血普通不多。輸卵管不全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，造成重復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。因?yàn)檩斅压芗”诒?，收縮力差，不易止血，血液不停流出，積聚在直腸子宮陷窩，形成盆腔血腫，量多時(shí)甚至流向腹腔。4/20/202335異位妊娠異位妊娠專題宣講第35頁(yè)4/20/202336異位妊娠異位妊娠專題宣講第36頁(yè)4/20/202337異位妊娠異位妊娠專題宣講第37頁(yè)（2）輸卵管妊娠破裂

多見(jiàn)于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率低，破裂時(shí)間晚，一旦發(fā)生病情危重。4/20/202338異位妊娠異位妊娠專題宣講第38頁(yè)4/20/202339異位妊娠異位妊娠專題宣講第39頁(yè)4/20/202340異位妊娠異位妊娠專題宣講第40頁(yè)（3）繼發(fā)性腹腔妊娠

不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，不會(huì)再生長(zhǎng)發(fā)育，但偶然也有存活者，若存活胚胎絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而取得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。4/20/202341異位妊娠異位妊娠專題宣講第41頁(yè)（4）陳舊性宮外孕

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)久重復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。4/20/202342異位妊娠異位妊娠專題宣講第42頁(yè)Endingsoftubalpregnancyabortion：8～12weeksrupture：12～16weeks

SecondaryabdominalpregnancyChronicectopicpregnancyPersistentectopicpregnancy4/20/202343異位妊娠異位妊娠專題宣講第43頁(yè)

2．子宮改變

（1）子宮：增大變軟（2）子宮內(nèi)膜：

蛻膜反應(yīng)，蛻膜管型排出。增生期改變有時(shí)可見(jiàn)Arias－Stella(A－S）反應(yīng)。排出組織見(jiàn)不到絨毛，組織學(xué)檢驗(yàn)無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞。4/20/202344異位妊娠異位妊娠專題宣講第44頁(yè)臨床表現(xiàn)

1．癥狀

（1）停經(jīng)：（2）腹痛：（3）陰道流血：

（4）暈厥與休克：（5）腹部包塊：4/20/202345異位妊娠異位妊娠專題宣講第45頁(yè)2．體征：（1）普通情況：：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌。大量出血時(shí)，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。（2）腹部檢驗(yàn)：壓痛及反跳痛，腹肌稍緊。出血較多時(shí)，移動(dòng)性濁音。附件包塊。（3）盆腔檢驗(yàn)：4/20/202346異位妊娠異位妊娠專題宣講第46頁(yè)診療

輸卵管妊娠還未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，因?yàn)榕R床表現(xiàn)不顯著，診療較困難，往往需采用輔助檢驗(yàn)，方能確診。

1．妊娠試驗(yàn)及HCG測(cè)定2．超聲診療3．陰道后穹隆穿刺4．子宮內(nèi)膜病理檢驗(yàn)5．腹腔鏡檢驗(yàn)4/20/202347異位妊娠異位妊娠專題宣講第47頁(yè)妊娠試驗(yàn)

β-HCG陰性普通能夠排除異位妊娠，β-HCG陽(yáng)性則需與宮內(nèi)妊娠判別1、尿HCG檢測(cè)2、血β-HCG放射免疫法、化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法。。4/20/202348異位妊娠異位妊娠專題宣講第48頁(yè)超聲診療

①宮內(nèi)孕停經(jīng)5～6周時(shí)，宮內(nèi)顯示妊娠囊（蛻膜與羊膜囊形成雙囊）；停經(jīng)7周時(shí)，可看到胚芽與原始心管搏動(dòng)；②異位妊娠時(shí)在宮內(nèi)可出現(xiàn)假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）或?qū)m腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若查出胚芽及原始心管搏動(dòng)，可診療異位妊娠；③輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，腹腔內(nèi)存在無(wú)回聲暗區(qū)或直腸子宮陷凹處積波暗區(qū)像——內(nèi)出血4/20/202349異位妊娠異位妊娠專題宣講第49頁(yè)陰道后穹隆穿刺

是一個(gè)簡(jiǎn)單可靠診療方法。適合用于疑有腹腔內(nèi)出血患者。抽出暗紅色不凝固血液，說(shuō)明有血腹癥存在。4/20/202350異位妊娠異位妊娠專題宣講第50頁(yè)子宮內(nèi)膜病理檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：排除宮內(nèi)妊娠切片中見(jiàn)到絨毛，可診療為宮內(nèi)妊娠。僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛有利于診療異位妊娠。4/20/202351異位妊娠異位妊娠專題宣講第51頁(yè)腹腔鏡檢驗(yàn)明確診療同時(shí)進(jìn)行手術(shù)腹腔內(nèi)大量出血或伴有休克者，禁作腹腔鏡檢驗(yàn)。（快速穩(wěn)定生命體征前提下可行腹腔鏡檢驗(yàn)、手術(shù)）4/20/202352異位妊娠異位妊娠專題宣講第52頁(yè)判別診療

1、流產(chǎn)、2、急性輸卵管炎、3、急性闌尾炎、4、黃體破裂5、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4/20/202353異位妊娠異位妊娠專題宣講第53頁(yè)治療

治療包含手術(shù)治療和非手術(shù)治療（期待療法、藥品治療）。1手術(shù)治療：

（1）輸卵管切除術(shù)（根治手術(shù)）：（2）保守性手術(shù)：4/20/202354異位妊娠異位妊娠專題宣講第54頁(yè)手術(shù)治療適合用于：（1）生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；（2）診療不明確者；（3）異位妊娠有進(jìn)展者；（4）隨診不可靠者；（5）期待療法或藥品治療禁忌證者。4/20/202355異位妊娠異位妊娠專題宣講第55頁(yè)腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)治療異位妊娠主要方法開(kāi)窗取