爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療

急性（暴發(fā)性）心肌炎

.

-----易令醫(yī)生措手不及疾??！修水縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科程貴勝2018-5-22爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第1頁爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第2頁關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象冠心病，但得到足夠重視！心力衰歇經(jīng)常有基礎(chǔ)心臟病，易于診治！主動脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時常漏網(wǎng)肺栓塞并非罕見，但難以診療心律失常防不勝防重癥心肌炎最輕易被忽略爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第3頁易漏診暴發(fā)性心肌炎！一個可怕現(xiàn)象（各個醫(yī)院都有碰到）中青年人感冒發(fā)燒/腹痛腹瀉-->診上感/急性胃腸炎用藥/輸液-->猝死（輸液室/家里）尸體解剖，暴發(fā)重癥心肌炎糾紛，賠錢，冤！是醫(yī)生診療意識不強(qiáng)？是患者表現(xiàn)不經(jīng)典？爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第4頁心肌炎概述概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥局限/彌漫急性/慢性流調(diào)：相對發(fā)病率不停增加嬰幼兒病情多較重，成年人中青少年較多見重癥心肌炎也不少見重癥心肌炎猝死發(fā)生率較高，國內(nèi)報道占26．4％，僅次于冠心病。爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第5頁心肌炎病因

1、—感染性疾病引發(fā)：病毒(嗜心肌柯薩奇病毒、ECHO病毒...)、細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲2、—非感染疾病引發(fā)：過敏或變態(tài)反應(yīng)所致心肌炎風(fēng)濕熱、SLE...化學(xué)、物理或藥品所致心肌炎化學(xué)品或藥品如吐根素、三價銻、阿霉素等電解質(zhì)平衡失調(diào):均可造成心肌損害心臟區(qū)過分放射，也可引發(fā)類似炎性改變。中毒爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第6頁病毒性心肌炎----發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制0-3天：病毒感染和復(fù)制直接造成心肌損傷3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化

機(jī)制(細(xì)胞因子）本身免疫介導(dǎo)心肌損傷14天后：病毒連續(xù)存在+凋亡+免疫反應(yīng)爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第7頁病理炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞壞死部位：間質(zhì)、心肌、傳導(dǎo)束淋巴細(xì)胞浸潤間質(zhì)間質(zhì)炎癥伴心肌破壞心肌活檢不足-----敏感性？特異性？爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第8頁病理與臨床心肌間質(zhì)炎癥為主ECHO：心腔正常，室壁厚心肌酶學(xué)稍升高舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞壞死為主ECHO：心腔擴(kuò)大，節(jié)段/彌漫收縮減弱/消失心肌酶學(xué)升高顯著，快速性心律失常、收縮性心力衰竭易誤診AMI伴傳導(dǎo)束損害AVB或束支傳導(dǎo)阻滯爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第9頁病毒性心肌炎——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)咽痛、乏力、發(fā)燒、咳嗽、咳痰腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐胸悶、心慌、胸痛頭暈、氣促、少尿早期：無陽性體征，心動過速或早搏比較重體征（提醒預(yù)后差）低血壓、休克心音低鈍、奔馬律口唇紫紺、血氧飽和度低面色昏暗雙肺濕羅音爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第10頁重癥心肌炎臨床特點青年或兒童重癥心肌炎少見起病急進(jìn)展快合并癥多心衰心源性休克阿斯綜合征（嚴(yán)重心律失常）猝死（即使足夠重視，27%）心包炎MOF爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第11頁輔助檢驗心電圖心動過速、早搏ST-T非特異改變部分類似STEMI，但演變不一樣胸片或胸部CT心臟增大、胸腔積液、肺水腫心超早期：舒張功效不全（間質(zhì)）室壁增厚晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高血象：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類升高爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第12頁病毒性心肌炎診療臨床診療病毒感染史（@教課書誤導(dǎo)）一周前病毒感染前驅(qū)感染期？臨床表現(xiàn)：可能與心臟病相關(guān)癥狀與體征ECG、心肌標(biāo)志物確診：心內(nèi)膜心肌活檢為金指標(biāo)主要，但不方便，陽性率低，特異性差。判別診療（可能只滿足感冒與胃腸炎）急性肺內(nèi)感染、肺炎急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）急性心肌梗死心包炎、肺栓塞、胸膜炎爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第13頁判別診療1.風(fēng)濕性心肌炎：多見于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)燒、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動過速，心尖二尖瓣區(qū)可聽到收縮期反流性雜音，偶可聽到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。2.β受體功效亢進(jìn)癥：系β-腎上腺素能受體反應(yīng)性增高所引發(fā)交感神經(jīng)活動亢進(jìn)一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。多見于6～14歲學(xué)齡女童，疾病發(fā)作和加重常與情緒改變（如生氣）和精神擔(dān)心（如考試前）相關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng)，心電圖有T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗陽性。

