肝性腦病完整版專家講座

肝性腦病大會淺談肝性腦病完整版專家講座第1頁肝性腦病概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室和其它檢驗診療和判別診療治療預后肝性腦病完整版專家講座第2頁（一）定義肝性腦?。菏怯蓢乐馗尾』蜷T體分流引發(fā)、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)功效失調綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可僅有輕微智力減退，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病(porto－systemmencephalopathy，PSE）強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生主要機制。肝性腦病完整版專家講座第3頁亞臨床或隱性肝性腦病(subclinicalorlatentHE）指無顯著臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細心理智能試驗和(或)電生理檢測才可能作出診療肝性腦病。（一）定義肝性腦病完整版專家講座第4頁（二）誘因及病因病因肝硬化（最常見為_?）重癥肝炎暴發(fā)性肝衰竭妊娠期急性脂肪肝嚴重膽道感染原發(fā)性肝癌各種原因引發(fā)急慢性肝功效衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是主要原因肝性腦病完整版專家講座第5頁（二）誘因及病因誘因消化道出血感染（SBP、尿路感染、肺部感染）大量排鉀性利尿劑放腹水高蛋白飲食（低蛋白？）催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥、便秘、外科手術、尿毒癥出血、感染、電解質紊亂是常見誘因肝性腦病完整版專家講座第6頁氨中毒學說機制錳離子神經(jīng)遞質肝性腦病完整版專家講座第7頁（三）機制1.氨中毒學說（主要發(fā)病機制）氨起源：①消化道②腎臟③肌肉

PH<6

NH3+H+NH4+

PH>6

有毒無毒可經(jīng)過血腦屏障不經(jīng)過ps：①促進谷氨鹽及活性氧釋放，造成線粒體及能量代謝障礙，促進神經(jīng)元凋亡級聯(lián)反應發(fā)生。②直接造成抑制性及興奮性神經(jīng)遞質失衡③改變細胞內信號轉導蛋白、通道蛋白表示，損害顱內血流本身調整肝性腦病完整版專家講座第8頁肝性腦病時血氨增高原因血氨增高主要是因為生成過多和(或)代謝去除過少。在肝功效衰竭時，肝將氨合成為尿素能力減退，門體分流存在時，腸道氨未經(jīng)解毒而直接進人體循環(huán)，使血氨增高。1攝入過多含氮食物(高蛋白飲食)或藥品，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質)時腸內產(chǎn)氨增多。2低鉀性堿中毒進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可造成低鉀血癥。低鉀血癥時，尿排鉀量降低而氫離子排出量增多，造成代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進入細胞產(chǎn)生毒害。3低血容量與缺氧：（上消化道出血、大量放腹水、利尿）可致腎前性氮質血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒耐受性。4便秘使含氨、胺類和其它有毒衍生物與結腸粘膜接觸時間延長，有利于毒物吸收。5感染增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質血癥，缺氧和高熱增加氨毒性。另外，肝病患者腸道細菌生長活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。6低血糖葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量主要燃料，低血糖時能量降低，腦內去氨活動停滯，氨毒性增加。（注意低血糖）7鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制——造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎功效負擔。肝性腦病完整版專家講座第9頁2.神經(jīng)遞質a.GABA/BZ神經(jīng)遞質GABA/BZ復合體調整氯離子通道，促使氯離子內流增加。（氯離子含有抑制神經(jīng)傳導作用）b.假性神經(jīng)遞質興奮性神經(jīng)遞質：多巴胺、去甲腎上腺素。乙酰膽堿、谷氨酸及天冬氨酸等（英文替換）芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治療方面可選取植物蛋白）酪氨酸酪胺β-羥酪胺類似于NE苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺肝性腦病完整版專家講座第10頁2.神經(jīng)遞質c.色氨酸色氨酸可與白蛋白結合不易經(jīng)過血腦屏障白蛋白低下時色氨酸在大腦代謝產(chǎn)生5-HT及5-HITT肝性腦病完整版專家講座第11頁3.錳離子正常由膽道排出含有神經(jīng)毒性直接損傷腦組織影響5-HT、NE、GABA等神經(jīng)遞質與氨有協(xié)調作用MRI：錳：雙側蒼白球局部從容肝性腦病完整版專家講座第12頁其它機制細菌感染與炎性反應腸道細菌氨基酸代謝物如硫醇、苯酚產(chǎn)生內源性苯二氮卓類物質，細菌色氨酸副產(chǎn)物吲哚等，均可影響GABA傳遞炎性水平標志物增加：IL-1、IL-6等，可影響血腦屏障完整性。低鈉血癥：血腦屏障通透性增加，可出現(xiàn)腦水腫肝性腦病完整版專家講座第13頁（四）臨床表現(xiàn)高級神經(jīng)中樞功效紊亂性格改變、智力下降、行為失常、意識障礙等運動及反射異常

撲翼樣震顫、反射亢進、病理反射臨床分期共分為__期撲翼樣震顫(flappingtremor或asterixis)，亦稱肝震顫

即囑患者兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)急促而不規(guī)則地撲擊樣抖動。矚患者手緊提醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。

肝性腦病完整版專家講座第14頁0期：即潛伏期，又稱為輕微肝性腦病。只在心理測試及智力測試時有輕微異常1期：即前驅期，輕度性格改變及行為異常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常，表現(xiàn)不顯著2期：昏迷前期嗜睡、行為異常、言語不清、書寫、定向力障礙病理反射+，撲翼樣震顫、腦電圖有特征性改變3期：昏睡期昏睡、但可喚醒，神志不清或幻覺，肌張力增高、腱反射亢進、腦電圖異常。4期：昏迷期昏迷、不可喚醒。淺昏迷：腱反射、肌張力亢進深昏迷：反射消失、肌張力降低，腦電圖異常顯著。

