鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)藥品是人類防治疾病，維護(hù)本身健康，保持世代生生不息物質(zhì)基礎(chǔ)。迄今為止，在疾病治療中，絕大部分療效是經(jīng)過藥品取得。為了人類生存和健康，不但要研制更多更有效藥品，而且應(yīng)該合理使用現(xiàn)有藥品，讓其發(fā)揮應(yīng)有生物醫(yī)學(xué)效益、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)2/59第一節(jié)合理用藥概述一、合理用藥基本概念“用藥”含義十分豐富，能夠詳細(xì)到個(gè)人使用藥品防治疾病，調(diào)理身心狀態(tài)，也能夠宏觀到一個(gè)國家整體意義上藥品利用情況。用藥主體依賴于描述對(duì)象，臨床上主要為單個(gè)病人或醫(yī)藥衛(wèi)生人員，有時(shí)則會(huì)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)、小區(qū)甚至國家作為用藥主體，討論普遍性用藥問題用藥首先必須正當(dāng)，人類正當(dāng)用藥主要為到達(dá)一定醫(yī)學(xué)目標(biāo)，包含：①預(yù)防、診療和治療病癥；②調(diào)整機(jī)體生理機(jī)能；③增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)身體和心理健康；④有計(jì)劃地繁衍后代。藥品還在非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國家甚至用藥品作為執(zhí)行死刑正當(dāng)工具。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)3/59用藥首先必須正當(dāng)，人類正當(dāng)用藥主要為到達(dá)一定醫(yī)學(xué)目標(biāo)，包含：①預(yù)防、診療和治療病癥；②調(diào)整機(jī)體生理機(jī)能；③增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)身體和心理健康；④有計(jì)劃地繁衍后代。藥品還在非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國家甚至用藥品作為執(zhí)行死刑正當(dāng)工具。因?yàn)樗幤诽厥鈱傩?，藥品被非法使用現(xiàn)象越來越多，集中表現(xiàn)在競技性體育活動(dòng)中濫用興奮劑、糖皮質(zhì)激素等藥品，少數(shù)人吸食麻醉藥品和精神藥品成癮等。這些違法行為是必須禁止和嚴(yán)懲。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)4/59合理用藥要求：對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)5/59二、合理用藥基本要素從用藥過程和結(jié)果考慮，合理用藥應(yīng)該包含安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性四大要素。（一）安全性安全性是合理用藥首要條件，直接表達(dá)了對(duì)病人和公眾切身利益保護(hù)。安全性不是藥品毒副作用最小，或者無不良反應(yīng)這類絕正確概念，而是強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小治療風(fēng)險(xiǎn)取得最大治療效果，即取得單位效果所承受風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)／效果）應(yīng)盡可能小。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)6/59（二）有效性人們使用藥品，就是要經(jīng)過藥品作用到達(dá)預(yù)定目標(biāo)。不一樣藥品用于不一樣場所，其有效性外在表現(xiàn)顯著不一樣。對(duì)于醫(yī)學(xué)用途藥品治療，要求有效性在程度上也有很大差異，分別為：①根除致病原，治愈疾??；②延緩疾病進(jìn)程；③緩解臨床癥狀；④預(yù)防疾病發(fā)生；⑤防止某種不良反應(yīng)發(fā)生；⑥調(diào)整人生理功效。至于非醫(yī)學(xué)目標(biāo)用藥，要求有效性更是千差萬別，如避孕、減肥、美容、強(qiáng)壯肌肉等。判斷藥品有效性指標(biāo)有各種，臨床常見有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率等，預(yù)防用藥有疾病發(fā)生率、降低死亡率等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)7/59（三）經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性并不是指盡可能少用藥或使用廉價(jià)藥品，其正確含義應(yīng)該是取得單位用藥效果所投入成本（成本／效果）應(yīng)盡可能低，取得最滿意治療效果。造成藥品供需矛盾主要原因，不是藥品產(chǎn)量不足，而是社會(huì)支付能力有限。不合理用藥造成嚴(yán)重藥品浪費(fèi)，加重了國家和社會(huì)組織經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使已經(jīng)存在藥品分配不公愈加突出。處理這種特殊藥品供需矛盾，關(guān)鍵在于合理控制藥品使用，所以，經(jīng)濟(jì)地使用藥品就成為合理用藥新內(nèi)容。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)8/59（四）適當(dāng)性合理用藥最基本要求是將適當(dāng)藥品，以適當(dāng)劑量，在適當(dāng)時(shí)間，經(jīng)適當(dāng)路徑，給適當(dāng)病人，使用適當(dāng)療程，到達(dá)適當(dāng)治療目標(biāo)。適當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)尊重客觀現(xiàn)實(shí)，立足當(dāng)前醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)和社會(huì)發(fā)展水平，防止不切實(shí)際地追求高水平藥品治療。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)9/591、適當(dāng)藥品指在眾多同類供選藥品中，依據(jù)疾病與患者機(jī)體條件，權(quán)衡各種原因利弊，選擇最為適當(dāng)藥品，使藥品藥理效應(yīng)與藥品動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)都能滿足治療需要；并注意藥品與機(jī)體之間相互關(guān)系和藥品之間相互作用，使藥品藥理作用能轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熥饔?。在需要各種藥品聯(lián)合使用情況下、還必須注意適當(dāng)合并用藥。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)10/592、適當(dāng)劑量心血管藥品等作用強(qiáng)、治療指數(shù)小藥品，以適當(dāng)劑量給藥極為主要，必須強(qiáng)調(diào)因人而異個(gè)體化給藥標(biāo)準(zhǔn)。所謂個(gè)體化給藥指以醫(yī)藥典籍推薦給藥劑量為基礎(chǔ)，按照病人體重或體表面積，以及病情輕重，確定過宜用藥劑量。對(duì)于兒童、肝腎功效不全者，應(yīng)該按實(shí)際體重和肝腎功效計(jì)算出適當(dāng)給藥劑量。有些藥品還應(yīng)精心設(shè)計(jì)適當(dāng)初始劑量和維持劑量，親密觀察病人用藥反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整給藥劑量。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)11/593、適當(dāng)時(shí)間要求遵照詳細(xì)藥品藥品動(dòng)力學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)原理，依據(jù)藥品在體內(nèi)作用規(guī)律，設(shè)計(jì)給藥時(shí)間和間隔。藥品動(dòng)力學(xué)是研究機(jī)體對(duì)藥品作用科學(xué)，內(nèi)容包含藥品吸收、分布、代謝和排泄，主要是動(dòng)態(tài)地探討藥品進(jìn)入體內(nèi)后“時(shí)一效”或“時(shí)一量”關(guān)系。4、適當(dāng)途逕

