痛風(fēng)影像診斷專家講座

概述痛風(fēng)是嘌呤代謝異常引發(fā)代謝性疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿酸升高和重復(fù)發(fā)作急性或慢性關(guān)節(jié)炎，單鈉尿酸(MSU)晶體(超出血尿酸飽和度而析出)沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍組織，可引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和形成痛風(fēng)石，晚期會(huì)造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。痛風(fēng)影像診斷專家講座第1頁普通情況嘌呤代謝異常病,結(jié)果為尿酸增高原發(fā)性痛風(fēng)，占95%繼發(fā)性痛風(fēng),占5%男女之比為10~20：140~50歲是發(fā)病高峰

30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生痛風(fēng)影像診斷專家講座第2頁發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)發(fā)病先決條件是：高尿酸血癥高尿酸血癥成因：遺傳原因：包含酶異常和分子缺點(diǎn)，造成內(nèi)源性合成增加或腎小管分泌降低（占80~90%）后天原因：飲食（嗜食酒肉）和生活習(xí)性（體力活動(dòng)過少）二者協(xié)作互助，缺一不可痛風(fēng)影像診斷專家講座第3頁受累關(guān)節(jié)分布第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其它：不禁止痛風(fēng)影像診斷專家講座第4頁痛風(fēng)影像學(xué)表現(xiàn)與病理過程一、軟組織異常二、骨侵蝕三、周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常四、骨膜下骨性對(duì)合和增生性改變五、關(guān)節(jié)間隙異常痛風(fēng)影像診斷專家講座第5頁一、軟組織異常軟組織偏心性結(jié)節(jié)樣突出伴有軟組織尿酸鹽沉積。病灶在到達(dá)5-10mm直徑之后才能在放射學(xué)上見到，其常位于足、手、踝、肘和膝關(guān)節(jié)。雙側(cè)鷹嘴區(qū)域腫脹（Wrightl將其稱之為“旭日”征）、足背和跟部周圍軟組織突起最含有特征性。痛風(fēng)石鈣化并不常見，通常反應(yīng)了同時(shí)合并有鈣代謝異常。鈣化沉積好發(fā)于軟組織腫塊周圍，表現(xiàn)為不規(guī)則或云霧狀高密度區(qū)。痛風(fēng)影像診斷專家講座第6頁63歲，男性，慢性痛風(fēng)。手指正位X線片顯示：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)偏心骨侵蝕與懸垂樣邊緣（箭頭），伴有結(jié)節(jié)狀非鈣化軟組織腫塊、關(guān)節(jié)間隙變寬。痛風(fēng)影像診斷專家講座第7頁前掌斜位攝片：第一跖趾關(guān)節(jié)偏心軟組織影內(nèi)可見大量痛風(fēng)石（箭頭）。痛風(fēng)影像診斷專家講座第8頁長軸T1加權(quán)、短軸T2加權(quán)、和對(duì)比增強(qiáng)脂肪飽和T1加權(quán)MR圖像顯示第二跖趾關(guān)節(jié)周圍痛風(fēng)結(jié)節(jié)平掃低信號(hào)和增強(qiáng)強(qiáng)化改變。第一跖趾關(guān)節(jié)周圍也出現(xiàn)異常強(qiáng)化痛風(fēng)結(jié)節(jié)。痛風(fēng)影像診斷專家講座第9頁二、骨侵蝕痛風(fēng)骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨長軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣外觀。痛風(fēng)骨侵蝕大小不一，多大于5mm。如同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)影像診斷專家講座第10頁痛風(fēng)影像診斷專家講座第11頁右足平片：可見第一跖趾關(guān)節(jié)處膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，成多巢狀，骨皮質(zhì)顯著變薄，軟組織顯著腫脹，軟組織內(nèi)可見鈣化結(jié)節(jié)影。痛風(fēng)影像診斷專家講座第12頁1、膝關(guān)節(jié)前后位X線片腫脹關(guān)節(jié)周圍有多個(gè)鈣化密度顯示。

