食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座

一、概述

經(jīng)食管心房調(diào)搏是利用食管與左心房緊密相鄰解剖學(xué)特點(diǎn)，將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管，使用電生理刺激儀發(fā)放直流電脈沖，經(jīng)過貼近心臟食管電極對心房進(jìn)行調(diào)搏，從而揭示一些心律失常發(fā)生機(jī)制以及心律失常診療和治療目標(biāo)。含有沒有創(chuàng)、安全、不需X光透視、操作方便、無需嚴(yán)格，消毒、無需昂貴設(shè)備和重復(fù)性好等特點(diǎn),已為國內(nèi)外廣泛采取食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第1頁食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第2頁二、食道調(diào)搏所需設(shè)備電生理刺激儀能發(fā)放各種程控和非程控電脈沖:S1S1S1S2S1S2S3RS2PS2頻率連續(xù)可調(diào)脈沖輸出電壓:食道0-40V輸出脈寬:食道10ms電極導(dǎo)管：食道7F雙極。統(tǒng)計儀：帶食道導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀和心電圖機(jī)。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第3頁三、檢驗步驟1.檢驗前準(zhǔn)備病人應(yīng)停用可能會影響結(jié)果藥品最少5個半衰期。向病人及其家眷說明該檢驗必要性、安全性和大致操作過程及可能出現(xiàn)不適反應(yīng)。檢驗ECG儀、刺激儀和電極導(dǎo)管是否正常。備好除顫器、搶救藥品及氧氣。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第4頁2.操作方法（1）放置食道電極病人取臥位,電極前端略彎一弧度,自鼻孔遲緩插入，動作要輕、慢、穩(wěn)，盡可能降低導(dǎo)管頭部對咽喉壁刺激，隨吞咽動作遲緩插入食道。如導(dǎo)管抵達(dá)咽部有阻力并出現(xiàn)惡心時，可稍微旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，同時囑患者作吞咽動作，隨之將導(dǎo)管送入食道。對咽喉部刺激較敏感患者可喝水或咽部噴少許1%地卡因液。導(dǎo)管誤入氣管時患者會出現(xiàn)猛烈咳嗽或氣急，此時應(yīng)將導(dǎo)管退出重新插入。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第5頁（1）放置食道電極

導(dǎo)管插入深度普通為34-40cm。依據(jù)病人身高確定即身高cm/10+20,;或以病人耳劍間距(耳垂至劍突基底部)加8cm為實際插管深度。-將導(dǎo)管尾端與食道導(dǎo)聯(lián)連接，上下微調(diào)電極在食管內(nèi)位置，待錄得P波呈正負(fù)雙向且振幅最大,QRS波呈QR型處兩相鄰電極為最正確起搏電極。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第6頁(2)測定起搏閾值-將導(dǎo)管輸出端與刺激儀相連,用ECG儀監(jiān)護(hù)和統(tǒng)計,以快于受檢者本身心率10-20次/min頻率刺激,逐步將輸出電壓從低調(diào)高,直至起搏刺激能穩(wěn)定奪獲心房即為起搏閾值,起搏電壓閾值因人而異,普通為15-25V。以高于閾值電壓2-5V為起搏刺激電壓,依據(jù)病人實際情況采取不一樣刺激方案。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第7頁（3）調(diào)整感知

