氣管異物取出術的麻醉探討專家講座

氣管異物取出術

麻醉探討氣管異物取出術的麻醉探討第1頁麻醉關鍵點良好鎮(zhèn)靜，小兒躁動可造成取異物困難，重復屢次置入支氣管鏡可造成氣管、支氣管粘膜損傷，加重氣管、支氣管粘膜充血水腫，造成嚴重呼吸道梗阻下頜松弛要保持呼吸道通暢，麻醉與術者共用氣道，呼吸管理難度大。小兒氧貯備少，耐缺氧能力差，增加手術難度。氣管異物取出術的麻醉探討第2頁常見并發(fā)癥及處理缺氧異物吸入后,呼吸道阻塞,粘膜水腫,嗆咳、呼吸困難、恐懼，且麻醉醫(yī)生與手術醫(yī)生共用氣道，使患兒有不一樣程度缺氧,以至呼吸、循環(huán)功效顯著紊亂。主要表現(xiàn)為顯著缺氧紫紺,心率加緊。術中如SpO2高于90%則無需處理,假如低于90%則需暫停手術,應馬上將支氣管鏡退至總氣管，充分供氧，必要時采取麻醉機控制或輔助呼吸，確保機體氧供。氣管異物取出術的麻醉探討第3頁常見并發(fā)癥及處理喉痙攣術中因為麻醉過淺,患兒則會因異物還未取出或氣管鏡在氣管內刺激,使呼吸變得更為急促,心率增快,發(fā)生嗆咳、喉痙攣。如若發(fā)生，應馬上停頓手術操作,加深麻醉,并面罩加壓給氧,同時靜脈給予地塞米松。氣管異物取出術的麻醉探討第4頁常見并發(fā)癥及處理喉水腫發(fā)生喉水腫原因主要是手術操作刺激太猛烈或操作時間過長。凡取出異物超出30min以上者，都有喉及聲門下粘膜水腫可能。術者置入氣管鏡時動作應輕柔，術中盡早應用地塞米松，手術結束后吸凈分泌物，面罩吸氧，留手術室觀察，待生命體征平穩(wěn)，自主呼吸滿意，吸入空氣SPO2能維持在正常范圍（≧95%）方可離開手術室，送返病房應及時治療，給予激素靜脈注射。氣管異物取出術的麻醉探討第5頁常見并發(fā)癥及處理心跳呼吸停頓因為缺氧造成迷走神經應急反應性增高,在咽喉、氣管碰到刺激時,易激發(fā)反射性心跳呼吸停頓。所以在置鏡前盡可能充分供氧,以提升機體對置鏡或操作所致缺氧耐受性。如發(fā)生心跳呼吸停頓.馬上心肺復蘇氣管異物取出術的麻醉探討第6頁文件介紹1普通資料患兒40例，男28例，女12例，年紀2~8歲，體重12~26kg，ASAⅠ~Ⅱ級36例，Ⅲ級4例。入院時都有不一樣程度咳嗽及呼吸困難，X片示肺不張10例。術前均肌注阿托品0.02mg/kg，入室前肌注氯胺酮7mg/kg。隨機分為兩組，每組20例。A組：用依靠咪酯0.3mg/kg,芬太尼2μg/kg靜注,用1%利多卡因經過喉麻管噴喉部及氣管內，置鏡后用國產KR-Ⅱ型高頻呼吸機連接支氣管鏡側孔行高頻噴射通氣，驅動壓0.2~0.5MPa,頻率100次/分，吸呼比1∶1.5。術中出現(xiàn)患兒稍動時追加依靠咪酯0.1~0.2mg/kg,芬太尼2μg/kg；B組：用氯胺酮2mg/kg靜注,置鏡后用KR-Ⅱ型呼吸機行高頻通氣，設置同A組，術中患兒出現(xiàn)肢動時加用氯胺酮1mg/kg。清醒拔管時常規(guī)靜注地塞米松0.2mg/kg。