3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為III度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，普通無胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提醒III度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波窄，房室傳導(dǎo)阻滯無動態(tài)改變。出生史及既往史有助診療。4.本身免疫性疾病：多見全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點為發(fā)燒、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及相關(guān)臟器損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。反抗生素治療無效而對激素和阿司匹林等藥品治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于學(xué)齡女童，可有發(fā)燒，皮疹，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽性。5.川崎?。憾嘁娪?～5歲幼兒，發(fā)燒，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動圖冠狀動脈多有病變。需要注意是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動脈損害嚴(yán)重時，可出現(xiàn)冠狀動脈栓塞、心肌缺血，此時心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時應(yīng)依據(jù)臨床病情和超聲心動圖進(jìn)行判別診療。爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第14頁危險分層心功效評定心功效損害程度判斷舒張功效（間質(zhì)）或收縮功效（心?。橹餍碾娫u定有沒有惡性心律失常（VF/VT）有沒有傳導(dǎo)阻滯電紊亂與機(jī)械受損并存否？病情急驟進(jìn)展性?。ㄔ敿?xì)見附表）爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第15頁病例：重癥心肌炎----誤診胃腸炎患者，女，46歲。中上腹痛伴發(fā)燒4天，胸悶、氣短2天。收消化內(nèi)科。BP-80/70，HR68，發(fā)紺、雙肺干濕羅音，下肢不腫。血氧54，二氧化碳29。肌鈣蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP>9000.內(nèi)毒素陰性。胸片大白肺。氣插，支持治療后好轉(zhuǎn)爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第16頁病例：病毒性心肌炎---誤重癥肺炎ARDS女，17歲發(fā)燒5天，氣短、咳嗽2小時。胸片示大白肺急診插管后收ICU爭論：重癥肺炎、ARDS？或重癥心肌炎？肌鈣蛋白T強(qiáng)陽性。ECG：V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。ECHO：前壁側(cè)壁下后壁收縮消失。漂浮導(dǎo)管示PCWP顯著升高，給正確糾正肺水腫治療，治愈出院。爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第17頁病例：病毒性心肌炎誤診誤治病例

----誤AMI溶栓吳某，男45歲，腹瀉后，連續(xù)壓榨樣胸痛6小時，伴大汗乏力頭暈ECG：下壁側(cè)壁后壁ST段抬高TUCC(靜脈溶栓)90分鐘CAG完全正常男20歲，胸痛一天ECG：廣泛前壁ST抬高CAG正常，及時交待病情。CAG后5小時猝死爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第18頁心肌炎早期“確診”很主要

