原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座專家講座

原發(fā)性高血壓弋磯山醫(yī)院湯圣興原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)[學(xué)習(xí)目標(biāo)]

1、掌握本病診療、判別診療和基本治療方法，降壓藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)和降壓目標(biāo)。

2、熟悉本病分類和分級(jí)，高血壓急癥診療和治療特點(diǎn)。

3、了解本病流行病學(xué)特點(diǎn)及一、二級(jí)預(yù)防主要性。原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)

概述

1、定義：高血壓是一個(gè)以動(dòng)脈血壓連續(xù)升高為特征進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)原因、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。

2、高血壓定義：SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg3、流行病學(xué)特點(diǎn)“三高”“三低”患病率高知曉率低(50%)

病死率高治療率低(40%)

致殘率高控制率低(10%)原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)高血壓病病因不明：遺傳原因：多基因遺傳體重原因:BMI=體重(kg)/身高(m2)營(yíng)養(yǎng)原因:高鹽、過多飽和脂肪酸、酗酒吸煙精神、心理原因原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)高血壓及血壓水平分類血壓分類收縮壓舒張正常＜120＜80高血壓前期120-13980-891級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓≧180≧110原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)

危險(xiǎn)原因(病因)

為多原因，可分為遺傳和環(huán)境原因兩個(gè)方面，是遺傳易感性和環(huán)境原因相互作用結(jié)果。遺傳原因：有顯著家族聚集性，顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境原因：飲食:高鹽、過多飽和脂肪酸、高蛋白飲食、酗酒、低鈣、低鉀；精神應(yīng)激：腦力勞動(dòng)、高度擔(dān)心其它原因：體重原因:BMI=體重(kg)/身高m2

藥品：避孕藥；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征吸煙原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)生理心臟每搏輸出量心率外周阻力主動(dòng)脈和大動(dòng)脈彈性貯器作用循環(huán)血量與血管系統(tǒng)容量百分比原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)發(fā)病機(jī)制（一）至今還未完全明確不是均勻同質(zhì)性疾病，不一樣個(gè)體之間病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢，不一樣階段有始動(dòng)、維持、加速等不一樣機(jī)制參加參加血壓正常生理調(diào)整機(jī)制不等于高血壓發(fā)病機(jī)制，某一個(gè)機(jī)制異常或缺點(diǎn)常被其它各種機(jī)制代償其發(fā)病機(jī)制與其引發(fā)病理生理極難截然分開原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制（二）從血流動(dòng)力學(xué)角度，血壓主要決定于心排出量和體循環(huán)周圍血管阻力：平均動(dòng)脈血壓=心排出量x總外周血管阻力高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征主要是總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)發(fā)病機(jī)制(三)（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)（二）腎性水鈉潴留：機(jī)體為防止心輸出量增高使組織過分灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)，造成外周血管阻力增高（三）RAAS系統(tǒng)激活:AII作用于AT1，使小動(dòng)脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，經(jīng)過交感神經(jīng)末梢突觸前膜正反饋使去甲腎上腺素分泌增加原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)發(fā)病機(jī)制（四）（四）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度升高，血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)，平滑肌細(xì)胞增生與肥大，血管阻力增高（五）胰島素抵抗：是指必須以高于正常血胰島素釋放水平來(lái)維持正常糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖能力減退。原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)發(fā)病機(jī)制（五）（六）單純收縮期高血壓：大動(dòng)脈彈性和外周血管壓力反射波是收縮壓與脈壓主要決定原因。血管內(nèi)皮分泌各種收縮性及舒張性因子，影響動(dòng)脈彈性功效和結(jié)構(gòu)。大動(dòng)脈彈性減退，脈搏波傳導(dǎo)速度增快，反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈時(shí)相從舒張期提前到收縮期，造成收縮壓升高，脈壓增大。原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)

病理生理小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，影響心、腦、腎，造成組織缺血。（1）心臟：左室肥厚（LVH)和擴(kuò)大表現(xiàn)形式：不對(duì)稱性室間隔肥厚、對(duì)稱性肥厚及擴(kuò)張性肥厚，與冠心?。–HD）、心衰（CHF）、心源性猝死（SCD）強(qiáng)相關(guān)（2）腦：梗塞、出血（3）腎臟：腎動(dòng)脈硬化、腎衰（4）視網(wǎng)膜：動(dòng)脈硬化、滲出、出血原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)高血壓與左室肥厚血壓↑LVH室性心律失常收縮功效不全舒張功效不全EF↓EDV↑LV擴(kuò)張低心輸出量綜合征EF→或↑EDV→或↑LV大小正常LV充盈壓↑肺靜脈淤血呼吸困難原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)臨床表現(xiàn)1.普通表現(xiàn)：2.以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)心臟：AP、AMI（ACS）腦：腦出血、腦血栓、TIA腎：腎功效不全血管：主動(dòng)脈夾層其它：鼻衄、眼出血

