產(chǎn)科出血專題知識講座

產(chǎn)后出血咸陽市第一人民醫(yī)院王麗鴿產(chǎn)科出血專題知識講座第1頁產(chǎn)后出血居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位.處理標(biāo)準(zhǔn)：正確預(yù)計出血量，明確原因快速止血，糾正休克。子宮收縮乏力是最常見原因。分娩后2小時是高發(fā)階段，應(yīng)親密監(jiān)護(hù)產(chǎn)科出血專題知識講座第2頁【病因治療】

產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血70%Trauma：宮外孕、子宮收縮產(chǎn)道裂傷、子宮破裂Tissue：胎盤前置、早剝、植入、殘留Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DICTummer：宮頸癌、絨毛膜上皮癌產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血專題知識講座第3頁定義

年ACOG定義：24小時內(nèi)陰道分娩出血＞500ml或剖宮產(chǎn)＞1000ml為產(chǎn)后出血。（既往定義為：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血＞500ml）產(chǎn)科出血專題知識講座第4頁宮縮乏力性出血FIGO/ICM年行動規(guī)范（HAEMOSTASIS）

H—尋求幫助

A—生命體征和出血量評定及復(fù)蘇

E—明確原因、準(zhǔn)備藥品及血源

M—按摩子宮

O—注射縮宮素，各種路徑給予前列腺素（直腸、肌肉、子宮肌層）產(chǎn)科出血專題知識講座第5頁S—轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，雙手法按壓子宮T—宮腔填塞A—加壓縫合S—子宮血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈）I—介入治療：子宮動脈栓塞S—次全或全子宮切除產(chǎn)科出血專題知識講座第6頁按摩子宮：經(jīng)腹、經(jīng)陰道雙手法。宮縮劑藥品劑量及使用方法特點(diǎn)注意催產(chǎn)素（Oxytocin）10u肌注或?qū)m體注射或稀釋后靜脈推注或10-40u/L生理鹽水或林格液靜點(diǎn)速度250ml/h起效快，3-4分鐘；半衰期30分鐘左右不能不稀釋直接靜注，可致低血壓，用量＞40u可致水中毒，冠狀動脈供血降低米索（PGE1）400-800μg直腸、陰道內(nèi)、口服起效快，10分鐘左右；連續(xù)2小時前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒產(chǎn)科出血專題知識講座第7頁按摩子宮產(chǎn)科出血專題知識講座第8頁（續(xù)上表）藥品劑量及使用方法特點(diǎn)注意卡孕栓1mg陰道內(nèi)、直腸起效慢，10分鐘左右；連續(xù)2小時前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒欣母沛（15甲基前列腺素F2α）0.25mg，最多不超出2mg宮頸或?qū)m體注射起效5分鐘；連續(xù)2-4小時前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒巧特欣（卡貝縮宮素）100μg單劑量靜注或肌注起效3-5分鐘，連續(xù)2小時惡心、潮熱、低血壓、心血管疾病患者慎用。產(chǎn)科出血專題知識講座第9頁宮腔填塞

紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米，要浸濕后擰干，依次序填、填緊、不留空腔，可在剖宮產(chǎn)時填，也可經(jīng)陰道填。24-48小時取出，注意宮底高度、陰道出血及感染。避孕套水囊：避孕套內(nèi)導(dǎo)尿管，放入宮腔內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)尿管注射生理鹽水250-500ml—1000ml，觀察出血降低后，留置24-48小時，配合催產(chǎn)素靜點(diǎn)6-24小時，注意預(yù)防感染。由孟加拉SayebaAkhta教授首用。產(chǎn)科出血專題知識講座第10頁

SOSBakri填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，逐步充氣，觀察陰道出血，留置。更適于胎盤位置低產(chǎn)后出血。

Foley導(dǎo)尿管氣囊：已經(jīng)極少使用。產(chǎn)科出血專題知識講座第11頁宮腔填紗產(chǎn)科出血專題知識講座第12頁宮腔水囊填塞產(chǎn)科出血專題知識講座第13頁外科手術(shù)1、子宮動脈上行支結(jié)扎2、子宮固有韌帶內(nèi)血管結(jié)扎3、髂內(nèi)動脈結(jié)扎4、補(bǔ)丁縫正當(dāng)：胎盤剝離面（CHO縫正當(dāng)）5、B-Lynch縫正當(dāng)6、次全或全子宮切除產(chǎn)科出血專題知識講座第14頁經(jīng)典B-Lynch術(shù)式手術(shù)步驟先將膀胱腹膜下推到宮頸下方，然后一只手置于子宮后方，手指達(dá)宮頸水平，另一手在膀胱后方，雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量降低，說明B-Lynch縫合也有很大止血成功機(jī)會，即可嘗試行縫合術(shù)。在凝血功效障礙病例中，假如壓迫子宮可控制出血，那么縫合也可到達(dá)相同效果，但應(yīng)用B-Lynch術(shù)并不能替換糾正凝血功效障礙一系列治療。在縫合過程中助手要一直雙手壓迫子宮，直至主刀縫合完成。產(chǎn)科出血專題知識講座第15頁

