健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容

第二章健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容江蘇省鎮(zhèn)江衛(wèi)生學(xué)校尤學(xué)平健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第1頁健康史評(píng)定基本內(nèi)容健康史評(píng)定基本方法、注意事項(xiàng)健康史資料起源及搜集方法

掌握熟悉了解教學(xué)目標(biāo)健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第2頁第一節(jié)概述

健康資料對(duì)采集是利用醫(yī)學(xué)基本理論、知識(shí)、技能有計(jì)劃、有目標(biāo)、系統(tǒng)地搜集評(píng)定對(duì)象當(dāng)前、過去健康情況及生活方式主觀資料，并進(jìn)行判斷過程主要內(nèi)容：搜集資料方法資料起源、類型健康史內(nèi)容健康史采集方法注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第3頁第一節(jié)健康史評(píng)定方法與內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)交談第三節(jié)身體評(píng)定基本方法第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第4頁一、健康資料起源資料按起源可分為兩大類。(一)主要起源：被評(píng)定者本人，最可靠。(二)次要起源被評(píng)定者家庭組員或關(guān)系親密者、其它健康保健人員、事件目擊者。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第5頁二、健康資料類型(一)按健康資料起源分類1.主觀資料

經(jīng)過與評(píng)定對(duì)象會(huì)談取得資料，包含評(píng)定對(duì)象主訴、其它人員述訴評(píng)定對(duì)象健康情況描述。2.客觀資料

經(jīng)過身體評(píng)定或借助醫(yī)療器械所取得相關(guān)資料。

(二)按健康資料時(shí)間分類1.當(dāng)前資料

2.既往資料健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第6頁二、健康資料類型

癥狀是指評(píng)定對(duì)象主觀述訴及其它人員述訴。如“頭像裂開了一樣疼”、“感到四肢無力”等。

體征是經(jīng)過評(píng)定發(fā)覺評(píng)定對(duì)象機(jī)體組織器官形態(tài)功效異常改變，如肝臟腫大、腸嗚音消失、心臟雜音等。體征是形成護(hù)理診療主要依據(jù)。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第7頁三、健康資料評(píng)定方法

搜集健康資料方法主要有3種:觀察交談身體評(píng)定健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第8頁第二節(jié)交談交談是護(hù)理人員與評(píng)定對(duì)象進(jìn)行有目標(biāo)、有計(jì)劃系統(tǒng)問詢所取得評(píng)定對(duì)象健康史過程。(一)交談方式1.開放式交談