氣管異物取出術的麻醉探討第7頁測定入室前、誘導時、置鏡時、支氣管內異物取出時、退鏡時及清醒時平均動脈壓（MAP），心率（HR）及氧飽和度（SpO2）改變；②術畢時動脈血氣PH、PaO2、PaCO2隨機各取10例；③清醒時間（退鏡至哭鬧清醒）；④術中及術后并發(fā)癥（嗆咳屏氣，發(fā)紺，呼吸暫停，心跳驟停，嘔吐，分泌物增多，喉頭水腫，支氣管痙攣）。氣管異物取出術的麻醉探討第8頁在置鏡、異物取出時兩組HR、MAP與術前比較均顯著升高(P<0.01)，給予加深麻醉后均降低。兩組間HR、MAP比較也有顯著差異(P<0.01)，B組升高更顯著。面罩給氧和高頻通氣后，兩組SpO2均較術前有顯著改進，兩組均無二氧化碳蓄積及酸中毒(P>0.05)。清醒時間A組18±2.6min，顯著短于B組（112±2.2min)，有顯著差異(P<0.01)B組（嗆咳8例，發(fā)紺5例，呼吸暫停4例，嘔吐5例）并發(fā)癥顯著高于A組（嗆咳2例，發(fā)紺1例，呼吸暫停1例，嘔吐1例），兩組有顯著性差異(P<0.01)。B組1例出現(xiàn)心臟驟停，給予胸外心臟按壓，面罩加壓給氧，情況改進后將異物取出，術后痊愈出院。兩組均無喉頭水腫和支氣管痙攣發(fā)生。氣管異物取出術的麻醉探討第9頁文件介紹2普通資料：40例患兒隨機分為A、B兩組，A組20例，年紀（13±2.6）個月，體重（9±2.4）kg，術前SpO2（91±3.4）％。B組20例，年紀（14±2.1）個月，體重（10±1.9）kg，術前SpO2（92±4.2）％，術前給阿托品0.02mg/kg。方法：兩組患兒誘導前均給予氯胺酮3～4mg/kg肌肉注射，入睡后進入手術室面罩吸氧，SpO2達98％以上。麻醉誘導為咪唑安定0.05mg/kg，r-羥基丁酸鈉80mg/kg，芬太尼1～2ug/kg或氯胺酮1～2mg/kg，保持自主呼吸，A組置鏡后經過氣管鏡側壁孔給氧3～5ml/min，B組一樣方法誘導后經過氣管鏡側壁孔連接Rees呼吸回路，當呼吸慢或SpO2下降時行輔助呼吸。氣管異物取出術的麻醉探討第10頁優(yōu)點1.該方法無需在氣管內置管，經過氣管鏡本身作通道，確保了手術視野暴露。2.連接Rees呼吸回路，可隨時依據(jù)需要對患兒進行輔助或控制呼吸，取得了呼吸控制權，確保了良好通氣和氧供，而且麻醉用藥時也無需擔心呼吸抑制而麻醉過淺帶來嗆咳、體動、心血管反應等不良影響。3.因為取得了對呼吸道控制，無須像以往因缺氧必須退鏡面罩給氧，從而降低置鏡次數(shù)，降低氣管鏡對氣道創(chuàng)傷。4.因為氣道開放，能夠邊檢驗邊吸引，一定程度上預防了再誤吸。氣管異物取出術的麻醉探討第11頁缺點因為氣道開放，控制呼吸時氣體可經過窺視口漏出一部分，所以當需要完全控制呼吸時，必須堵塞窺視口，因而影響術者操作，所以該方法以保持自主呼吸為宜，必要時作輔助或控制呼吸。另外，因為Rees呼吸回路特點，為防止重復吸收，氧流量應不低于3倍分鐘通氣量，同時因間斷阻塞呼氣臂進行控制呼吸，也可引發(fā)肺充氣過分和肺氣壓傷。所以在控制呼吸時應注意呼氣臂及時開放，手法控制呼吸時力度。氣管異物取出術的麻醉探討第12頁文件介紹3普通資料：68例患兒，年紀1歲5月~7歲，體重9~25kg，病程5h~12d。49例為氣管內異物，19例支氣管異物。26例伴肺部感染，10例肺不張。手術時間10~35min。術前肌注阿托品0.02mg/kg，入室給予面罩吸入高濃度氧，煩躁患兒肌注氯胺酮5~8mg/kg。開放靜脈后遲緩靜注氯胺酮1.5mg/kg,異丙酚2mg/kg，麻醉誘導完善后，環(huán)甲膜頸中線以22G針垂直刺入，呼氣末快速注入2%利多卡因1~2ml，拔針，喉鏡下以1%丁卡因1~2ml喉頭表面麻醉。手術時經過氣管鏡側孔輸入氧氣，并靜注地塞米松2~5mg。氣管異物取出術的麻醉探討第13頁比較各時段HR和SPO2，麻醉后及術中術后SPO2（93.6±3.93)~(98.05±1.43)均高于入室時(87.45±3.95),HR(108.20±19.57)~(94.5±17.23)均顯著低于入室時（123.5±15.69）異物均順利取出，無呼吸困難，喉痙攣等并發(fā)癥，清醒后無嘔吐煩躁。清醒時間（32.15±9.42）min氣管異物取出術的麻醉探討第14頁作者認為環(huán)甲膜穿刺注入局麻藥可使咽喉及氣管粘膜表面麻醉完善，能有效預防氣管及支氣管痙攣等不良反應，完善表面麻醉可使聲門開大、靜止、松弛，降低氣道阻力，有利于增加潮氣量，同時可抑制氣管鏡操作造成反射性應激反應。氣管異物取出術的麻醉探討第15頁文件介紹4普通資料

