高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療

高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中溶栓治療高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第1頁年ESC肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,連續(xù)15min以上；須除外新發(fā)生心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降非大面積肺栓塞：不符合以上大面積肺栓塞標準肺栓塞次大面積肺栓塞：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功效減弱或出現(xiàn)右心功效不全表現(xiàn)ESC肺栓塞診療治療指南高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第2頁年ESC肺栓塞危險分層指標臨床特征 休克

低血壓a右心室功效不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上、除外新出現(xiàn)心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

ESC肺栓塞診療治療指南高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第3頁年ESC肺栓塞指南危險分層及推薦治療早期死亡風(fēng)險 危險分層指標 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功效不全心肌損傷 （休克或低血壓）

高危(>15%)

+

+a

+a溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)

-

+

+

中危(3%~15%)

-

+

-不提議溶栓，但可選擇性溶栓

-

-

+

低危(<1%)

-

-

-抗凝治療a：當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時就不需要評定右心功效和心肌損傷情況ESC肺栓塞診療治療指南高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第4頁AHA肺栓塞危險分層大面積肺栓塞：急性PE伴低血壓（收縮壓＜90mmHg連續(xù)最少15分鐘或需要升壓藥品維持，且排除其它原因如心律失常、低血容量、膿毒血癥或左室功效障礙等）、無脈或連續(xù)性嚴重心動過緩（心率＜40次/分，有休克癥狀或體征）。次大面積肺栓塞：急性PE不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓≥90mmHg），但合并右室功效障礙或心肌壞死。1.有以下一項即有右室功效障礙：①超聲心動圖示右心室擴張（心尖四腔心切面中右室直徑與左室直徑之比＞0.9）或右室收縮障礙；②CT示右室擴張（四腔心右室直徑與左室直徑之比＞0.9）；③BNP升高（＞90pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500pg/ml）；⑤心電圖改變（新發(fā)生完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或前間隔導(dǎo)聯(lián)T波倒置。2.出現(xiàn)以下一個情況即為心肌壞死：①TnI升高（＞0.4ng/ml）或TnT升高（＞0.1ng/ml）。

低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反應(yīng)大面積或次大面積PE預(yù)后不良臨床指標。AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第5頁AHA指南溶栓提議急性大面積肺栓塞，如出血風(fēng)險較低，溶栓治療(Ⅱa類，B級)。急性次大面積肺栓塞患者，伴臨床不良預(yù)后證據(jù)，包含新近血流動力學(xué)不穩(wěn)定、惡化性呼吸功效不全、嚴重右室功效不全及大面積心肌梗死，且可考慮溶栓(Ⅱb類，C級)。低風(fēng)險肺栓塞患者不提議溶栓治療(Ⅲ類，B級)急性次大面積肺栓塞患者，如無臨床癥狀惡化，或僅有輕度右室功效不全、灶性心肌壞死及原因未明心臟驟停者，不提議溶栓治療(Ⅲ類，B級)AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第6頁溶栓時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好因為肺動脈血栓形成有動態(tài)過程，溶栓時間也可適量放寬高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第7頁可疑高危急性肺栓塞患者診治流程

ESC肺栓塞診療治療指南高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第8頁高危急性肺栓塞溶栓小結(jié)心源性休克及/或連續(xù)低血壓高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓是一線治療若病情不穩(wěn)定，臨床高度懷疑，心臟彩超見右心負荷增加，可不需行肺動脈CTA檢驗，直接溶栓AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第9頁CPR中溶栓治療是否可行？對CPR病人不進行溶栓結(jié)論并不是基于試驗研究結(jié)果，而是出于對CPR過程引發(fā)損傷可能造成溶栓出血等并發(fā)癥增加推測以前國內(nèi)外在AMI治療指南中均將創(chuàng)傷性CPR或較長時間（>10min）CPR列為溶栓禁忌證ACC／AHA修訂關(guān)于ST段抬高AMI治療指南將較長時間(>10min)CPR列為ST段抬高AMI溶栓治療相對禁忌證ESC、AHA肺栓塞診療治療指南將CPR或較長時間（>10min）CPR列為溶栓相對禁忌證爭議高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第10頁CPR中溶栓風(fēng)險——出血尤其是顱內(nèi)出血，多為致死性，造成嚴重后果CPR過程中胸外按壓可能造成肋骨、胸骨骨折、肺、肝、脾等臟器損傷出血機械通氣時可能發(fā)生氣胸、胃黏膜撕裂等心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志18（5）高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第11頁CPR中溶栓理論依據(jù)特異性溶解冠狀動脈或肺動脈內(nèi)血栓，消除病因，提升復(fù)蘇成功率溶解內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功效紊亂而形成纖維蛋白和微血栓，對全身各臟器微循環(huán)血流改進有益改進腦灌注，利于神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)心肺復(fù)蘇中溶栓治療.中華急診復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志1（4-5）高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第12頁CPR中溶栓循證學(xué)依據(jù)CPR過程中溶栓治療療效與安全性Meta分析回顧分析-十年間國內(nèi)外9個臨床研究，主要對象為急性肺栓塞和急性心肌梗死，溶栓組在CPR過程中給予溶栓治療，非溶栓組常規(guī)CPR治療，比較溶栓組與非溶栓組療效和／或并發(fā)癥，最少含有以下指標之一：自主循環(huán)恢復(fù)率(ROSC)、24h生存率、嚴重出血發(fā)生率、出院率、神經(jīng)功效恢復(fù)心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志20（5）高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第13頁自主循環(huán)恢復(fù)率(ROSC)比較溶栓組ROSC率顯著高于非溶栓組（P=0.0002）心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志20（5）高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第14頁嚴重出血發(fā)生率比較溶栓組嚴重出血發(fā)生率顯著高于非溶栓組（P=0.005）心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志20（5）高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第15頁24h生存率比較溶栓組24h生存率顯著高于非溶栓組（P=0.02）心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志20（5）高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第16頁出院率比較溶栓組出院率顯著高于非溶栓組（P=0.02）心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志20（5）高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第17頁神經(jīng)功效恢復(fù)比較溶栓組神經(jīng)功效恢復(fù)情況與非溶栓組比較，無差異（P=0.35）心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志20（5）高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第18頁Meta分析結(jié)論嚴重出血風(fēng)險增加未能提升神經(jīng)功效恢復(fù)能夠顯著提升心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功率溶栓組出院率、24h生存率均顯著高于未溶栓組

溶栓治療使CPR患者總體獲益，出血風(fēng)險不應(yīng)成為CPR時溶栓治療絕對禁忌心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志20（5）高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第19頁指南推薦《心肺復(fù)蘇中國教授共識》《國際心肺復(fù)蘇指南》《2011美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管搶救指南》

溶栓治療雖增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，但懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停病因時，可考慮經(jīng)驗性溶栓治療高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第20頁CPR中溶栓治療指征高度懷疑或明確急性肺栓塞或急性ST段抬高型心肌梗死為引發(fā)心臟驟停原因無絕對禁忌證高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療第21頁CPR中溶栓治療注意事項對較長時間C