必須綜合考慮用藥目標(biāo)、藥品性質(zhì)、病人身體情況以及安全、經(jīng)濟(jì)、簡便等原因，選擇適當(dāng)給藥路徑。普通而言，口服給藥既便利，又經(jīng)濟(jì)，而且病人少受痛苦。靜脈滴注給藥應(yīng)該掌握好適應(yīng)證，不宜輕易采取。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)12/595、適當(dāng)病人

用藥必須考慮用藥對(duì)象生理情況和疾病情況，區(qū)分對(duì)待。首先要遵照對(duì)癥用藥標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于需要用藥病人，即使經(jīng)濟(jì)條件較差，也應(yīng)該從人道主義立場出發(fā)盡可能滿足其基本醫(yī)療用藥。對(duì)于不需要藥品治療或者能夠采取其它更經(jīng)濟(jì)替換療法病人，則應(yīng)該防止撫慰用藥或保險(xiǎn)用藥。其次強(qiáng)調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝腎功效不良者、過敏體質(zhì)者和遺傳缺點(diǎn)者等特殊病人用藥禁忌。即使普通病人，對(duì)同一藥品反應(yīng)也存在很大個(gè)體差異，不宜按一個(gè)藥品治療方案實(shí)施。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)13/596、適當(dāng)療程

指按照治療學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，要求藥品治療周期。單純?yōu)樵黾又委煴ｋU(xiǎn)系數(shù)而延長給藥時(shí)間，不但浪費(fèi)，而已輕易產(chǎn)生蓄積中毒、細(xì)菌耐藥性、藥品依賴性等不良反應(yīng)。僅僅為了節(jié)約藥費(fèi)開支，癥狀一得到控制就停藥，往往不能徹底治愈疾病，反而為疾病復(fù)發(fā)和花費(fèi)更多醫(yī)藥資源留下隱患。及時(shí)合理停藥和適時(shí)換用更為適合藥品，對(duì)于維持治療效果．防止撤藥反應(yīng)尤為主要。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)14/597、適當(dāng)治療目標(biāo)