原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)3.惡性或急進(jìn)型高血壓(高血壓急癥)病情急驟發(fā)展,舒張壓連續(xù)>=130mmHg,并有頭痛、視力含糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，連續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。預(yù)后差，常死于腎衰、腦卒中或心衰。病理以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征發(fā)病機(jī)制不詳，部分繼發(fā)于嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄。原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)4.并發(fā)癥高血壓危象：小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響主要臟器血液供給而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦病：發(fā)生在重癥高血壓患者，因?yàn)檫^高血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)整范圍，腦組織血流灌注過多引發(fā)腦水腫。原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)4.并發(fā)癥腦血管病：腦出血、梗塞、血栓形成心力衰竭慢性腎衰主動(dòng)脈夾層：血液滲透主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離嚴(yán)重心血管急癥。高血壓是造成本病主要原因。癥狀與體征不符、疼痛與心電圖不符、血壓與休克不符原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)與季節(jié)、晝夜、情緒相關(guān)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、SM、少數(shù)患者在腹部或頸部可聽到血管雜音。體征原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)診斷方法:

偶測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓體格檢驗(yàn)+必要試驗(yàn)室檢驗(yàn)原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)血壓測(cè)量方法：直接法:較準(zhǔn)確，導(dǎo)管送入主動(dòng)脈，不受周圍動(dòng)脈收縮影響間接法(袖帶加壓法):廣泛應(yīng)用，采取血壓計(jì)測(cè)量。分汞柱式、彈簧式和電子式原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)血壓測(cè)量1)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)水銀柱式血壓計(jì)或符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量氣囊長(zhǎng)22cm-26cm、寬12cm標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶2)袖帶大小適合患者上臂臂圍，最少覆蓋上臂臂圍2／33)被測(cè)量者最少平靜休息5分鐘30分鐘禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)血壓測(cè)量4)被測(cè)量者最好坐于有靠背座椅上，裸露出右上臂，上臂與心臟同水平，假如懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量雙側(cè)。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓（站立后1和5分鐘測(cè)量）原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)血壓測(cè)量5)將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2．5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處6)使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓時(shí)，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力到達(dá)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再升高30mmHg，然后以恒定速率（2-6mmHg/秒）遲緩放氣。心率遲緩者，放氣速率應(yīng)更慢些。取得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)血壓測(cè)量7)在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時(shí)相(第一音)和第Ⅴ時(shí)相(消失音)水銀柱凸面垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相；

<12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功效亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時(shí)相(變音)作為舒張壓讀數(shù)原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)血壓測(cè)量8)應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值統(tǒng)計(jì)。假如收縮壓或舒張壓2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果9)使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓讀取血壓數(shù)值時(shí)，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應(yīng)注意防止末位數(shù)偏好原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)血壓測(cè)量

Korotkoff音

1期聽到第一聲

2期聲音逐步增強(qiáng)

3期聽到雜音

4期聲音顯著變小

5期聲音消失原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)下肢血壓測(cè)量與上肢相同，俯臥位，選取較寬袖帶，縛于腘窩上3-4cm原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)正常人差異雙上肢5-10mmHg上、下肢20-40mmHg（袖帶法）直接法無(wú)差異原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)血壓定義與分類類別收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓1級(jí)高血壓（“輕度”）2級(jí)高血壓（“中度”）3級(jí)高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓<120120-139≥140140-159160-179≥180≥140<8080-89≥9090-99100-109≥110<90原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)注意1收縮壓與舒張壓屬不一樣級(jí)別時(shí)應(yīng)按二者中較高級(jí)別分類。2患者既往有高血壓史，當(dāng)前正在服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，仍應(yīng)診療為高血壓原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)高血壓危險(xiǎn)分層高血壓患者治療決議不但依據(jù)其血壓水平，還要考慮：①有沒有其它危險(xiǎn)原因；②有沒有靶器官損害；③有沒有并存臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿病(表1)

；并依據(jù)我國(guó)高血壓人群危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)(表2)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和確定治療方案。原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)