-----能夠早期向家眷交待病情詳細(xì)病史問詢細(xì)仔體格檢驗高度懷疑病例一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）“確診”后必需認(rèn)真評定與治療治療晚了必定增加死亡率疾病限時性，(暴發(fā)型)一周內(nèi)二分之一死二分之一活及時救治恢復(fù)后大部分不留后遺癥爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第19頁警示：上感或胃腸炎，3天內(nèi)，不能滿足于簡單診療往往是重癥心肌炎最重時候要有診療意識要及時檢驗心肌損害證據(jù)普通病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：73%潛伏期：7.5天重癥病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：37%潛伏期：3.14天爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第20頁警示：誰是重癥誰是普通？癥狀：氣短、心慌、暈厥并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常病情改變不確定性看似穩(wěn)定，可突發(fā)SCD（@電不穩(wěn)定性）平靜下看似心功效尚可，很快發(fā)展泵衰竭嚴(yán)密觀察、及時交待及時上搶救辦法：機(jī)械通氣、IABP、ECOM(?)、暫時起搏......爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第21頁急性病毒性心肌炎病例男，21歲，學(xué)生上感7天、心悸三天ECG示偶發(fā)結(jié)早第三天暈厥，心電圖示IIIAVB置入暫時起搏器，治療后完全恢復(fù)急性期改變非常不確定急性心律失常一定要分析背景疾病男，29歲，公務(wù)員上感發(fā)燒3天，呼吸困難1天入院時：心源性休克，重復(fù)短陣VT，ECHO:LVEF10%,LVD56mm重復(fù)交待病情，家眷難接收入院后6小時死亡泵衰+電衰爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第22頁暴發(fā)性心肌炎診療關(guān)鍵點急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣；新出現(xiàn)（數(shù)天到3個月）或加重：靜息或勞力呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征；亞急性/慢性（>3個月）或加重：靜息或勞力呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征；心慌，和/或不能解釋心律失常癥狀和/或暈厥，和/或心臟驟停；不能解釋心源性休克。是否發(fā)病急驟，病情表現(xiàn)通常在48小時內(nèi)惡化；是否存在早期血流動力學(xué)障礙癥狀及體征；ECG是否有QRS波群進(jìn)行性增寬；是否存在LVEF急劇進(jìn)行性下降及室壁增厚；是否有心肌酶和BNP早期升高。暴發(fā)性心肌炎診療關(guān)注點應(yīng)包含：爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第23頁重癥病毒性心肌炎治療慣用組合方大劑量維生素C：100-200mg/kg/d激素？（早期嚴(yán)重時？）：琥珀氫化可松5-10mg/(kg.d)

極重癥甲強(qiáng)龍沖擊三天，10-20mg/(kg.d)靜丙球（總劑量2g/kg，于2-5天內(nèi)分次點滴）黃芪，極化液，輔酶Q10，補(bǔ)鉀……防治細(xì)菌感染，防治并發(fā)癥：心衰、心律失常、休克……對癥支持處理為主（主動準(zhǔn)備）擔(dān)心泵衰竭，不擔(dān)心傳導(dǎo)阻滯與心衰維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿必要時IABP、暫時起搏、呼吸支持（PEEP）病因處理，無特效藥品，亦可抗病毒治療爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第24頁并發(fā)癥及處理（1）心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，靜脈注射。大劑量維生素C每次2～5g靜脈注射，每2～6小時一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每日1～2次。補(bǔ)液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改進(jìn)泵功效。（2）心力衰竭：基本藥品為洋地黃及利尿劑，但病人對洋地黃敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人只用常規(guī)劑量2/3。使用利尿劑時，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。必要時聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。

（3）遲緩性心律失常：嚴(yán)重竇性心動過緩解高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素C，多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。必要時安裝暫時或永久心臟起搏器。

（4）快速性心律失常：β阻滯劑和胺碘酮是首選治療藥品。控制房顫心室率可選取β阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動過速，可使用胺碘酮。必要時行電復(fù)律治療。嚴(yán)重危及生命快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時置入體內(nèi)自動除顫器。爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第25頁血流動力學(xué)穩(wěn)定后心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，滴定至最大耐受劑量

監(jiān)測：腎功效、高鉀及血管性水腫

禁忌癥：低血壓、腎衰竭、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄、肝衰竭2.β受體阻滯劑：改進(jìn)急性心肌炎患者生存率.

時機(jī)：在ACEI劑量穩(wěn)定后小劑量開始使用，液體潴留改進(jìn)

禁忌癥：哮喘、嚴(yán)重阻塞性肺病、AVB、顯著心動過緩、低血壓3.螺內(nèi)酯：降低擴(kuò)心病患者心肌纖維化。推薦用于心肌炎伴EF≤35%和癥狀性心力衰竭。禁忌癥：腎功效不全、肌酐＞2.0mg/dl，高血鉀4.地高辛：用于房顫患者控制心室率，顯著左室收縮功效不全、在ACEI和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無改進(jìn)。

禁忌癥：腎衰、AVB爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第26頁終極神器ECMO體外循環(huán)膜肺支持療法--ECMO爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第27頁暴發(fā)型心肌炎病情重，死亡率高，但若搶救成功，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不易進(jìn)展為擴(kuò)張性心肌病，故需行主動搶救治療！預(yù)后爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療第28頁身邊重癥心肌炎一例