3、痛風(fēng)影像診斷專家講座第13頁2、CT：膝關(guān)節(jié)軟組織腫塊內(nèi)及周圍斑點(diǎn)狀鈣化。痛風(fēng)影像診斷專家講座第14頁MR:顯示軟組織腫塊（T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)及相關(guān)骨侵蝕（箭頭），釓造影劑顯示給藥后取得矢狀T1加權(quán)磁共振成像顯著增強(qiáng)，病灶周圍愈加顯著。痛風(fēng)影像診斷專家講座第15頁痛風(fēng)影像診斷專家講座第16頁大約40％骨侵蝕痛風(fēng)病例可見到隆起骨性邊緣，或骨唇向外延伸到軟組織，覆蓋于痛風(fēng)石結(jié)節(jié)上。這種懸垂樣管性邊緣，所形成外觀與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎凹陷性骨侵蝕完全不一樣。懸垂樣邊緣可能與逐步增大痛風(fēng)石下方骨吸收以及受累皮質(zhì)外側(cè)面骨膜骨性對(duì)合相關(guān)。即使這種表現(xiàn)并不含有特異性診療意義，但常提醒痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)影像診斷專家講座第17頁懸垂樣邊緣痛風(fēng)影像診斷專家講座第18頁第一趾骨矢狀T1加權(quán)MR圖像顯示關(guān)節(jié)周圍中等信號(hào)強(qiáng)度痛風(fēng)石（*）與骨侵蝕外伸邊緣保留關(guān)節(jié)空間（箭頭）。矢狀STIRMRT2WI圖像顯示痛風(fēng)石（*）低信號(hào)強(qiáng)度。痛風(fēng)影像診斷專家講座第19頁三、周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常1、軟管下骨區(qū)域性可發(fā)展為囊性變。痛風(fēng)中軟骨下骨囊樣病灶可與關(guān)節(jié)腔相通，或表現(xiàn)為與關(guān)節(jié)腔無關(guān)孤立性囊樣透亮區(qū)。有時(shí)可見經(jīng)過痛風(fēng)骨侵蝕區(qū)病理性骨折。2、骨質(zhì)疏松改變：骨質(zhì)疏松并非本病特征而且骨質(zhì)疏松較輕，即使在關(guān)節(jié)廣泛破壞時(shí)也如此。骨質(zhì)疏松可見于長久痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可能繼發(fā)于骨廢用。3、骨內(nèi)鈣化沉積：出現(xiàn)痛風(fēng)石和顯著放射學(xué)異常慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，約6％可出現(xiàn)骨內(nèi)鈣化沉積。病理檢驗(yàn)證實(shí)，鈣化發(fā)生在骨內(nèi)尿酸鹽沉積區(qū)，在大多數(shù)病例中，起自鄰近關(guān)節(jié)，穿透軟骨表面后延伸進(jìn)入鄰近松質(zhì)骨，這些尿酸鹽沉積灶鈣化可因與慢性腎?。ú糠郑┫嚓P(guān)鈣代謝異常而加重。痛風(fēng)骨內(nèi)鈣化最常見于手和足。放射學(xué)表現(xiàn)包含：局灶性或彌漫性鈣化聚集，普通累及軟骨下或韌帶下骨性區(qū)域；伴有相鄰關(guān)節(jié)病變時(shí)骨破壞；并可累及關(guān)節(jié)周圍軟組織。其放射學(xué)改變與內(nèi)生軟骨瘤或骨梗死相同這種相同性可用來解釋有終報(bào)道所述痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與缺血性骨壞死共存病例。痛風(fēng)影像診斷專家講座第20頁痛風(fēng)影像診斷專家講座第21頁73歲女性患者,15年痛風(fēng)史伴有痛風(fēng)石和慢性腎病,可見手和足廣泛骨內(nèi)鈣化。A:在近節(jié)趾骨和跖骨以及楔骨上可見斑點(diǎn)狀和環(huán)形鈣化區(qū)。在被破壞第一跖趾關(guān)節(jié)周圍可見軟組織顯著腫脹和鈣化。B：鈣化見于：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指中節(jié)指骨以及拇指近節(jié)指骨。鄰近關(guān)節(jié)表現(xiàn)出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)典異常。痛風(fēng)影像診斷專家講座第22頁痛風(fēng)有時(shí)可見骨質(zhì)增生。受累骨骨端和骨干增大可形成。杵狀掌骨、跖骨和指骨頭（稱之為蘑菇樣變），以及尺骨莖突增大，和骨干肥厚。個(gè)別情況下，骨膜骨性對(duì)合可發(fā)生于影像學(xué)正常關(guān)節(jié)周圍。在肌肉和肌腱附若點(diǎn)處可見不規(guī)則骨針，如跟骨、鷹嘴和髕骨，不過其發(fā)生率并不高于正常人群。也可見肌肥附著點(diǎn)附近肌腱鈣化。