藥品治療目標(biāo)需要在實(shí)施者和接收者之間達(dá)成共識(shí)。受到現(xiàn)階段醫(yī)療和藥品發(fā)展水平限制，醫(yī)藥衛(wèi)生人員對(duì)有些疚病藥品治療只起到減輕癥狀或者延緩病情發(fā)展作用。而病人遭受病痛折磨，往往希望藥到病除，徹底根治疾病，或者不切實(shí)際地要求使用沒有毒副作用藥品。所以，醫(yī)患雙方都應(yīng)采取主動(dòng)、客觀和科學(xué)態(tài)度，正視現(xiàn)實(shí)狀況，不懈努力，確定雙方都能夠接收、現(xiàn)實(shí)條件下能夠到達(dá)用藥目標(biāo)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)15/59三、合理用藥概念特征合理用藥概念含有兩個(gè)鮮明特點(diǎn)：一是動(dòng)態(tài)發(fā)展，二是相正確。從合理用藥概念前提能夠看出，評(píng)價(jià)藥品選取和藥品治療過程是否合理，主要依據(jù)當(dāng)代藥品與疾病知識(shí)和理論。所以，不一樣時(shí)期合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)含有不一樣內(nèi)涵，伴隨人類對(duì)疾病和藥品認(rèn)識(shí)深化，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)理論不停豐富，合理用藥標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)逐步趨于完善。認(rèn)為某種藥品治療方案合理，普通是與其它供選藥品治療方案以及非藥品治療方案比較得出結(jié)論。實(shí)際上，并不存在絕對(duì)有效、完全沒有不良反應(yīng)藥品，藥費(fèi)不停上升也是客觀事實(shí)。某種藥品安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性乃至使用適當(dāng)性都是在當(dāng)前條件下，相對(duì)于其它藥品或療法而言。另外，如上所述，就安全性和經(jīng)濟(jì)性而言，也不是單純“量”和“度”概念，而是比值概念。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)16/59四、合理用藥意義

藥品作用含有兩面性，其防治疾病、保障健康有益作用是主要，但其對(duì)人體造成不良反應(yīng)往往難以防止，對(duì)社會(huì)危害更不容忽略。迄今為止，人類還不能到達(dá)研制出藥品完全有益無害，只有加強(qiáng)對(duì)藥品使用權(quán)限、過程和結(jié)果監(jiān)管，力爭應(yīng)用得當(dāng)，趨利避害。藥品是社會(huì)發(fā)展必不可少寶貴資源，其實(shí)際種類數(shù)量十分有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人類日益增加衛(wèi)生保健需求，必須在藥品資源配置和使用方面精打細(xì)算，經(jīng)過正確選取、合理配伍，發(fā)掘現(xiàn)有藥品作用潛力，提升使用效率。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)17/59五、合理用藥發(fā)展過程

合理用藥思想是人類在接收慘痛教訓(xùn)，認(rèn)真反思之后，為控制自己創(chuàng)制“魔鬼”而作出正確反應(yīng)，表達(dá)了人類新醫(yī)學(xué)和藥學(xué)觀念。從藥師角度，對(duì)合理用藥了解和做法經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段。（一）臨床用藥管理階段在臨床用藥管理階段，藥師開始突破單純供給藥品制劑傳統(tǒng)職能限制，主動(dòng)參加到臨床用藥過程之中，藥師關(guān)注焦點(diǎn)是用藥過程合理化。這時(shí)判斷用藥是否合理標(biāo)準(zhǔn)是安全、有效，而且明確了安全性是首要。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)18/59（二）臨床藥學(xué)階段