用70mm圓針，2號鉻制腸線，穿刺子宮切口，距右側(cè)3cm右下緣3cm，穿過宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處進(jìn)針；腸線拉至宮底，可見加壓于宮底距宮角3-4cm處，假如位置正確并緊壓于子宮體上則不易從闊韌帶側(cè)滑；腸線由宮底垂直繞向后壁，于子宮切口水平宮骶韌帶起始處由后壁進(jìn)針至宮腔，水平進(jìn)針至左側(cè)后壁對稱點(diǎn)，將腸線垂直經(jīng)過宮底至子宮前壁，如同子宮右側(cè)產(chǎn)科出血專題知識講座第16頁

部位進(jìn)針于子宮左側(cè)切口上緣；這么在子宮表面從前壁至后壁可見兩條鉻制線，位于子宮體兩側(cè)。兩條鉻制線在雙手加壓幫助下牽拉，到達(dá)加壓止血目標(biāo)，檢驗(yàn)陰道無出血。由助手加壓子宮體，術(shù)者將切口上下緣縫線結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。嚴(yán)重前置胎盤，在實(shí)施B-Lynch縫線前，應(yīng)在前后壁作8字縫合。產(chǎn)科出血專題知識講座第17頁B-Lynch縫正當(dāng)圖解產(chǎn)科出血專題知識講座第18頁補(bǔ)丁縫正當(dāng)（CHO縫正當(dāng)）產(chǎn)科出血專題知識講座第19頁介入治療動脈栓塞術(shù)：有條件醫(yī)院可作，動脈插管注入造影劑顯示出血部位給予栓塞劑—明膠海綿顆粒。術(shù)后2-3周可吸收。產(chǎn)科出血專題知識講座第20頁其它病因治療

胎盤原因：人工剝離胎盤、清宮術(shù)（適合用于胎盤滯留或殘留）；植入胎盤時若出血多則手術(shù)治療（局部切除、全子宮），若出血不多則MTX治療，局部、宮頸或全身給藥。（條件：有24小時急診手術(shù)條件；可監(jiān)測HCG改變；有監(jiān)測及處理MTX副反應(yīng)能力；B超監(jiān)測植入部位胎盤及血流改變；預(yù)防感染）。產(chǎn)道裂傷裂傷縫合。產(chǎn)科出血專題知識講座第21頁

凝血功效障礙

原發(fā)凝血因子缺乏：如血小板降低，纖維蛋白原降低，再生障礙性貧血，白血病，凝血酶缺乏癥。繼發(fā)凝血因子缺乏：DIC，消耗性凝血，病理出血＞40%血容量輸液稀釋。

處理原發(fā)性：補(bǔ)充所缺乏凝血物質(zhì)繼發(fā)性：DIC治療，高凝期使用肝素；消耗性低凝期補(bǔ)充凝血物質(zhì)；纖溶亢進(jìn)期抗纖溶，補(bǔ)充凝血物質(zhì)。產(chǎn)科出血專題知識講座第22頁【休克支持性治療】

提升氧輸送，改進(jìn)組織灌注：提升DO2（單位時間由左心室送往全身組織氧總量）。

DO2=CI（心臟指數(shù)）×CaO2（動脈血氧含量）

CaO2與血氧飽和度（SaO2

）與血紅蛋白相關(guān)。正常人在麻醉情況下DO2臨界值為330ml/min·m2。有效氧輸送要提升左心輸出量，確保SaO2

（如：有效供氧方法、氧濃度、肺功效良好等），確保足夠血紅蛋白，在60g/L以下即使SaO2

正常組織仍缺氧。產(chǎn)科出血專題知識講座第23頁

氧輸送監(jiān)測指標(biāo)：SaO2

、PaO2

、Hb、CI、血PH、PHi（胃腸粘膜PH值）。容量復(fù)蘇：補(bǔ)容包含累計丟失、繼續(xù)丟失及生理需要三部分目標(biāo)