刺激儀電脈沖須感知R波后經(jīng)過一個延時間期再發(fā)放，以防電脈沖落入心臟不應(yīng)期和易顫期，可確保刺激安全有效。將感知靈敏度旋鈕由低向高遲緩旋轉(zhuǎn)，當(dāng)聽到刺激儀中發(fā)出蜂鳴聲與監(jiān)護(hù)儀上心搏一致表明已感知正常。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第8頁四、起搏刺激方法非程控刺激法:S1S1刺激法,一個恒定頻率或變頻刺激脈沖。適合用于測定竇房結(jié)功效、房室交界功效、誘發(fā)和終止室上速等。（1）、分級遞增刺激:以快于受檢者本身心率10-20次/分鐘頻率起搏,然后每級遞增10次/分鐘,每級連續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。該方法用于測定竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT),房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)和2:1阻滯點(diǎn),檢測可疑預(yù)激,進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第9頁非程控刺激法（2）、連續(xù)變頻刺激:從較低頻率開始起搏,連續(xù)增加到所需刺激頻率,多用于測定房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)和2:1阻滯點(diǎn),誘發(fā)和終止PSVT。（3）、超速刺激:以高于心動過速30-50次/分頻率連續(xù)刺激3-5秒，如未終止可重復(fù),用于終止PSVT和AF。（4）、猝發(fā)刺激:突然以200-300次/分鐘頻率刺激心房,每次發(fā)放3-5個刺激,如無效可重復(fù)幾次,用于終止PSVT。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第10頁程控刺激法:在受檢者本身心律或S1S1起搏心律基礎(chǔ)上引進(jìn)一個(S2)或多個(S2S3)期前刺激,進(jìn)行程序掃描。S1S2間距逐次增加5-10ms為正掃,相反為反掃,通慣用反掃,遞增和遞減ms數(shù)為步長。-S1S2刺激:先給4個或8個S1S1刺激,再加上一個S2期前刺激。S1S2刺激多用于測定不應(yīng)期、誘發(fā)折返性心動過速并測定其誘發(fā)窗口、檢測雙徑現(xiàn)象和裂隙現(xiàn)象。-PS2或RS2刺激:以本身竇性或心動過速P波或R波為基礎(chǔ)周期,感知P波或R波后發(fā)出一個S2期前刺激,PS2或RS2能夠是正掃也能夠是反掃。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第11頁程控刺激法-S2S3和S2S3S4刺激:在S2基礎(chǔ)上再加發(fā)一個更為提前S3、S4期前刺激,即為S2S3或S2S3S4。S1S1間期、S1S2間期、S2S3間期、S3S4間期和步長應(yīng)依次設(shè)定,通常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4,普通僅最終一個期前刺激進(jìn)行掃描,其它期前刺激聯(lián)律間期固定不變。S2S3和S2S3S4可增加誘發(fā)和終止心動過速成功率。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第12頁五、臨床應(yīng)用(一）評價竇房結(jié)功效

1.竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)（1）原理:以顯著高于本身竇性節(jié)律頻率快速起搏心房,超速抑制竇房結(jié),當(dāng)快速起搏突然停頓時,正常竇房結(jié)能較快地從抑制中溫醒過來,恢復(fù)起搏。若竇房結(jié)功效不正常,則需較長時間才能恢復(fù)起搏。（2）方法:采取分級遞增刺激,以比本身心率快10-20次/分頻率開始刺激，每級遞增20次，每次刺激連續(xù)30-60s，每次間隔60s,以免兩次起搏刺激對竇房結(jié)抑制產(chǎn)生疊加作用。從最終一個起搏脈沖信號到第一個恢復(fù)竇性P波起點(diǎn)時距即為SNRT,不一樣起搏頻率時取最長者。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第13頁（3）結(jié)果判斷:①正常值為<1500ms,老年人<1600ms;如>1600ms,應(yīng)考慮為竇房結(jié)功效不全;如>ms則含有必定性診療意義。②校正SNRT(CSNRT):消除基本心動周期對SNRT影響。正常值<550ms,老年人<600ms。CSNRT現(xiàn)應(yīng)用較少。③停頓起搏后,假如首先恢復(fù)是交界性逸搏或逸搏心律,則只能測定交界區(qū)恢復(fù)時間(SJRT)。SJRT較SNRT更有意義。④繼發(fā)性抑制:調(diào)搏停頓竇房結(jié)復(fù)律后,在隨即10個心動周期中有某一心動周期突然延長。判斷標(biāo)準(zhǔn)同SNRT。⑤阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分鐘內(nèi)靜脈注射完成,然后重復(fù)前述刺激測SNRT并與用藥前比較。假如用藥前SNRT延長,而用藥后正常,說明SNRT延長系迷走神經(jīng)張力增高所致而非竇房結(jié)功效不全。用藥后SNRT更有診療意義。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第14頁食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第15頁2．固有心率測定（1）原理:心律受自主神經(jīng)調(diào)整和影響,應(yīng)用阿托品和心得安能暫時阻斷這一作用而展現(xiàn)心臟本身固有節(jié)律。（2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分鐘內(nèi)靜脈注射完成,分別統(tǒng)計注射后即刻、1、3、5、7、9、10分鐘ECG并測量心率,普通取5-10分鐘內(nèi)穩(wěn)定心率作為實測固有心率。（3）判斷標(biāo)準(zhǔn):正常≥80次/分鐘。<80次/分鐘常提醒竇房結(jié)功效低下。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第16頁食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第17頁（二）陣發(fā)性室上速判別診療1.房室結(jié)雙徑路(AVNRT)判斷:房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)可縱向分離為功效性快徑路（β徑路傳導(dǎo)速度快，但不應(yīng)期較長）和慢徑路（α徑路傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短）。心房期前途序S1S2刺激時，當(dāng)心房期前刺激配對間期較長時，快慢徑皆能應(yīng)激，因為快徑路傳導(dǎo)速度快優(yōu)先下傳至心室，慢徑路傳導(dǎo)速度慢，遇快徑路激動干擾而不能下傳，此時A－H間期反應(yīng)快徑傳導(dǎo)時間。伴隨S2期前刺激聯(lián)律間期縮短10ms，S2激動到達(dá)快徑路不應(yīng)期，激動不能經(jīng)快徑路下傳，但此時慢徑路仍能應(yīng)激，故激動從慢徑路下傳，AH間期顯著延長，S2R2跳躍延長≥60ms,提醒存在AVNRT;S2R2展現(xiàn)屢次跳躍延長時,提醒存在房室結(jié)多徑路。