藥師固守本身職責(zé)，在用藥過程之外開展合理用藥，所能發(fā)揮作用極其有限。即便藥師對(duì)醫(yī)護(hù)人員用藥進(jìn)行監(jiān)測，第三方位置也不利于藥師實(shí)施必要干預(yù)。伴隨臨床藥學(xué)興起和發(fā)展，藥師逐步涉足臨床用藥領(lǐng)域。臨床藥師主要任務(wù)包含參加查房和會(huì)診，對(duì)病人藥品治療方案提出合理提議；對(duì)一些藥品進(jìn)行治療藥品監(jiān)測，確保這些藥品有效性和安全性；向醫(yī)護(hù)人員和其它藥學(xué)人員提供藥品信息咨詢服務(wù)；直接對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)19/59高病人對(duì)藥品治療依從性；監(jiān)測和匯報(bào)藥品不良反應(yīng)和藥品相互作用；培訓(xùn)藥房在職人員和實(shí)習(xí)學(xué)生等。臨床藥師常規(guī)工作是直接接觸病人，監(jiān)測藥品使用過程和結(jié)果。因?yàn)樗幤穭?dòng)力學(xué)理論和技術(shù)成熟，能夠采取先進(jìn)方法和伎倆監(jiān)測用藥過程，以實(shí)際檢測到血藥濃度等數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)用藥合理是否指標(biāo)，進(jìn)而調(diào)整和控制藥品治療實(shí)施。這一階段，合理用藥由監(jiān)測用藥過程進(jìn)化到優(yōu)化用藥過程。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)20/59（三）藥學(xué)保健階段

20世紀(jì)80年代末萌芽，90年代開始嶄露頭角“藥學(xué)保健”（Pharmaceuticalcare）使藥師工作模式發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，由以供給藥品、治療疾病為主傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆圆∪藶橹行哪Ｊ健?shí)施藥學(xué)保健工作模式，藥師必須直接接觸病人，與病人建立一對(duì)一“契約”關(guān)系。藥師直接向病人提供各種藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，參加用藥全過程，并對(duì)實(shí)現(xiàn)藥品治療既定結(jié)果和改進(jìn)病人生存質(zhì)量負(fù)責(zé)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)21/59藥師向病人提供藥學(xué)保健主要任務(wù)是發(fā)覺、預(yù)防和處理用藥過程中出現(xiàn)問題，而傳統(tǒng)供給藥品只是作為向病人提供藥學(xué)保健物質(zhì)基礎(chǔ)。實(shí)施藥學(xué)保健，藥師不但對(duì)所提供藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)，而且要對(duì)藥品使用結(jié)果負(fù)責(zé)。在這種未來藥師職能模式中，強(qiáng)化了藥師在用藥中地位和作用。不論醫(yī)院藥師還是小區(qū)藥房藥師，藥師群體對(duì)合理用藥貢獻(xiàn)正逐步由監(jiān)測和優(yōu)化用藥過程提升到確保用藥結(jié)果。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)22/59第二節(jié)用藥現(xiàn)實(shí)狀況分析合理用藥是臨床用藥理想境界．但說起來輕易，做起來難。實(shí)際上，臨床用藥有多數(shù)是不合理，有些還非常不合理。這些不合理用藥現(xiàn)象正是提出“合理用藥”思想直接原因。所以，推行合理用藥，首先必須正視臨床不合理用藥現(xiàn)實(shí)狀況，探究影響合理用藥原因，分析產(chǎn)生臨床不合理用藥原因，然后有針對(duì)性地尋求處理方法。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)23/59一、不合理用藥表現(xiàn)

當(dāng)前我國臨床用藥普遍存在問題很多，歸納起降臨床不合理用藥最少有以下幾個(gè)表現(xiàn)：1、有病癥未得到治療病人患有需要進(jìn)行藥品治療疾病或癥狀，但沒有得到治療，包含得不到藥品和因誤診而未給予需要藥品。

2、選取藥品不妥指病人存在用藥病癥，但選取藥品不對(duì)癥，對(duì)特殊病人有用藥禁忌，或者合并用藥配伍失當(dāng)?shù)?。臨床上，選取藥品不妥以抗鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)24/59生素類藥品濫用最為嚴(yán)重。往往是有了癥狀，既不論是否由細(xì)菌感染引發(fā)，也不論病原菌種類，動(dòng)輒首選強(qiáng)效、廣譜抗生素，而忽略抗生素選取基本標(biāo)準(zhǔn)，即首選藥品一定要考慮細(xì)菌對(duì)藥品敏感性。3、用藥不足包含劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥品不良反應(yīng)，預(yù)防用藥，或認(rèn)為病情減輕過早停藥情況下。

4、用藥過量或過分給病人使用了對(duì)癥藥品，但劑量過大或者療程過長；給輕癥患者用重藥，聯(lián)適用藥過多等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)25/59