維持心臟足夠前負(fù)荷，滿足組織灌注、最大程度降低組織低灌注時間，并降低再灌注損害，在容量補(bǔ)充可維持基本組織灌注情況下，盡快進(jìn)行循環(huán)容量結(jié)構(gòu)調(diào)整，最終使循環(huán)血容量足夠。血紅蛋白維持在80-100g/L，電解質(zhì)正常，血漿滲透壓正常，血漿蛋白25-30g/L。產(chǎn)科出血專題知識講座第24頁

出血量評定

休克指數(shù)：0.5—＜1出血20%1—1.5出血30-50%1.5—2出血40-60%≥2出血60-80%

∞出血＞80%

血紅蛋白下降10g/L出血約500ml，HCT下降3%出血約500ml，RBC下降100萬出血約1500ml。產(chǎn)科出血專題知識講座第25頁

容量復(fù)蘇觀點(diǎn)改變：既往：快速液體復(fù)蘇。創(chuàng)傷早期及病因未得到治療時大量快速補(bǔ)液、血管活性物質(zhì)，維持血壓正常。新觀點(diǎn)：在創(chuàng)傷早期病因未得到糾正時，限制性（延遲性）液體復(fù)蘇。產(chǎn)科出血專題知識講座第26頁

新觀點(diǎn)理由：1、出血性休克：快速大量輸液可使出血增多，已凝血塊脫落，凝血因子稀釋，組織再灌注損害加重。2、創(chuàng)傷早期或控制出血前確保組織灌注情況下限制輸液量和速度保持平均動脈壓在60-70mmHg左右，優(yōu)點(diǎn)①保障主要組織器官灌注②降低休克并發(fā)癥，提升生存率③降低出血量，便于止血④降低休克對各器官損害，降低血液稀釋產(chǎn)科出血專題知識講座第27頁

確保組織氧供，提升肝組織血流灌注，減輕酸中毒，降低對肝組織脂質(zhì)過氧化損害，減輕組織器官損害⑤有效改進(jìn)免疫功效，降低氧自由基產(chǎn)生，降低細(xì)胞損傷，使免疫抑制很快恢復(fù)。以上觀點(diǎn)經(jīng)過國內(nèi)外教授在動物試驗(yàn)及一部分創(chuàng)傷患者試驗(yàn)中已得到證實(shí)。產(chǎn)科出血專題知識講座第28頁

初始復(fù)蘇時液體選擇：晶體液和膠體液爭議依然存在。但當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可用晶體與膠體3：1液體，膠體液可選取第三代賀斯（羥乙基淀粉），可降低對凝血功效影響。容量效應(yīng)好，利于組織灌注，維持4-6小時，可從腎中排出，降低內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。最大用量為50ml/kg·24h。產(chǎn)科出血專題知識講座第29頁

晶體液：動物試驗(yàn)比較NaCl0.9%，2.5%，5.0%，7.5%，10.0%復(fù)蘇效果及對細(xì)胞保護(hù)作用，以7.5%NaCl最好。高滲液可擴(kuò)張毛細(xì)血管，改進(jìn)微循環(huán)、增加細(xì)胞外液，增加血容量，保護(hù)細(xì)胞、減輕組織水腫；臨床尚待研究。乳酸或碳酸氫鈉林格式液可補(bǔ)充電解質(zhì)及糾酸。產(chǎn)科出血專題知識講座第30頁

輸血標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后出血時Hb降到60g/L，HCT降到24%為改進(jìn)氧輸送應(yīng)輸血，目標(biāo)到達(dá)Hb90-100g/L、HCT30%，單位紅細(xì)胞或全血可使Hb上升10g/L，HCT上升3%。產(chǎn)科出血專題知識講座第31頁

凝血物質(zhì)補(bǔ)充當(dāng)DIC消耗性低凝階段，或出血量＞40%血容量時會發(fā)生稀釋性凝血病理。輸入血漿250ml可提升纖維蛋白原150mg/dL及其它凝血物質(zhì)。凝血酶原復(fù)合物400單位可補(bǔ)充纖維蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除無凝血Ⅻ因子外與血漿同效。血小板制劑1單位50ml可提升血小板5000-8000×109/L。產(chǎn)科出血專題知識講座第32頁各種補(bǔ)容百分比（參考）失血量（占總血量%）晶體膠體血液＜20可用晶體液，也有學(xué)者認(rèn)為未休克時可用膠體液20-40310.541-80311＞80311.5-≥2