食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第18頁食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第19頁2.房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(AVNRT):SVT時RP'≤70ms<P'R,同時統(tǒng)計食道導(dǎo)聯(lián)(E,代表左房)和V1導(dǎo)聯(lián)(代表右房)ECG,P'幾乎同時出現(xiàn),常提醒為AVNRT。S1S2刺激出現(xiàn)S2R2跳躍性延長后誘發(fā)SVT更支持AVNRT。此時激動經(jīng)慢徑路下傳,快徑路逆?zhèn)?稱為慢-快型AVNRT,較常見。少見類型慢-慢型和快-慢型AVNRT較易誤診和漏診。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第20頁3.相關(guān)房室旁道(AP)檢驗

可疑AP判斷:WPW時,有時體表ECG上預(yù)激波不顯著,TEAP?？墒诡A(yù)激波更清楚,甚至呈全預(yù)激圖形,有利于AP判斷和定位。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第21頁測定AP不應(yīng)期:行S1S2刺激,R2突然由寬變窄或未下傳,此時S1S2即為AP不應(yīng)期。假如AP不應(yīng)期<280ms,此時快速心房率可經(jīng)過AP下傳引發(fā)較快心室率,易誘發(fā)室顫,所以稱之為高危AP,是射頻電流導(dǎo)管消融(RFCA)絕對適應(yīng)證。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第22頁食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第23頁房室折返性心動過速(AVRT):SVT時100ms≤RP'<P'R,同時統(tǒng)計食道和V1導(dǎo)聯(lián)ECG,P'不一樣時支持AVRT。假如P'V1早于P'E,常提醒為右側(cè)AP;相反常提醒為左側(cè)AP。此時激動經(jīng)AVN下傳,AP逆?zhèn)?稱為順向型AVRT,顯性和隱匿性AP均可發(fā)生。RP'介于70-100ms時,AVRT和AVNRT都有可能。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第24頁4.房性和竇房折返性心動過速

RP'>P'R常提醒為房性和竇房折返性心動過速,而RP'<P'R常提醒為AVRT和AVNRT。另外,房性和竇房折返性心動過速及AVNRT可伴有房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),而房室AP引發(fā)AVRT則不可能存在AVB。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第25頁(三)房室結(jié)傳導(dǎo)功效評價

采取分級遞增刺激,直至房室結(jié)呈文氏下傳所需最低頻率即為文氏點(diǎn)。通?！?30次/分鐘;如<130次/分鐘,常提醒房室結(jié)功效低下,此時不適合安裝AAI起搏器。SSS患者如無顯著房性心律失常,準(zhǔn)備安裝AAI起搏器前應(yīng)行TEAP測定房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn),以了解是否適當(dāng)。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第26頁(四)防治PSVT藥品篩選

TEAP能夠測定房室結(jié)和AP不應(yīng)期,并可誘發(fā)SVT。所以應(yīng)用影響房室結(jié)和AP不應(yīng)期或傳導(dǎo)藥品進(jìn)行試驗,可找到適當(dāng)藥品進(jìn)行預(yù)防和治療。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第27頁(五)終止PSVT發(fā)作

一些PSVT發(fā)作頻繁,各種藥品不能有效防治,RFCA前可采取TEAP終止。常采取超速刺激法和猝發(fā)刺激法。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第28頁食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第29頁(六)寬QRS波心動過速判別診療

寬QRS波包含VT、SVT伴差傳、SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯和反向型AVRT。心動過速時普通ECG通常難以看清P或P‘波,而食道ECG上P或P’波很清楚。P波與QRS波無固定關(guān)系,呈室房分離,必定是VT,

VT極少數(shù)情況下也可出現(xiàn)1:1室房逆?zhèn)?此時須結(jié)合臨床及心內(nèi)電生理情況來判斷。食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第30頁IIIIIEso食道調(diào)搏醫(yī)學(xué)知識專家講座第31頁(七)心臟負(fù)荷試驗

用于年老體弱或有生理缺點(diǎn)或患有嚴(yán)重疾病不能進(jìn)行運(yùn)動試驗者。通常采取分級遞增刺激,使刺激頻率到達(dá)亞極量運(yùn)動試驗水平,觀