5、不適當(dāng)合并用藥未依據(jù)治療需要和藥品特征設(shè)計(jì)合理給藥方案，無必要或不適當(dāng)?shù)睾喜⑹褂酶鞣N藥品。6、無適應(yīng)癥用藥病人并個(gè)存在需要進(jìn)行藥品治療疾病或不適，醫(yī)生撫慰性給病人開藥，病人保險(xiǎn)性用藥。7、無必要地使用價(jià)格昂貴藥品比如單純?yōu)榱颂嵘t(yī)療單位經(jīng)濟(jì)收入而給病人開大處方，開價(jià)格昂貴進(jìn)口藥。

8、給藥時(shí)間、間隔、路徑不適當(dāng)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)26/59

9、重復(fù)給藥包含多名醫(yī)生給同一病人開相同藥品，并用含有相同活性成份復(fù)方制劑和單方藥品，或者提前續(xù)開處方?？傊矊偃藶樵蛟斐煞前踩?、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)用藥都是不合理用藥。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)27/59二、影響合理用藥原因合理用藥是相關(guān)人員、藥品和環(huán)境相互作用結(jié)果，用藥相關(guān)各類人員行為失當(dāng)和錯(cuò)誤是造成不合理用藥原因，藥品本身特征是造成不合理用藥潛在原因，而外部原因則包括到國家衛(wèi)生保健體制、藥品政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)、社會(huì)風(fēng)氣等眾多方向。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)28/59（一）人員原因臨床用藥不只是醫(yī)師、藥師或病人單方面事，而是包括到診療、開方、配方發(fā)藥、給藥、服藥、監(jiān)測用藥過程和評(píng)價(jià)結(jié)果全過程。合理用藥必須包含正確診療、合理處方、準(zhǔn)確調(diào)配、正確給藥、遵醫(yī)囑或按說明書正確服藥等各個(gè)步驟，醫(yī)生、藥師、護(hù)士、病人及其家眷乃至社會(huì)各相關(guān)人員任何一方不合理用藥、都會(huì)影響其它人員努力，造成不利后果。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)29/591、醫(yī)師原因醫(yī)師是疾病診療和治療主要責(zé)任者，掌握著是否用藥和怎樣用藥決定權(quán)，即只有含有法定資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師才有處方權(quán)。合理用藥臨床基礎(chǔ)是：①正確診療；②充分了解疾病病理生理情況；③掌握藥品及其代謝產(chǎn)物在正常與疾病時(shí)藥理學(xué)、生物化學(xué)和藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)；④制訂正確藥品治療方案和目標(biāo)；⑤正確實(shí)施藥品治療，取得預(yù)定治療結(jié)果。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)30/59臨床不合理用藥醫(yī)師往往負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)師不合理用藥多數(shù)情況是無意疏忽，但有時(shí)也存在主觀有意情況。致使醫(yī)師不合理用藥原因是多方面，主要包含：（l）醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平不高；醫(yī)師醫(yī)療水平直接影響到其藥品治療決議，造成治療決定適當(dāng)，表現(xiàn)為因診療或疾病判斷錯(cuò)誤而用藥不對(duì)癥，單憑經(jīng)驗(yàn)而盲目用藥，輕癥用重藥，忽略特殊病人用藥禁忌等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)31/59（2）缺乏藥品和治療學(xué)知識(shí)：有些醫(yī)師對(duì)藥品知識(shí)掌握得不夠全方面，僅僅關(guān)注臨床用途和藥效學(xué)方面知識(shí)和信息，而對(duì)藥品組成成份、藥品動(dòng)力學(xué)性質(zhì)、不良反應(yīng)、藥品相互作用等方面知識(shí)了解不夠。臨床用藥時(shí)輕易出現(xiàn)合并使用含有相同活性成份單方和復(fù)方制劑，合并使用在藥理學(xué)或治療學(xué)上屬于同類兩種以上藥品，長久使用熟悉幾個(gè)藥品等現(xiàn)象。