講課腕管綜合征

腕管綜合征

carpaltunnelsyndrome（CTS）陳建講課腕管綜合征第1頁(鼠標手)講課腕管綜合征第2頁【概述】因為腕管內容積降低或壓力增高，使正中神經在腕管內受壓，以橈側３～４個手指麻木、疼痛，夜間或清晨較顯著，疼痛有時放射到肘；有時拇指外展、對掌無力，動作不靈活為主要表現(xiàn)而形成綜合征。又稱遲發(fā)型正中神經麻痹和腕管狹窄癥

。多見于30～60歲女性，女性發(fā)病約為男性5～6倍。雙側發(fā)病者約占1/3～1/2，雙側發(fā)病者女∶男為9∶1。講課腕管綜合征第3頁女>男是因為女性手腕通常比男性小，腕部正中神經輕易受到壓迫。女性較多從事繁瑣、細碎、需要手部頻繁勞動工作，“女性對自己身體感受比較在意，更輕易覺察身體疼痛，對疼痛傾向于“大驚小怪”，而男性恰恰相反。

因為當代人生活方式急劇改變，愈來愈多人天天長時間接觸、使用電腦，重復著在鍵盤上打字和移動鼠標，腕關節(jié)因長久密集、重復和過分活動，這種病癥也快速成為一個日漸普遍當代文明病——“鼠標手”講課腕管綜合征第4頁易患人群

不但電腦族易患，其它一些頻繁使用雙手工作者如音樂家、教師、編輯、記者、建筑設計師、礦工等都可能患此種病。另外，一些懷孕婦女、風濕性關節(jié)炎患者、糖尿病、高血壓和甲狀腺功效失調人，也可能患上腕管綜合癥。講課腕管綜合征第5頁【解剖】

腕管為腕掌側一個骨性纖維管道，其橈側為舟狀骨及大多角骨，尺側為豌豆骨及鉤狀骨，背側為頭狀骨、舟狀骨、小多角骨及覆蓋其上韌帶，掌側為腕橫韌帶。腕管內有拇長屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經經過。（9條肌腱，1條神經）講課腕管綜合征第6頁【解剖】1、正中神經走行：自臂叢內外側束發(fā)出后沿肱動脈外側下行，在肘窩處位于肱二頭肌腱膜深面，然后在旋前圓肌兩頭之間進入前臂，沿前臂深淺二肌群間下行，至腕部變淺緊貼掌長肌深面，指淺屈肌淺面，經過腕橫韌帶內入掌。講課腕管綜合征第7頁講課腕管綜合征第8頁正中神經分支：在前臂遠端，與橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間，發(fā)出掌皮支，分布于掌心及魚際皮膚；分支圖入掌后發(fā)出魚際支（返支）和3條指掌側總神經。講課腕管綜合征第9頁講課腕管綜合征第10頁【解剖】2、正中神經支配：前臂大部屈肌群；手掌：大魚際三個魚際肌-拇對掌肌、拇短展肌、拇短屈肌淺頭，及第1、2蚓狀??；3、感覺：手掌側拇、示、中及環(huán)指橈側半，手背側示、中指遠節(jié)。圖4、運動：魚際支癱瘓-拇指不能對掌，不能與手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接觸其它指尖，或出現(xiàn)猿手畸形。講課腕管綜合征第11頁講課腕管綜合征第12頁講課腕管綜合征第13頁【解剖】講課腕管綜合征第14頁【病因】

任何能使腕管內容物增多、增大或使腕管容積縮小原因均可造成本病。多數病人病因不明，主要與以下原因相關：

1.腕部外傷：包含骨折、脫位、扭傷、挫傷等，改變了腕管形狀，降低了腕管原有容積2.腕管內各肌腱周圍發(fā)生慢性炎癥改變：如非特異性屈肌肌腱滑囊炎、類風濕性肌腱滑膜炎、急性鈣化性肌腱炎等，滑膜增生，體積增大講課腕管綜合征第15頁3.占位性病變：腱鞘囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤引發(fā)腕管內容物增多4.慢性勞損，如過分掌屈、背伸；或退行性變，腕骨骨質增生等5.與內分泌紊亂相關：多見于妊娠（體液滯留）、哺乳、絕經期婦女，也可見于甲低患者（改變體液平衡）、糖尿?。ㄒl(fā)神經變性）講課腕管綜合征第16頁【病理】

病變早期正中神經水腫、充血，逐步因為壓迫性缺血而造成神經內纖維化，神經軸突壓縮和髓磷脂鞘消失，最終神經組織轉為纖維組織，其神經內管消失并被膠原組織代替，成為不可逆改變。

講課腕管綜合征第17頁【臨床表現(xiàn)】

1、30-60歲勞感人群。2、腕部、手掌橈側、橈側3或4個手指橈側麻木、疼痛、蟻走感，癥狀夜間或清晨顯著，可放射到肘、肩部?；顒蛹八κ趾鬁p輕。

3、上述區(qū)域感覺減弱或消失--以示、中指末節(jié)掌面為多。拇外展、屈曲和對掌肌力減弱。壓迫腕掌側、背伸腕關節(jié)可加重癥狀。

講課腕管綜合征第18頁【臨床表現(xiàn)】4、嚴重者，可見魚際肌萎縮、癱瘓。拇指、食指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍，成為不可逆改變。

