健康史評估的方法與內(nèi)容

第二章健康史評估的方法與內(nèi)容江蘇省鎮(zhèn)江衛(wèi)生學(xué)校尤學(xué)平健康史評估的方法與內(nèi)容第1頁健康史評定基本內(nèi)容健康史評定基本方法、注意事項健康史資料起源及搜集方法

掌握熟悉了解教學(xué)目標健康史評估的方法與內(nèi)容第2頁第一節(jié)概述

健康資料對采集是利用醫(yī)學(xué)基本理論、知識、技能有計劃、有目標、系統(tǒng)地搜集評定對象當前、過去健康情況及生活方式主觀資料，并進行判斷過程主要內(nèi)容：搜集資料方法資料起源、類型健康史內(nèi)容健康史采集方法注意事項健康史評估的方法與內(nèi)容第3頁第一節(jié)健康史評定方法與內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)交談第三節(jié)身體評定基本方法第四節(jié)健康史評定內(nèi)容健康史評估的方法與內(nèi)容第4頁一、健康資料起源資料按起源可分為兩大類。(一)主要起源：被評定者本人，最可靠。(二)次要起源被評定者家庭組員或關(guān)系親密者、其它健康保健人員、事件目擊者。健康史評估的方法與內(nèi)容第5頁二、健康資料類型(一)按健康資料起源分類1.主觀資料

經(jīng)過與評定對象會談取得資料，包含評定對象主訴、其它人員述訴評定對象健康情況描述。2.客觀資料

經(jīng)過身體評定或借助醫(yī)療器械所取得相關(guān)資料。

(二)按健康資料時間分類1.當前資料

2.既往資料健康史評估的方法與內(nèi)容第6頁二、健康資料類型

癥狀是指評定對象主觀述訴及其它人員述訴。如“頭像裂開了一樣疼”、“感到四肢無力”等。

體征是經(jīng)過評定發(fā)覺評定對象機體組織器官形態(tài)功效異常改變，如肝臟腫大、腸嗚音消失、心臟雜音等。體征是形成護理診療主要依據(jù)。健康史評估的方法與內(nèi)容第7頁三、健康資料評定方法

搜集健康資料方法主要有3種:觀察交談身體評定健康史評估的方法與內(nèi)容第8頁第二節(jié)交談交談是護理人員與評定對象進行有目標、有計劃系統(tǒng)問詢所取得評定對象健康史過程。(一)交談方式1.開放式交談