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)32/59（3）知識(shí)信息更新不及時(shí)：因?yàn)槿粘ａt(yī)療工作繁忙，一些醫(yī)師獲取最新藥品信息意識(shí)和能力不強(qiáng)，接收新藥品知識(shí)和信息存在顯著滯后現(xiàn)象，在經(jīng)過正規(guī)路徑獲取可靠新藥、老藥新用、新匯報(bào)不良反應(yīng)和相互作用、新頒布藥政法規(guī)（如新近淘汰藥品、最近撤出市場藥品）信息方面存在顯著微弱步驟。（4）責(zé)任心不強(qiáng)：表現(xiàn)為開處方或下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，因疏忽造成寫錯(cuò)病人姓名、藥名、含量、濃度、劑量、劑型和使用方法；不仔細(xì)問詢病人用藥史鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)33/59對(duì)曾發(fā)生過藥品不良反應(yīng)者再次開用同種藥品，以至引發(fā)嚴(yán)重后果；未全方面了解病人生理、病理情況，給病人使用有禁忌藥品；遷就病人，放棄藥品治療決議權(quán)，任病人點(diǎn)名開藥等情況。（5）臨床用藥監(jiān)控不力：對(duì)于治療安全范圍比較小，在常規(guī)治療劑量就能使病人中毒藥品，未監(jiān)測血（或尿）藥濃度；長久使用輕易積蓄中毒藥品，未及時(shí)撤換藥品；對(duì)于使用不妥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性抗生素之類藥品，未做藥敏試驗(yàn)或及時(shí)更換品種。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)34/59（6）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正：少數(shù)醫(yī)師受個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，不顧病人和國家利益，收受藥品回扣，違反治療標(biāo)準(zhǔn)開大處方，使用價(jià)格昂貴藥品，甚至違反職業(yè)道德，使用有效性和安全性未得到證實(shí)藥品。2、藥師原因藥師在整個(gè)臨床用藥過程中是藥品提供者和合理用藥監(jiān)督者。藥師工作失誤，未能很好推行職責(zé)，未能發(fā)揮應(yīng)有作用，也可能造成不合理用藥。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)35/59（l）調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤：未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，包含藥品、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面差錯(cuò)，可能是藥師自己操作失誤，也可能是對(duì)藥士等輔助人員調(diào)劑操作監(jiān)督檢驗(yàn)不力所造成。（2）審查處方不嚴(yán)：未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥品相互作用等方面問題，未能及時(shí)提醒醫(yī)師，防患于未然。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)36/59（3）用藥指導(dǎo)不力：在發(fā)藥同時(shí)未問病人書面或口頭說明用藥注意事項(xiàng)以及發(fā)生意外時(shí)處置方法。（4）協(xié)作和交流個(gè)夠：未能主動(dòng)主動(dòng)地宣傳合理用藥知識(shí)；提供給醫(yī)護(hù)人員藥品信息失真；醫(yī)護(hù)人員和藥師之間出現(xiàn)了解偏差時(shí)，藥師處理和處理問題不得當(dāng)。3、護(hù)士原因護(hù)理人員負(fù)責(zé)給藥操作和病人監(jiān)護(hù)，臨床不合理用藥或多或少與護(hù)士給藥操作相關(guān)，一些嚴(yán)重不合理用藥后果產(chǎn)生也有護(hù)士責(zé)任。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)37/59（1）未正確執(zhí)行醫(yī)囑：包含給病人發(fā)錯(cuò)藥品和劑量，未按醫(yī)囑要求路徑、時(shí)間和間隔給藥，遺漏給藥，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤等。（2）使用了質(zhì)量不合格藥品：病區(qū)藥品保管不妥，致使藥品失效或過期。（3）臨床觀察、監(jiān)測、匯報(bào)不力：未發(fā)覺或未及時(shí)匯報(bào)用藥后發(fā)生不良反應(yīng)和病人主訴。（4）給藥操作失當(dāng)；未注意注射劑配伍禁忌，未按操作規(guī)程混合靜脈注射液，致使藥品降效或失效。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)38/594、病人原因