5、屈腕試驗（Phalen試驗）和神經干叩擊試驗（Tinel征）均陽性。

講課腕管綜合征第19頁屈腕試驗（Phalen試驗）：腕關節(jié)極度掌屈，一分鐘后，自覺正中神經單一支配區(qū)麻木加重者為陽性。可雙側對比。也可在屈腕時，檢驗者拇指壓迫腕部正中神經部位，一分鐘后，麻木加重者為陽性。神經叩擊試驗（Tinel征）：用手指輕叩腕部，如出現(xiàn)正中神經支配區(qū)異常感者為陽性。

講課腕管綜合征第20頁屈腕試驗（Phalen試驗)

講課腕管綜合征第21頁神經叩擊試驗（Tinel征）講課腕管綜合征第22頁【診療依據】

1、經典臨床表現(xiàn)。

2、屈腕試驗（Phalen試驗）陽性。

3、神經叩擊試驗（Tinel征）陽性。

4、腕管封閉后癥狀顯著消退。

。講課腕管綜合征第23頁5、輔助檢驗：X線片--是否有骨性壓迫。電生理檢驗--比較敏感、可靠指標。肌電圖檢驗示正中神經傳導速度有變緩

。（此檢驗當前在臨床上被認為是最準確診療方式

）MRI檢驗腕管內壓力測定超聲檢驗--超聲測量正中神經截面積是診療腕管綜合征可靠方法講課腕管綜合征第24頁【判別診療】

大多數病人不需作檢驗，僅靠病史和臨床表現(xiàn)則能作出明確診療；但仍需與頸椎病及胸廓出口綜合征等疾病判別。1、頸椎病神經根型：除腕部以遠癥狀外還有前臂、上臂改變，Phalen征陰性。2、胸廓出口綜合征：為臂叢神經壓迫，手臂內側感覺異常，麻木痛。常位于手指和手尺神經分布區(qū)，另外還有鎖骨下血管壓迫癥狀。

講課腕管綜合征第25頁1、非手術治療：大多數學者認為非手術治療CTS是有效，適合于癥狀輕、病程短、全身情況不允許手術患者。治療方法包含1）、外固定：癥狀顯著者，用石膏托或夾板固定腕部于輕度背伸位1-2周。2）、服消炎止痛類藥品。3）、腕管封閉：用利多卡因和類固醇制劑作腕管內注射，每七天一次，３-４次一療程4）中醫(yī)理療?！局委煛恐v課腕管綜合征第26頁封閉

進針部位

講課腕管綜合征第27頁進針深度

講課腕管綜合征第28頁2、手術治療：非手術治療2周無效，急性CTS，腕管內占位性病變，癥狀較重，應及早行手術治療。切斷腕橫韌帶，解除對正中神經壓迫。有時需同時進行正中神經束間松解術。①常規(guī)手術治療--切斷腕橫韌帶，解除對正中神經壓迫。優(yōu)點是松解徹底，適應癥廣泛，還適應于繼發(fā)性病例。缺點是創(chuàng)傷大、痛苦多，病人恐懼心理。講課腕管綜合征第29頁常規(guī)手術方法即沿大魚際皮紋尺側作弧形切口，向近側延伸至腕關節(jié)掌腕皮紋，切開腕橫韌帶松解正中神經，該術式已在臨床利用多年，療效必定。常規(guī)做正中神經外膜松解。除非有顯著神經受損證據，不然不宜盲目做正中神經束間松解，以免損傷神經纖維。腕管內注射潑尼松龍，減輕炎性反應，降低瘢痕及粘連。講課腕管綜合征第30頁切口設計1

講課腕管綜合征第31頁切口設計2

講課腕管綜合征第32頁注意保護正中神經魚際支

講課腕管綜合征第33頁切開皮下組織

講課腕管綜合征第34頁切開腕橫韌帶

講課腕管綜合征第35頁腕管內正中神經受壓變細

講課腕管綜合征第36頁

松解受壓正中神經外膜

講課腕管綜合征第37頁將腕橫韌帶剪除約0.5cm

講課腕管綜合征第38頁將腕橫韌帶剪除約0.5cm

講課腕管綜合征第39頁②微型鉤刀治療：微型鉤刀治療腕管綜合征含有皮膚切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術時間短、臨床癥狀恢復快等優(yōu)點。

方法在掌長肌腱尺側,距腕橫紋近側1cm作1cm長橫切口,分離到深筋膜并切開,插入槽型擴張導管,在槽導引下插入微型鉤刀,從遠至近把腕橫韌帶完全鉤割開。講課腕管綜合征第40頁講課腕管綜合征第41頁講課腕管綜合征第42頁③關節(jié)鏡治療--創(chuàng)傷小，出血少，手術時間短，恢復快，不但能用于治療還能進行診療等。但只能用于是治療特發(fā)性病例，而對繼發(fā)性病例不能選取。講課腕管綜合征第43頁

術后石膏固定腕關節(jié)于中立位3周，主動屈伸手指，預防肌腱粘連。

術后配合應用彌可保等神經營養(yǎng)藥品。

講課腕管綜合征第44頁預防

1.盡可能防止上肢長時間處于固定、機械而頻繁活動工作狀態(tài)下，使用鼠標或打字時，每工作一小時就要起身活動活動肢體，做一些握拳、捏指等放松手指動作。2.使用電腦時，電腦桌上鍵盤和鼠標高度，最好低于坐著時肘部高度，這么有利于降低操作電腦時對手腕腱鞘等部位損傷。3.使用鼠標時，手臂不要懸空，以減輕手腕壓力，移動鼠標時不要用腕力而盡可能靠臂力做，降低手腕受力。4.