60例氣管異物患兒年紀6個月～5歲。采取隨機數(shù)字表法隨機分為丙泊酚-司可林麻醉組（S組，n=30）和r-OH復合氯胺酮麻醉組（K組，n=30），術前30min肌注阿托品0.02mg/kg，患兒入手術室后，K組4～6mg/kg氯胺酮肌注。觀察3～5min待患兒入睡后經靜脈緩推r-OH80～100mg/kg，保持自主呼吸，術中視患兒反應追加氯胺酮1mg/kg靜注維持麻醉，注藥前后均面罩吸入純氧，術中經鋼性支氣管鏡側孔吹氧4L/min，S組

丙泊酚1～2mg/kg靜注，司可林1～2mg/kg快速靜注，注藥前后均面罩加壓吸入純氧，術中經鋼性支氣管鏡側孔用MapLesonF系統(tǒng)（此系統(tǒng)是由改良T管加一貯氣囊組成）人工手控輔助呼吸，麻醉維持用丙泊酚-司可林靜滴。術中SpO2＜90%連續(xù)20s應暫停手術操作,退鏡面罩加壓輔助通氣，術畢地塞米松3～5kg靜注預防喉水腫氣管異物取出術的麻醉探討第16頁K組患兒因采取傳統(tǒng)麻醉方法r-OH復合氯胺酮全麻，術中保留自主呼吸，雖經鋼性支氣管鏡側孔吸氧，但因為此麻醉方法麻醉深淺不易控制，麻醉過深呼吸會變淺變弱，麻醉偏淺術中患兒會出現(xiàn)掙扎、嗆咳、屏氣等使SpO2快速下降，與K組相比較，S組患兒因采取丙泊酚-司可林靜注，術中不易出現(xiàn)掙扎、嗆咳，不會影響手術操作且采取MapLeson系統(tǒng)經支氣管鏡側孔手控輔助通氣，所以術中SpO2改變不大，與K組比差異有顯著性（P＜0.05），兩組患兒術中SBP、DBP及HR改變不大，差異無顯著性（P＜0.05）。氣管異物取出術的麻醉探討第17頁K組患兒術中嗆咳、掙扎發(fā)生10例（33.33%），喉痙攣發(fā)生4例（13.33%），而S組術中無嗆咳、掙扎及喉痙攣發(fā)生（P＜0.05），術后舌后墜發(fā)生率K組13例（43.33%）而S組只有1例（3.33%）（P＜0.01），其中K組有10例（33.33%）患兒因不能維持呼吸道通暢而行氣管插管后送ICU監(jiān)護，手術時間及清醒時間S組顯著少于K組（P＜0.01）。氣管異物取出術的麻醉探討第18頁異丙酚復合瑞芬太尼麻醉

異丙酚2mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg靜注,繼而異丙酚以80~100μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.1~0.3μg/(kg·min)微量泵連續(xù)注射維持麻醉,相比于γ-羥基丁酸鈉復合氯胺酮（詳細實施方案以下：γ-OH以80mg/kg遲緩靜注后10min再靜注氯胺酮2mg/kg,麻醉深度不足時,分次靜注氯胺酮1mg/kg至麻醉滿意），發(fā)覺異丙酚復合瑞芬太尼更能有效地抑制咽喉反射,使下頜松弛、聲帶外展固定、嗆咳發(fā)生率低,置鏡條件好；同時發(fā)覺其咽喉、氣管反射很快恢復,喉痙攣和術后惡心嘔吐發(fā)生率低。該研究還表明異丙酚復合瑞芬太尼麻醉比γ-OH復合氯胺酮麻醉清醒時間顯著縮短