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病變?cè)谕达L(fēng)關(guān)節(jié)中常見，其表現(xiàn)包含軟骨下骨硬化和骨贅病。這些表現(xiàn)尤其常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、跖骨間區(qū)和膝關(guān)節(jié)，往往與痛風(fēng)其它表現(xiàn)相混同。有時(shí)可見關(guān)節(jié)對(duì)位不齊和半脫位。痛風(fēng)患者也可見椎間盤退行性病變，但這種相關(guān)性并不主要。四、骨膜下骨性對(duì)合和增生性改變痛風(fēng)影像診斷專家講座第23頁痛風(fēng)影像診斷專家講座第24頁在關(guān)節(jié)病變發(fā)展到晚期前，痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)間隙可保持正常。實(shí)際上，伴有顯著侵蝕關(guān)節(jié)若骨性間隙相對(duì)正常，則是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要放射學(xué)特征。這種獨(dú)有特征與嚴(yán)重軟骨性和骨性破壞區(qū)周圍存在相對(duì)完整軟骨結(jié)構(gòu)相關(guān)。到了病變晚期，關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見，且為均勻性狹窄，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相同，這種關(guān)節(jié)間隙狹窄可見于手、腕、足和膝關(guān)節(jié)。痛風(fēng)中也可發(fā)生骨性強(qiáng)直伴關(guān)節(jié)間隙消失，但除了趾〔指）間關(guān)節(jié)，這種現(xiàn)象極少見。五、關(guān)節(jié)間隙異常痛風(fēng)影像診斷專家講座第25頁關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)（1）不對(duì)稱性多關(guān)節(jié)病變。偶然可見對(duì)稱性受累，而且在一側(cè)肢體偏癱時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體廣泛受累。曾有文件報(bào)道過一例痛風(fēng)和凍結(jié)肩并存患者，活動(dòng)受限一側(cè)肢體出現(xiàn)了廣泛關(guān)節(jié)異常改變。（2）主要為下肢異常。在其它部位無顯著異常情況下下肢可出現(xiàn)嚴(yán)重病變。（3）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)較少受累。痛風(fēng)影像診斷專家講座第26頁痛風(fēng)影像診斷專家講座第27頁判別診療假性痛風(fēng)較少累及指間關(guān)節(jié)，可見雙側(cè)對(duì)稱性關(guān)節(jié)軟骨線狀鈣化，但無關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，常見關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)破壞。痛風(fēng)影像診斷專家講座第28頁判別診療退行性骨關(guān)節(jié)炎無關(guān)節(jié)邊緣破壞缺損，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?？梢婈P(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)破壞。痛風(fēng)影像診斷專家講座第29頁膿性關(guān)節(jié)炎常有寒戰(zhàn)、高熱、關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)間隙狹窄，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎晚期才會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。痛風(fēng)影像診斷專家講座第30頁銀屑病性關(guān)節(jié)炎多有皮膚銀屑病病史，好發(fā)于手足遠(yuǎn)側(cè)指(趾)間關(guān)節(jié)，以指(趾)骨肌腱、韌帶附著部骨質(zhì)增生為特征，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎普通無銀屑病病史。痛風(fēng)影像診斷專家講座第31頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見于