病人主動(dòng)配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是確保合理用藥另一個(gè)關(guān)鍵原因。病人不恪守醫(yī)師確定藥品治療方案行為稱為病人不依從性。病人不依從性是臨床合理用藥主要障礙之一。病人不依從治療原因各種各樣。有些是客觀原因，如文化程度低了解錯(cuò)誤，年紀(jì)大記憶力差，經(jīng)濟(jì)收入低又不享受公費(fèi)和勞保醫(yī)療，體質(zhì)差個(gè)能耐受藥品不良反應(yīng)等。有些則是病人主觀上原因，如藥品治療急于求成，稍有身體不適便使用藥品，盲目聽從他人或媒體宣傳等。少數(shù)人甚至為追求特殊用藥效應(yīng)，濫用藥品。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)39/59（二）藥品原因

合理聯(lián)適用藥主要為到達(dá)五方面目標(biāo)；①分別治療同一病人并存各種疾??；②增強(qiáng)主藥療效；③防止或減輕主藥一些不良反應(yīng)；④提升機(jī)體對(duì)藥品耐受性；⑤延緩病原體產(chǎn)生耐藥性。有目標(biāo)地合并用藥，能夠充分發(fā)揮藥品治療作用，或?qū)⑺幤凡涣挤磻?yīng)降低至最小程度。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)40/59（三）外界原因影響合理用藥外界原因錯(cuò)綜復(fù)雜。宏觀方面有國家衛(wèi)生保健體制、藥品監(jiān)督管理、藥政法規(guī)以及社會(huì)風(fēng)氣等。中觀層次有企業(yè)經(jīng)營思想和策略、醫(yī)療機(jī)構(gòu)宗旨和主導(dǎo)思想、大眾傳輸媒介社會(huì)公德等。微觀層次包含個(gè)人道德觀念、行為動(dòng)機(jī)、文化背景、受教育程度以及傳統(tǒng)習(xí)俗等很多方面。三、不合理用藥后果不合理用藥必定造成不良結(jié)果，這些不良后果有些是單方面，有些是綜合性；有些程度較輕，有些后果十分嚴(yán)重。歸納起來，不合理用藥產(chǎn)生不良后果主要有以下幾方面：鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)41/59（一）延誤疾病治療用藥不對(duì)癥，給藥劑量不足，療程偏短，合并使用藥理作用相互拮抗藥品等不合理用藥，直接影響到藥品治療有效性，輕者降低療效，重者加重病情，延誤最正確治療時(shí)機(jī)，或造成治療失敗。（二）浪費(fèi)醫(yī)藥資源不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)藥資源（物資、資金和人力）有形和無形浪費(fèi)。有形浪費(fèi)是顯而易見不合理消耗，如無病用藥、多開不服、重復(fù)給藥和無必要合并使用各種藥品。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)42/59無形浪費(fèi)往往輕易被醫(yī)藥人員和病人忽略。處置藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病，要增加醫(yī)藥資源花費(fèi)。（三）產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)甚至藥源性疾病藥品不良反應(yīng)（AdverseDrugReactions，簡稱ADRs）和藥源性疾病病原都是藥品，差異在于造成后果和對(duì)病人危害程度。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)43/591、藥品不良反應(yīng)WHO給藥品不良反應(yīng)下定義是；“‘藥品在正常人用劑量下，用于疾病預(yù)防、診療、治療或調(diào)整生理功效時(shí)發(fā)生有害或非期望反應(yīng)”廣義藥品不良反應(yīng)包含：①副作用，指藥品按慣用劑量應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)與治療目標(biāo)無關(guān)其它作用，普通比較輕，而且停藥后能夠逆轉(zhuǎn)；②毒性作用，指藥品超出最大治療劑量或者使用過久時(shí)，引發(fā)人體生理、生化方面異常，進(jìn)而造成臟器、器官功效或形態(tài)損害；③過敏反應(yīng)，特指人體對(duì)藥品產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)，所引發(fā)

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組織損傷，出現(xiàn)機(jī)體某方面功效障礙；④繼發(fā)反應(yīng)；⑤特異性遺傳反應(yīng)，含有先天性或遺傳性缺點(diǎn)者用藥后出現(xiàn)與藥品藥埋作用無關(guān)，而且異于常人反應(yīng)；⑥致癌、致畸和致突變作用；⑦細(xì)菌、病毒、寄生蟲等致病原耐藥性，是細(xì)菌、病毒和寄生蟲等接觸藥品后，產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)、生理、生化改變，形成抗藥性變異菌株，它們對(duì)藥品敏感性下降甚至消失；⑧二重感染；⑨后遺反應(yīng)；⑩藥品依賴性，指藥品與機(jī)體相互作用所造成精神狀態(tài)或身體狀態(tài)，表現(xiàn)為一個(gè)強(qiáng)迫性要求連續(xù)或定時(shí)用藥行為和其它反應(yīng)，目

