圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用專家講座

圍手術(shù)期抗菌藥品合理應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第1頁問題ADBCE何時(shí)開始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？預(yù)防用藥有何目標(biāo)？用藥是預(yù)防哪些感染？怎樣選擇抗菌藥品？什么情況下需要預(yù)防用藥？圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在問題圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第2頁21圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品目標(biāo)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品適應(yīng)癥3圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品選擇4圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法5預(yù)防手術(shù)部位感染其它辦法主要內(nèi)容圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第3頁

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品目標(biāo)在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非預(yù)防手術(shù)期間全部感染。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品目標(biāo)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第4頁手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個(gè)概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后一段時(shí)間，詳細(xì)是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)相關(guān)治療基本結(jié)束為止，詳細(xì)時(shí)間長(zhǎng)短可因不一樣疾病及手術(shù)方式而有所不一樣。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第5頁圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第6頁術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并最少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物。

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌。

3．含有以下癥狀體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）。

4．由外科醫(yī)師診療為切口淺部感染。

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。SSI診療標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第7頁

術(shù)后30天內(nèi)（若有些人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液。

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備以下癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛。

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療發(fā)覺切口深部有膿腫。

4.外科醫(yī)師診療為切口深部感染。

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染。SSI診療標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第8頁

術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾包括部位器官或腔隙感染，經(jīng)過手術(shù)打開或其它手術(shù)處理，并最少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙引流管有膿性引流物。

2.器官／腔隙液體或組織培養(yǎng)有致病菌。

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療器官／腔隙有膿腫。

4.外科醫(yī)師診療為器官／腔隙感染。SSI診療標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第9頁頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染不一樣種類手術(shù)部位器官/腔隙感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第10頁

高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細(xì)菌定植、低氧血癥等。輕易造成SSI危險(xiǎn)原因圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第11頁

術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有用藥指征者未用抗菌藥品預(yù)防等。輕易造成SSI危險(xiǎn)原因圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第12頁

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。輕易造成SSI危險(xiǎn)原因圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第13頁★病人術(shù)前已經(jīng)有≥3種危險(xiǎn)原因。★

污染或嚴(yán)重污染手術(shù)切口。★

手術(shù)連續(xù)時(shí)間超出該類手術(shù)特定時(shí)間（T）（或普通手術(shù)>2h)。SSI危險(xiǎn)指數(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第14頁★“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類而異?！镆粋€(gè)手術(shù)“特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位手術(shù)連續(xù)時(shí)間。即75%手術(shù)連續(xù)時(shí)間短于T，而25%手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于T?！?/p>

T越長(zhǎng)，SSI機(jī)會(huì)越大。SSI危險(xiǎn)指數(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第15頁★

最常見病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)?！锲浯问悄c道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)?！?/p>

SSI病原菌能夠是內(nèi)源性或外源性，大多數(shù)是內(nèi)源性。即來自病人本身皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)細(xì)菌。皮膚攜帶致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，經(jīng)典SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染主要病原菌?！镌谌魏尾课?，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引發(fā)。SSI細(xì)菌學(xué)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第16頁易感原因多手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品適應(yīng)證圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第17頁圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第18頁★Ⅰ類切口手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；★

使用人工材料或人工裝置手術(shù)；★

病人有感染高危原因（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）；★

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥品，不屬于預(yù)防。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第19頁圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品選擇★選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉藥品★頭孢菌素列為首選★

心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢；★進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復(fù)雜、易引發(fā)感染大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;★

下消化道手術(shù)、包括陰道婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。普通是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌甲硝唑;★

肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選取能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦預(yù)防用抗菌藥品選擇圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第20頁★

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)尤其注意；★

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；★

病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥品過敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，必要時(shí)二者聯(lián)合使用?！?/p>

有特殊適應(yīng)證時(shí)，能夠選取萬古霉素，如已證實(shí)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致SSI流行時(shí)或已經(jīng)有MRSA寄殖者。

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器官移植病人，需使用覆蓋面更廣抗菌藥品，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。預(yù)防用抗菌藥品選擇圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第21頁常規(guī)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品表手術(shù)名稱抗菌藥品選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有重復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星普通骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；包括陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第22頁疝修補(bǔ)術(shù)（異物植入、糖尿病、高齡）72圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第23頁73圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第24頁不合理用藥問題甲狀腺腫物行甲狀腺左葉加峽部切除術(shù)21耳鼻喉科病歷圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第25頁★

細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期輕易去除。★

定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易快速去除。機(jī)制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；細(xì)菌表面糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面多糖絲狀體。★

感染：細(xì)菌大量繁殖引發(fā)炎癥。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第26頁細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第27頁★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完（頭孢菌素）,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，不然達(dá)不到有效濃度。★肌注、口服存在吸收上個(gè)體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第28頁

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趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。

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過早給藥無益，屬無放矢。

★應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥，確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度（>MIC90）。

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在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。

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結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥品準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收腸道抗菌藥品(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次,共用3～4次即可，不宜連用3天。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第29頁★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠抗菌藥品濃度。慣用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超出３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)抗菌藥品(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥?！?/p>

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)覺若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)抗生素能夠顯著降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第30頁★擇期手術(shù)后普通無須繼續(xù)使用抗菌藥品，如使用也不應(yīng)超出24h?！锸中g(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能深入提升預(yù)防效果?！颣ager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多趨勢(shì)。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第31頁★北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，年]圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第32頁★

若病人有顯著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。★

器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)?！?/p>

嚴(yán)重污染或已經(jīng)有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目標(biāo)使用抗菌藥品，不作為預(yù)防用藥。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第33頁

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手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日?！?/p>

Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?lt;3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第34頁★降低毒副作用?！?/p>

不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株?！?/p>

不易引發(fā)腸道菌群紊亂。★

減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！?/p>

降低護(hù)理工作量。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第35頁★

局部用抗菌藥品沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡?！镉绕洳粦?yīng)將日常全身性應(yīng)用抗菌藥品用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）。★

抗菌藥品緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第36頁預(yù)防用藥易犯錯(cuò)誤選藥不妥（如缺乏針對(duì)性等）時(shí)間太長(zhǎng)（如擇期術(shù)后用藥多日等）時(shí)機(jī)不妥（如手術(shù)結(jié)束后再用藥等）