肝性腦病完整版專家講座第15頁肝功效損害嚴重肝性腦病有顯著黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更為復雜。肝性腦病完整版專家講座第16頁（五）輔助檢驗一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70g／dl，動脈血氨含量為靜脈血氨0.5-2倍?？崭箘用}血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功效衰竭所致腦病血氨多正常。二、腦電圖檢驗腦電圖不但有診療價值，且有一定預后意義。經(jīng)典改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次波或三相波，有也出現(xiàn)每秒1-3次波。

不能作為肝性腦病早期診療指標三、誘發(fā)電位是體外可統(tǒng)計電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡后產(chǎn)生同時放電反應。依據(jù)刺激不一樣，可分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢驗可用于亞臨床或臨床肝腦病診療。當前研究指出VEP、AEP檢驗在不一樣人、不一樣時期改變太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡單心理智能測驗，但SEP診療亞臨床肝性腦病價值較大。四、心理智能測驗當前認為心理智能測驗對于診療早期肝性腦病包含亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用是數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗，其結果輕易計量，便于隨訪。（NCT，DST）肝性腦病完整版專家講座第17頁血氨水平與病情嚴重程度無確切關系血氨標本采集注意：止血帶壓迫時間不可過長采血時不可緊握拳頭標本需在低溫轉運并在2小時內檢測肝性腦病完整版專家講座第18頁數(shù)字連接試驗及數(shù)字符號試驗NCT-A將隨機排列1至25數(shù)字按次序連接起來，連接過程中出現(xiàn)錯誤時馬上糾正，并從糾正錯誤處繼續(xù)下去，統(tǒng)計包含糾正錯誤時用時間。DST：是由數(shù)字1-9以及每個數(shù)字相對應符號組成，受試者按照這種對應關系，盡快在表中分別填上數(shù)字對應符號，沒填對一格計一分只要NCT-A及DST均為陽性及可診療輕微型肝性腦病

肝性腦病完整版專家講座第19頁其它檢驗影像學檢驗：CT/MRI：頭部檢驗（排除腦血管意外、腫瘤等）腹部檢驗：有利于肝硬化及門體分流改變。磁共振波譜分析臨界視覺閃爍頻率檢測：輕度星形細胞腫脹膠質---神經(jīng)元信號傳導視網(wǎng)膜膠質細胞形態(tài)學改變肝性腦病完整版專家講座第20頁（六）診療和判別診療肝性腦病主要診療依據(jù)為：①嚴重肝病(或)廣泛門體側支循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病誘因；④顯著肝功效損害或血氨增高。樸翼(擊)樣震顫和經(jīng)典腦電圖改變有主要參考價值。對肝硬化患者進行常規(guī)心理智能測驗可發(fā)覺亞臨床肝性腦病。

肝性腦病完整版專家講座第21頁（六）診療和判別診療以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)肝性腦病易被誤診為精神病，所以凡遇精神錯亂患者者，應警覺肝性腦病可能性。中毒性腦?。壕凭阅X病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬腦病，代謝性腦?。和Y酸中毒、低血糖、腎性腦病、肺性腦病顱內病變：腦出血、梗死、腫瘤、顱內感染、癲癇

深入追問肝病史，檢驗肝脾大小、肝功效、血氨、腦電圖等將有利于診療與判別診療。肝性腦病完整版專家講座第22頁（六）治療治療原發(fā)?。鹤o肝等治療，病毒性肝炎？去除誘因維護肝功效促進氨代謝、去除調整神經(jīng)遞質對癥治療：

1．糾正水、電解質和酸堿平衡失調每日入液總量以不超出2500ml為宜。肝硬化腹水患者人液量應加控制(普通約為尿量加1000ml)，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注

2．保護腦細胞功效用冰帽降低顱內溫度，以降低能量消耗，保護腦細胞功效。腦水腫可可用20%甘露醇或與50%葡萄糖快速交替靜脈推注，給予足夠VitB、C、K、ATP或輔酶A。肝性腦病完整版專家講座第23頁及早識別機去除誘因

消化道出血、大量排鉀性利尿劑、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)藥、麻醉藥、便秘、感染等。

1.糾正離子、酸堿平衡紊亂2止血劑去除腸道積血3預防、控制感染4慎用鎮(zhèn)靜藥劑傷肝藥品

異丙嗪(非那根）、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥有時可作鎮(zhèn)靜藥代用。5保持大便通暢，乳果糖等，低血糖？ps：Q：肝性腦病合并低白蛋白血癥時？A：①肝性腦病患者應禁食蛋白，待血氨恢復正?；虿∏榉€(wěn)定后方可補充蛋白②病情需要時可靜脈補充人血白蛋白，靜脈路徑輸入蛋白可防止經(jīng)腸道吸收產(chǎn)氨分解肝性腦病完整版專家講座第24頁①降低腸內氮源性毒物生成及吸收

清潔腸道：

乳果糖或乳梨醇、去除腸內積食、積血或其它含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33％硫酸鎂30—60ml導瀉。對急性門體分流性腦病昏迷患者用66.7％乳果糖500ml灌腸作為首選治療尤其有用。乳果糖是治療肝性腦病一線用藥，是被美國FDA同意長久治療肝性腦病藥品，對用糖尿病或乳糖不耐受者亦可應用。腸梗阻患者禁用。每次口服15-30ml，2-3次/日，以天天產(chǎn)生2-3次ph＜6軟便為宜。無法口服可保留灌腸給藥

口服抗生素，抑制腸道產(chǎn)尿素酶細菌，降低氨生成。eg：利福昔明（400mg/次，Q8口服）甲硝唑

益生菌制劑：雙歧桿菌、乳酸桿菌等②促進體內氨代謝

L-鳥氨酸-L-門冬氨