全胃腸外營養(yǎng)

完全胃腸外營養(yǎng)二病區(qū)鄭華全胃腸外營養(yǎng)第1頁1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長久無償向提供生存所需全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

全胃腸外營養(yǎng)第2頁1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育第一人。周綺思母女事例也所以被載入吉尼斯世界紀錄。

全胃腸外營養(yǎng)第3頁一.概況全胃腸外營養(yǎng)（TPNtotalparenteralnutrition）由美國Dudrick和Wilmore在1967年提出，也稱全靜脈營養(yǎng)（TEN）其它：要素飲食、化學(xué)準確飲食、人工胃腸等。經(jīng)過胃腸外路徑提供機體代謝過程所需全部營養(yǎng)營養(yǎng)支持方法。當前采取主要路徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱靜脈營養(yǎng)。使病人在不進食情況下能夠維持良好營養(yǎng)情況，體重增加，創(chuàng)傷愈合，幼兒能夠繼續(xù)生長和發(fā)育。全胃腸外營養(yǎng)第4頁目標：是提供有效營養(yǎng)代謝底物，以維持器官功效與代謝，又不加重器官負荷與代謝紊亂標準：①支持營養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水混合組成；②降低葡萄糖負荷，30-50%非蛋白能量由脂肪乳劑供給；③每日提供非蛋白能量普通小于146J/kg（35kcal/kg）；④液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pH值

二目標和標準全胃腸外營養(yǎng)第5頁適應(yīng)證:任何原因造成4-5天不能經(jīng)胃腸進食病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內(nèi)臟傷、炎性腸道疾病等相對禁忌證：失血性休克、肝腎功效嚴重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂。三

臨床應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)第6頁四.每日所需熱量計算一個方法是依據(jù)較經(jīng)典Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）值，又稱基礎(chǔ)代謝率（basalmetabolicrate，BMR），所得為千卡，乘以4.18，可換算為千焦耳（kJ）。

男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A

式中H為身高（cm），W為體重（kg），A為年紀（歲）

全胃腸外營養(yǎng)第7頁按HB公式計算所得BEE是指人體處于平靜狀態(tài)，不受活動、環(huán)境溫度、食物及精神等原因影響時能量代謝率，與臨床不一樣狀態(tài)下病人能量代謝消耗值相差極大。如：在長久禁食狀態(tài)下能量消耗將降低10%~15%，而當存在發(fā)燒、應(yīng)激、活動等原因時，能量消耗將增加，稱之為實際能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）。

全胃腸外營養(yǎng)第8頁實際能量消耗計算：AEE=BMR×AF×IF×TF

AF（activityfactor）為活動原因：完全臥床時為1.1，臥床+活動為1.2，正常活動為1.3。IF（injuryfactor）為手術(shù)創(chuàng)傷、感染原因：依據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷和感染程度不一樣，系數(shù)各異，如中等手術(shù)為1.1，敗血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TF（thermalfactor）為發(fā)燒原因：在以正常體溫系數(shù)為1.0基礎(chǔ)上，體溫每升高1℃，系數(shù)增加0.1。

全胃腸外營養(yǎng)第9頁每日所需能量粗略估算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）平靜基礎(chǔ)值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發(fā)燒或中等活動：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）全胃腸外營養(yǎng)第10頁五腸外營養(yǎng)成份TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑復(fù)方氨基酸注射液電解質(zhì)維生素微量元素水碳水化合物全胃腸外營養(yǎng)第11頁碳水化合物碳水化合物是供能基本物質(zhì)，每克能提供16.72kj(4kcal)能量?？晒╈o脈輸注碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。機體對葡萄糖利用率為0.5g/h/kg，天天最大利用率為750g，但實際用量天天以300～400g為宜，占總熱量50%±葡萄糖充分利用必須依賴于胰島素，正常機體胰島素分泌功效良好，對糖代謝能自動調(diào)整，所以輸入糖無須補充外源性胰島素。但創(chuàng)傷應(yīng)激時機體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時需加用外源性胰島素，普通用量為8～10g糖加1unit胰島素。外周靜注葡萄糖不應(yīng)超出10%，若超出15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清會引發(fā)細胞脫水。嚴格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%（滲透壓達2800mOsm/L）。全胃腸外營養(yǎng)第12頁脂肪其營養(yǎng)價值主要是供能，提供必需脂肪酸占總熱量30-50%。臨床輸注安全，普通用量為天天1～2g/kg。輸脂肪乳劑有以下幾個優(yōu)點：①供能量大，產(chǎn)熱量高達37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等滲，對血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注；③促進脂溶性維生素吸收，同時提供必需脂肪酸；④在創(chuàng)傷應(yīng)激情況下也可全部被機體利用；⑤代謝后不增加呼吸商，所以不增加肺功效負擔(dān)；⑥與葡萄糖適用有更顯著節(jié)氮效果。全胃腸外營養(yǎng)第13頁氨基酸氮源（合成蛋白質(zhì)）1～1.5g/Kg療效與其組成成份多少不一定成正比。臨床應(yīng)依據(jù)病人營養(yǎng)情況和詳細病情來選擇合理商品氨基酸。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營養(yǎng)一個組成部分，是對氨基酸溶液補充，它被用于那些需要補充谷氨酰胺病人。。全胃腸外營養(yǎng)第14頁維生素維持機體正常生理功效所不可缺乏營養(yǎng)素，能調(diào)整物質(zhì)新陳代謝。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。全胃腸外營養(yǎng)第15頁維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學(xué)會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其它成份K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素提議用量及慣用臨床制劑全胃腸外營養(yǎng)第16頁微量元素普通微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對接收全腸外營養(yǎng)4周以上病人必須供給微量元素。即使人體對微量元素需要量極少，但它們含有主要特殊功效，應(yīng)予補充。最慣用復(fù)方微量元素制劑是安達美(AddamelN)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘天天成人正常需要量。全胃腸外營養(yǎng)第17頁微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21mg錳，總量12~20g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg全胃腸外營養(yǎng)第18頁安達美