補(bǔ)容量/速度及補(bǔ)容液選擇需依據(jù)病人情況及補(bǔ)容反應(yīng)來進(jìn)行調(diào)整產(chǎn)科出血專題知識講座第33頁血容量是否補(bǔ)足臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量已補(bǔ)足口渴有無頸靜脈充盈不良良好收縮壓/舒張壓下降靠近正常＞12/5.33kpa脈壓下降＜2.67KPa＞4kpa毛細(xì)血管充盈時間延長1.25-1.5s尿量＜30ml/h＞30ml/h皮膚冷、濕、紫紺暖、干、紅潤C(jī)VP下降＞6cmH2O產(chǎn)科出血專題知識講座第34頁表現(xiàn)血容量不足血容量已補(bǔ)足脈搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1:42:3電解質(zhì)異常正常意識冷淡或昏迷清楚血漿白蛋白低25-30g/LHb低90-100g/L凝血異常正常（續(xù)上表）產(chǎn)科出血專題知識講座第35頁【糾酸】

碳酸氫鈉（mEq）=Kg×0.2×（27-HCO3mEq/L）或碳酸氫鈉mmol=BD（mmol/L）×Kg/4

計算總量不宜一次補(bǔ)入，普通先以計算量1/2輸入，然后再次血?dú)夥治觯贈Q定繼續(xù)糾酸量及速度?；蛳纫?mmol/Kg首次滴入，以后依據(jù)化驗(yàn)再補(bǔ)充不足。

1mmol/LNaHCO3=5%NaHCO31.6ml4.2%NaHCO32ml產(chǎn)科出血專題知識講座第36頁【血管活性物質(zhì)】血管解痙藥品

應(yīng)在充分補(bǔ)容基礎(chǔ)上使用①CVP升高到正常，休克無好轉(zhuǎn)②有交感神經(jīng)活動亢進(jìn)表現(xiàn)（如：蒼白、脈壓小、肢冷、毛細(xì)血管充盈差）③休克晚期致心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高。④有肺高壓及左心衰時慣用。產(chǎn)科出血專題知識講座第37頁

多巴胺可有正性肌力作用，收縮周圍血管，擴(kuò)張主要內(nèi)臟血管，依據(jù)病情調(diào)整劑量，普通用5-20ug/kg·min。副作用：室性或室上性心動過速。當(dāng)劑量＜5ug/kg·min時，以興奮多巴胺受體為主，擴(kuò)張冠狀動脈、腎臟血管、腸系膜血管、腦血管；5-15ug/kg·min時興奮β1受體心肌收縮力增強(qiáng)、心率加緊、心輸出量增加；＞15-20ug/kg·min時，興奮α受體使周圍及內(nèi)臟血管收縮，血壓升高、血管阻力增加，所以必須依據(jù)詳細(xì)情況，十分準(zhǔn)確調(diào)整劑量。產(chǎn)科出血專題知識講座第38頁

阿托品抗膽堿能作用，0.02-0.05mg/Kg·次靜注，15-30分鐘重復(fù)，副作用：口干、體溫升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以體溫高、心率＞140次/分時不用，3-4次無效停用。

東莨菪堿作用同阿托品，還可拮抗鈣離子跨膜內(nèi)流，0.6-0.9mg/次，每15-20分鐘靜注，血壓回升后每1-2小時一次，副作用：口干、聲啞、嗜睡，過量可譫妄、驚厥，用3-4次無效不用，用后面色紅，而血壓不升或出現(xiàn)副作用時停用，禁忌癥同阿托品。產(chǎn)科出血專題知識講座第39頁

山莨菪堿（654-2）作用同上，10-20mg每15分鐘靜注，血壓回升后改為1-數(shù)小時一次，副作用同阿托品，禁忌癥及停用指標(biāo)同上。

產(chǎn)科出血專題知識講座第40頁血管收縮藥品僅收縮血管，升高血壓，但不改進(jìn)灌注，而且可使血管深入收縮，使主要器官灌注降低，利少弊多，普通不用，需十分慎重。產(chǎn)科出血專題知識講座第41頁【改進(jìn)心功效】

西地蘭0.2-0.4mg，多巴胺、多巴酚丁胺＜5ug/Kg·min時有正性肌力作用，使用西地蘭時注意，休克時心肌對藥品尤其敏感，宜用小劑量，慢推，不然易致心率失常，宜用ECG監(jiān)測。