表1影響預(yù)后原因心血管病危險(xiǎn)原因靶器官損害（TOD）并存臨床情況（ACC）高血壓（1-3級(jí)）·男性>55歲女性>65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L·早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年紀(jì)<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s·踝/臂血壓指數(shù)<0.9估算腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mmol/L女性107-124mmol/L微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g腦血管病;缺血性卒中腦出血；TIA史

心臟疾病心肌梗死史;心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭

腎臟疾病糖尿病腎病腎功效受損（血清肌酐）男性>133μmol/L(1.5mg/dl)女性>124μmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿(>300mg/24h)腎功效衰竭血肌酐濃度>177μmol/L或2.0mg/dl

糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l餐后血糖≥11.1mmol/lHbA1c6.5%外周血管疾病

視網(wǎng)膜病變出血或滲出；視乳頭水腫原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)新指南增加危險(xiǎn)原因/靶器官損傷指標(biāo)

糖耐量受損(IGT)首次被我國(guó)高血壓防治指南列入危險(xiǎn)原因；PWV被列入靶器官損傷總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定指標(biāo)新增項(xiàng)目危險(xiǎn)原因糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1～6.9mmol/L）高同型半胱氨酸（＞10μmol/L）靶器官損害eGFR＜60ml/min/1.73m2頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）≥12m/s踝/臂血壓指數(shù)＜0.9原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)表2按危險(xiǎn)分層，量化地預(yù)計(jì)預(yù)后其它危險(xiǎn)原因和病史1級(jí)SBP140-159或DBP90-992級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110I無(wú)其它危險(xiǎn)原因Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)原因Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)原因或靶器官損害Ⅳ并存臨床情況或糖尿病

低危中危高危

很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)低?；颊?lt;15%中危患者15%~20%高?；颊?0%~30%很高危患者>30%10年中發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)〈130/80mmHg白天〈135/85mmHg夜間〈125/75mmHg夜間均值低于白天均值10-20%原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)診療白大衣性高血壓發(fā)覺隱蔽性高血壓檢驗(yàn)頑固難治性高血壓原因評(píng)定血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律動(dòng)態(tài)血壓意義原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)自測(cè)血壓<135/85mmHg脈壓=收縮壓-舒張壓正常脈壓30-40mmHg原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)診療性評(píng)定評(píng)定包含三個(gè)方面：1)確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)原因2)高血壓原因(明確有沒有繼發(fā)性高血壓)3)靶器官損害以及相關(guān)臨床情況

依據(jù)患者病史、家族史、體格檢驗(yàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)作診療性評(píng)定，有利于高血壓原因判別診療、心血管病危險(xiǎn)原因評(píng)定，和指導(dǎo)診治辦法及預(yù)后判斷。原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)：血生化(血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐)血紅蛋白和血細(xì)胞壓積;

尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢;心電圖;糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年最少查一次尿蛋白原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)需要時(shí)深入檢驗(yàn)項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖(空腹血糖≥6．1mmol/l或110mmg/dl時(shí)測(cè)量)、C反應(yīng)蛋白(高敏感性)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查項(xiàng)目)、尿蛋白定量(纖維素試紙檢驗(yàn)為陽(yáng)性者檢驗(yàn)此項(xiàng)目)、眼底檢驗(yàn)和胸片原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)可疑及繼發(fā)性高血壓者，依據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢驗(yàn)：血漿腎素活性、血、尿醛固酮、兒茶酚胺、大動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI

原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第43頁(yè)高血壓治療治療目標(biāo)治療策略改變生活方式(非藥品治療)高血壓藥品治療特殊人群降壓治療治療隨訪原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第44頁(yè)治療目標(biāo)主要目標(biāo)是最大程度地降低心血管病死亡和病殘總危險(xiǎn)。干預(yù)全部可逆性危險(xiǎn)原因(如吸煙、高脂血癥或糖尿病)，并處理病人同時(shí)存在各種臨床情況原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第45頁(yè)治療目標(biāo)控制癥狀，改進(jìn)生活質(zhì)量預(yù)防靶器官損害延長(zhǎng)患者生命，提升生存率，降低死亡率和致殘率原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第46頁(yè)推薦目標(biāo)血壓

普通人群: <140/90mmHg;