成人推薦劑量為每日10ml（1安瓿）

氯化鉻(CrCl3·6H2O)53.3μg氯化銅(CuCl2·2H2O)3.4mg氯化鐵(FeCl3·6H2O)5.4mg氯化錳(MnCl2·4H2O)0.99mg鉬酸鈉(Na2MoO4·2H2O)48.5μg亞硒酸鈉(Na2SeO3·5H2O)105μg氯化鋅(ZnCl2)13.6mg碘化鉀(KI)166μg氟化鈉(NaF)2.1mg全胃腸外營養(yǎng)第19頁電解質(zhì)電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機體內(nèi)環(huán)境恒定。天天靜脈基本用量為鈉1.0～1.4mmol/kg、鉀0.7～0.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。全胃腸外營養(yǎng)第20頁水水是人體主要組成部分，占總體重60%，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常代謝，人體只能忍受短時間失水狀態(tài)，缺水3～4天就會出現(xiàn)嚴重脫水，當脫水量超出體內(nèi)總水分量40%時就不能維持生命。嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d。全胃腸外營養(yǎng)第21頁六配制程序TNA配制要求在層流凈化工作臺上按無菌操作標準，按要求混合次序進行①將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②將磷制劑加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。③脂溶性維生素加入脂肪乳劑。④將含有各種添加物氨基酸和葡萄糖液以三通路同時加入3L營養(yǎng)袋中;⑤最終注入脂肪乳劑而且不停翻動3L袋，使其充分混勻。⑥充袋完成時盡可能擠出袋中剩留空氣，然后將配液管在接頭處拔開，把連接輸液袋管口封閉。全胃腸外營養(yǎng)第22頁七注意事項電解質(zhì)或未經(jīng)稀釋葡萄糖液絕不可直接加入脂肪乳劑中。TPN最終pH應(yīng)控制在5～6之間，在此pH范圍內(nèi)TPN穩(wěn)定性最大。每種協(xié)定TPN處方均應(yīng)檢測實際pH值，若pH低于5可用碳酸氫鈉調(diào)整。不宜在AIO中加入其它藥品，除非已經(jīng)有資料報道或驗證過。注意避光，配好營養(yǎng)液應(yīng)在24h內(nèi)使用，暫不用時置于4℃保留。

全胃腸外營養(yǎng)第23頁

全胃腸外營養(yǎng)第24頁（一）、周圍靜脈

簡便

安全

靜脈炎

重復(fù)穿刺

流量小八腸外營養(yǎng)路徑選擇全胃腸外營養(yǎng)第25頁（二）經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視——成功率高，并發(fā)癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動—輕易移位八腸外營養(yǎng)路徑選擇全胃腸外營養(yǎng)第26頁全胃腸外營養(yǎng)第27頁（三）中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體降低重復(fù)靜脈穿刺痛苦。需要熟練置管技術(shù)，嚴格無菌條件輕易造成氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥八腸外營養(yǎng)路徑選擇全胃腸外營養(yǎng)第28頁全胃腸外營養(yǎng)第29頁九TPN給藥方法全合一輸入法“Ｙ”型三通管輸入法普通輸液法全胃腸外營養(yǎng)第30頁導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管性