2.閉合式交談

(二)交談時間和地點時間以20~30分鐘為宜。(三)交談內(nèi)容準備(四)交談技巧要注意語言技巧，還要善于利用非語言性溝通技巧。健康史評估的方法與內(nèi)容第9頁注意事項通常情況下應(yīng)在入院24h內(nèi)完成入院評定。危重患者做簡單問詢和重點檢驗后馬上進行搶救。正確利用人際交往與溝通技巧。用接收和尊重態(tài)度，使評定對象感到自己受到重視而愿意繼續(xù)談下去。健康史評估的方法與內(nèi)容第10頁注意事項1.一次提問只問一個問題。2.應(yīng)盡可能問詢本人。3.注意文化背景差異。4.注意環(huán)境文化差異。5.兒童需經(jīng)過觀察或與其家長交談獲取信息。6.對老年人應(yīng)減慢語速，提升音量、簡短提問。7.不要勉強要求評定對象回答其不愿回答問題。8.摒棄偏見，坦誠接收其全部信息。健康史評估的方法與內(nèi)容第11頁慣用核實方法：澄清：含糊不清內(nèi)容。復(fù)述：深入證實所述事實。反問：以問詢重復(fù)所敘述事實。質(zhì)疑：主客觀資料不符時。解析：分析和推論信息，與患者交流。健康史評估的方法與內(nèi)容第12頁第四節(jié)健康史評定內(nèi)容一、普通資料包含姓名、性別、年紀、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)絡(luò)電話、資料搜集時間、資料起源及可靠性、入院時間、入院方式、入院診療、醫(yī)療費支付形式等。健康史評估的方法與內(nèi)容第13頁第四節(jié)健康史評定內(nèi)容二、主訴此次就診最主要癥狀、體征及連續(xù)時間，也是此次就診最主要原因。統(tǒng)計時應(yīng)簡明扼要，普通不宜超出20字，如“胸痛3天”。健康史評估的方法與內(nèi)容第14頁第四節(jié)健康史評定內(nèi)容三、現(xiàn)病史是病史主體部分，記述患病全過程，是對主訴作深入闡述，包含內(nèi)容：1.最初發(fā)病時情況2.主要癥狀及其特點3.伴隨癥狀4.疾病發(fā)展演變過程5.診治過程及其效果6.健康問題對評定對象產(chǎn)生身心影響健康史評估的方法與內(nèi)容第15頁第四節(jié)健康史評定內(nèi)容四、既往史過去健康情況及患病經(jīng)歷，尤其是與現(xiàn)病相關(guān)患病情況。既往史內(nèi)容包含：1.既往患病史2.預(yù)防接種史3.外傷、手術(shù)史4.過敏史5.傳染病接觸史等健康史評估的方法與內(nèi)容第16頁第四節(jié)健康史評定內(nèi)容五、當前用藥史包含藥品名稱、劑量、使用方法、療效及不良反應(yīng)。有利于對評定對象用藥進行指導(dǎo)，以免發(fā)生用藥不足、過量并預(yù)防毒性反應(yīng)，同時也可了解其自我照料能力。健康史評估的方法與內(nèi)容第17頁第四節(jié)健康史評定內(nèi)容六、生長發(fā)育史是反應(yīng)其健康情況主要指標之一，其內(nèi)容包含：1.出生及成長情況2.月經(jīng)史3.婚姻史4.生育史5.生活史健康史評估的方法與內(nèi)容第18頁第四節(jié)健康史評定內(nèi)容七、家族史主要是直系親屬健康情況及患病情況。包含父母、弟兄、姐妹及兒女健康情況、患病及死亡情況，注意問詢有沒有遺傳性及家族性疾病、傳染性疾病等，如腫瘤、糖尿病等。提問：與遺傳性疾病關(guān)系最小家族組員是誰?健康史評估的方法與內(nèi)容第19頁第四節(jié)健康史評定內(nèi)容八、系統(tǒng)回顧過去和現(xiàn)在健康情況，了解以往已發(fā)生健康問題與此次患病之間有沒有關(guān)系。按戈登11種功效性健康模式問詢，也可按身體系統(tǒng)次序進行問詢，即身體—心理—社會模式。健康史評估的方法與內(nèi)容第20頁第四節(jié)健康史評定內(nèi)容1.健康感知與健康管理型態(tài)：2.營養(yǎng)與代謝型態(tài)：3.排泄型態(tài)：4.活動與運動型態(tài)：5.睡眠與休息型態(tài)：6.感知與認知型態(tài)：7.自我概念型態(tài)：8.角色與關(guān)系型態(tài)：9.壓力與應(yīng)對型態(tài)：10.性與生殖型態(tài)：11.價值與信念型態(tài)。戈登11種功效性健康型態(tài)健康史評估的方法與內(nèi)容第21頁1.屬于客觀資料是：A.頭痛B.惡心C.眩暈D.血壓E.焦慮2.以下問診哪項是錯誤：A．是采集健康史主要伎倆B．普通從主訴開始，有目標、有序進行C．問診要全方面，重危病人更應(yīng)詳細問詢后再處理D．問診中應(yīng)注意與病人非語言溝通E.防止套問和誘問3.以下不屬于搜集資料是A.病人年紀,民族,職業(yè)B.病人對疾病認識 C.病人過敏史,婚育史D.家庭組員婚戀史E.生活情況和自理程度4．采集病史過程中，以下哪項提問不妥？A．你病了多長時間了？B．你感到哪兒不舒適？C．你糞便發(fā)黑嗎？D．你普通在什么時候發(fā)燒？E.你現(xiàn)在心情怎么樣？

課堂互動---單項選擇題健康史評估的方法與內(nèi)容第22頁7.以下哪不是在會談過程慣用核實方法？A.澄清B.復(fù)述C.反駁D.質(zhì)疑E.解析8.為了使搜集到病史準確有效,正確問診應(yīng)該

A.開始用封閉式提問

B.多提醒引導(dǎo)病人C.適時表彰和使用支持性語言D.用有特殊意義醫(yī)學(xué)術(shù)語

E.患者不想說信息應(yīng)追問清楚5.關(guān)于客觀資料統(tǒng)計，下面正確是：A.天天排尿4~5次，量中等B.