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是要感受藥品精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了防止因?yàn)橥Ｋ幩l(fā)不適。依據(jù)藥品不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制，又可將其分為A型和B型兩大類。A型藥品不良反應(yīng)是由藥品藥理作用增強(qiáng)所致。其特點(diǎn)是能夠預(yù)測，通常與給藥劑量呈正相關(guān)，發(fā)生率高但死亡率低。A型ADRs約占全部ADRs70％～80%。B型藥品不良反應(yīng)是與正常藥理作用完全無關(guān)一個(gè)異常反應(yīng)。特點(diǎn)是普通極難預(yù)測，常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)覺，與給藥劑量無關(guān)．發(fā)生率低（罕見），但死亡率高。B型ADRs發(fā)生率為全部ADRs20％～30%。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)46/592、藥源性疾病人類在治療用藥或診療用藥過程中，因藥品或者藥品相互作用所引發(fā)與治療日無關(guān)不良反應(yīng)，致使機(jī)體某一（幾）個(gè)器官或某一（幾）個(gè)局部組織產(chǎn)生功效性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀，稱為藥源性疾病。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)47/59（四）釀成藥療事故因用藥不妥所造成醫(yī)療事故，稱為藥療事故。不合理用藥不良后果被稱為事故，首先是發(fā)生了嚴(yán)重甚至是不可逆損害，如致殘致死；另首先是包括到人為責(zé)任。藥療事故通常分成三個(gè)等級(jí)：因用藥造成嚴(yán)重毒副反應(yīng)，給病人增加重度痛苦者為三等藥療事故；因用藥造成病人殘廢者為二等藥療事故；因用藥造成病人死亡者為一等藥療事故。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)48/59

用藥指導(dǎo)年10月鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)49/59藥品是臨床治療主要伎倆之一，但對(duì)藥品要“一分為二”，既要看到有利一面，又要看到它不利一面，大多數(shù)藥品都或多或少地有一些不良反應(yīng)（如過敏反應(yīng)、耐藥性、成癮性等），因?yàn)椴灰粯有詣e、不一樣年紀(jì)、不一樣疾病對(duì)藥品療效、不良反應(yīng)都不一樣，所以加強(qiáng)用藥指導(dǎo)是藥師義不容辭責(zé)任。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)50/59第一節(jié)病人用藥依從性

一、依從性定義當(dāng)病人能恪守醫(yī)師確定治療方案及服從醫(yī)護(hù)人員和藥師對(duì)其健康方面指導(dǎo)時(shí)，就認(rèn)為這一病人含有依從性，反之則為不依從性。依從性并不限于藥品治療，還包含對(duì)飲食、吸煙、運(yùn)動(dòng)及家庭生活等多方面指導(dǎo)順從。二、病人缺乏依從性產(chǎn)生后果鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)51/59（一）治療失敗、（二）嚴(yán)重中毒、（三）干擾臨床試驗(yàn)結(jié)果三、產(chǎn)主不依從性主要原因（一）用藥方案復(fù)雜、（二）藥品劑型與規(guī)格不宜、（三）包裝不妥、（四）標(biāo)簽不清楚、（五）藥品不良反應(yīng)（六）老年性健忘（七）與外界隔離（八〕醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德主要性（九）對(duì)病人缺乏用藥指導(dǎo)（十）無意違反醫(yī)囑（十一）病人對(duì)藥品療效期望過高，健康保健要求過強(qiáng)。（十二）經(jīng)濟(jì)承受能力不足，私自換用其它比較經(jīng)濟(jì)但療效較差療法。（十三）受社會(huì)一些不良宣傳影響，私自改服所謂偏方或秘方。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)52/59四、怎樣才能提升依從性（一）簡化治療方案（二）改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提升工作質(zhì)量醫(yī)師開具處方應(yīng)執(zhí)行“處方規(guī)則”，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地合理用藥，藥師應(yīng)不停提升調(diào)配處方水平，認(rèn)真審方、調(diào)配，發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心解釋用藥方法，對(duì)那些毒副作用較大藥品以及一些特殊用藥方法更應(yīng)詳細(xì)交待，盡可能使病人能掌握用藥方法與相關(guān)注意事項(xiàng)，這么才能提升病人依從性。讓藥師、醫(yī)師與病人相互溝通。（三）加強(qiáng)用藥指導(dǎo)（四）改進(jìn)藥品包裝。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)53/59第二節(jié)藥品相互作用一、藥品相互作用發(fā)生各種藥品單獨(dú)作用于人體，可產(chǎn)生各自藥理效應(yīng)。當(dāng)各種藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，因?yàn)樗鼈兿嗷プ饔茫╥nteractions），可使藥效加強(qiáng)或副作用減輕