2.閉合式交談

(二)交談時(shí)間和地點(diǎn)時(shí)間以20~30分鐘為宜。(三)交談內(nèi)容準(zhǔn)備(四)交談技巧要注意語言技巧，還要善于利用非語言性溝通技巧。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第9頁注意事項(xiàng)通常情況下應(yīng)在入院24h內(nèi)完成入院評(píng)定。危重患者做簡(jiǎn)單問詢和重點(diǎn)檢驗(yàn)后馬上進(jìn)行搶救。正確利用人際交往與溝通技巧。用接收和尊重態(tài)度，使評(píng)定對(duì)象感到自己受到重視而愿意繼續(xù)談下去。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第10頁注意事項(xiàng)1.一次提問只問一個(gè)問題。2.應(yīng)盡可能問詢本人。3.注意文化背景差異。4.注意環(huán)境文化差異。5.兒童需經(jīng)過觀察或與其家長(zhǎng)交談獲取信息。6.對(duì)老年人應(yīng)減慢語速，提升音量、簡(jiǎn)短提問。7.不要勉強(qiáng)要求評(píng)定對(duì)象回答其不愿回答問題。8.摒棄偏見，坦誠接收其全部信息。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第11頁慣用核實(shí)方法：澄清：含糊不清內(nèi)容。復(fù)述：深入證實(shí)所述事實(shí)。反問：以問詢重復(fù)所敘述事實(shí)。質(zhì)疑：主客觀資料不符時(shí)。解析：分析和推論信息，與患者交流。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第12頁第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容一、普通資料包含姓名、性別、年紀(jì)、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)絡(luò)電話、資料搜集時(shí)間、資料起源及可靠性、入院時(shí)間、入院方式、入院診療、醫(yī)療費(fèi)支付形式等。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第13頁第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容二、主訴此次就診最主要癥狀、體征及連續(xù)時(shí)間，也是此次就診最主要原因。統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，普通不宜超出20字，如“胸痛3天”。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第14頁第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容三、現(xiàn)病史是病史主體部分，記述患病全過程，是對(duì)主訴作深入闡述，包含內(nèi)容：1.最初發(fā)病時(shí)情況2.主要癥狀及其特點(diǎn)3.伴隨癥狀4.疾病發(fā)展演變過程5.診治過程及其效果6.健康問題對(duì)評(píng)定對(duì)象產(chǎn)生身心影響健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第15頁第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容四、既往史過去健康情況及患病經(jīng)歷，尤其是與現(xiàn)病相關(guān)患病情況。既往史內(nèi)容包含：1.既往患病史2.預(yù)防接種史3.外傷、手術(shù)史4.過敏史5.傳染病接觸史等健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第16頁第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容五、當(dāng)前用藥史包含藥品名稱、劑量、使用方法、療效及不良反應(yīng)。有利于對(duì)評(píng)定對(duì)象用藥進(jìn)行指導(dǎo)，以免發(fā)生用藥不足、過量并預(yù)防毒性反應(yīng)，同時(shí)也可了解其自我照料能力。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第17頁第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容六、生長(zhǎng)發(fā)育史是反應(yīng)其健康情況主要指標(biāo)之一，其內(nèi)容包含：1.出生及成長(zhǎng)情況2.月經(jīng)史3.婚姻史4.生育史5.生活史健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第18頁第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容七、家族史主要是直系親屬健康情況及患病情況。包含父母、弟兄、姐妹及兒女健康情況、患病及死亡情況，注意問詢有沒有遺傳性及家族性疾病、傳染性疾病等，如腫瘤、糖尿病等。提問：與遺傳性疾病關(guān)系最小家族組員是誰?健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第19頁第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容八、系統(tǒng)回顧過去和現(xiàn)在健康情況，了解以往已發(fā)生健康問題與此次患病之間有沒有關(guān)系。按戈登11種功效性健康模式問詢，也可按身體系統(tǒng)次序進(jìn)行問詢，即身體—心理—社會(huì)模式。健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第20頁第四節(jié)健康史評(píng)定內(nèi)容1.健康感知與健康管理型態(tài)：2.營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)：3.排泄型態(tài)：4.活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)：5.睡眠與休息型態(tài)：6.感知與認(rèn)知型態(tài)：7.自我概念型態(tài)：8.角色與關(guān)系型態(tài)：9.壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)：10.性與生殖型態(tài)：11.價(jià)值與信念型態(tài)。戈登11種功效性健康型態(tài)健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第21頁1.屬于客觀資料是：A.頭痛B.惡心C.眩暈D.血壓E.焦慮2.以下問診哪項(xiàng)是錯(cuò)誤：A．是采集健康史主要伎倆B．普通從主訴開始，有目標(biāo)、有序進(jìn)行C．問診要全方面，重危病人更應(yīng)詳細(xì)問詢后再處理D．問診中應(yīng)注意與病人非語言溝通E.防止套問和誘問3.以下不屬于搜集資料是A.病人年紀(jì),民族,職業(yè)B.病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí) C.病人過敏史,婚育史D.家庭組員婚戀史E.生活情況和自理程度4．采集病史過程中，以下哪項(xiàng)提問不妥？A．你病了多長(zhǎng)時(shí)間了？B．你感到哪兒不舒適？C．你糞便發(fā)黑嗎？D．你普通在什么時(shí)候發(fā)燒？E.你現(xiàn)在心情怎么樣？

課堂互動(dòng)---單項(xiàng)選擇題健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第22頁7.以下哪不是在會(huì)談過程慣用核實(shí)方法？A.澄清B.復(fù)述C.反駁D.質(zhì)疑E.解析8.為了使搜集到病史準(zhǔn)確有效,正確問診應(yīng)該

A.開始用封閉式提問

B.多提醒引導(dǎo)病人C.適時(shí)表彰和使用支持性語言D.用有特殊意義醫(yī)學(xué)術(shù)語

E.患者不想說信息應(yīng)追問清楚5.關(guān)于客觀資料統(tǒng)計(jì)，下面正確是：A.天天排尿4~5次，量中等B.