中、青年: 到達(dá)理想或正常水平（120/80或130/85mmHg）糖尿病人:<130/80mmHg慢性腎臟疾病:<130/80mmHg（蛋白尿>1g/天，125/75mmHg）老年人:<150/90mmHg原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第47頁(yè)有研究顯示，將老年糖尿病患者或冠心病患者舒張壓降低到60mmHg以下時(shí)，可能會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)年高血壓指南指出：原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第48頁(yè)治療策略很高危與高危病人：不論經(jīng)濟(jì)條件怎樣，必須馬上開始對(duì)高血壓及并存危險(xiǎn)原因和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：假如患者病情允許，先觀察患者血壓及其它危險(xiǎn)原因1月，深入了解病情，然后決定是否開始藥品治療，或由臨床醫(yī)師決定何時(shí)開始藥品治療；低危病人：觀察患者3月，然后決定是否開始藥品治療原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第49頁(yè)非藥品治療

認(rèn)真改變生活方式：戒煙，堅(jiān)持適量體力活動(dòng)，膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲酒，保持正常體重，改脾氣，學(xué)放松，考究心理衛(wèi)生原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第50頁(yè)普通治療（1）減輕體重：BMI<25（2）低鹽飲食：每日不超出6克（3）補(bǔ)充鈣和鉀鹽：蔬菜、牛奶（4）降低脂肪攝入（5）限制飲酒（6）增加運(yùn)動(dòng)原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第51頁(yè)藥品治療治療目標(biāo):

經(jīng)過降壓治療使高血壓患者血壓到達(dá)目標(biāo)水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第52頁(yè)原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第53頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)1．較小有效劑量：以取得可能療效而使不良反應(yīng)最小2．盡可能使用長(zhǎng)期有效制劑：要求天天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有連續(xù)24小時(shí)作用藥品3．常需降壓藥聯(lián)合治療4.需要個(gè)體化治療原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第54頁(yè)慣用抗高血壓藥品(六類）原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第55頁(yè)慣用聯(lián)適用藥方案

利尿劑和β阻滯劑利尿劑和ACEI或ARB

鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB

鈣拮抗劑和利尿劑

α阻滯劑和β阻滯劑原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第56頁(yè)新指南首次將“固定復(fù)方制劑”作為起始治療方案鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、?阻滯劑以及由這些藥品所組成低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療藥品選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。適于固定復(fù)方制劑起始治療患者：對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采取小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。確診高血壓血壓<160/100mmHg或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高?；颊邌嗡幹委熉?lián)合治療CADBC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+αC+D+AC+A+BA+D+α可再加其它降壓藥，如可樂定等第一步第二步第三步C+AA+DC+DC+BF原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第57頁(yè)新指南優(yōu)先推薦聯(lián)合治療方案

中樞作用藥+β阻滯劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑ACEI+ARBD-CCB+保鉀利尿劑ARB+噻嗪類利尿劑ARB+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+ACEIACEI+β阻滯劑利尿劑+β阻滯劑D-CCB+ARB優(yōu)先推薦普通推薦不常規(guī)推薦D-CCB+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第58頁(yè)主要降壓藥類選取臨床參考

禁忌癥類別適應(yīng)癥強(qiáng)制性可能利尿劑(噻嗪類)充血性心力衰竭，老年高血壓痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓利尿劑(袢利尿劑)腎功效不全，充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功效衰竭，高血鉀β阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯周圍血管病失常，充血性心力衰竭，妊娠哮喘，慢性阻塞糖耐量減低性肺病經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓，周圍血管病，妊娠快速心律失常單純收縮期高血壓，心絞痛鈣拮抗劑心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心衰(維拉帕米，地爾硫卓)室上性心動(dòng)過速充血性心力衰ACEl充血性心力衰竭，心肌梗死后妊娠，高血鉀左室功效不全，非糖尿病腎病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄1型糖尿病腎病，蛋白尿ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

ACEI所致咳嗽α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第59頁(yè)特殊人群降壓治療老年人：中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出老年界限為>60歲。老人應(yīng)逐步降壓，注意藥品治療后出現(xiàn)體位性低血壓。老年人有危險(xiǎn)原因、靶器官損害、心血管病居多，常需多藥適用。大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確，各年紀(jì)段(<80歲)高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β阻滯劑、ACE-I等抗高血壓治療。原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第60頁(yè)特殊人群降壓治療冠心病:

穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β阻滯劑或長(zhǎng)期有效鈣拮抗劑；ACS時(shí)選取β阻滯劑和ACEI：心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭：癥狀少者用ACEI和β阻滯劑；癥狀多可將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑適用原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第61頁(yè)特殊人群降壓治療糖尿病高血壓：要求將血壓降至130／80mmHg以下，所以常須聯(lián)適用藥。噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對(duì)降低心血管事件有益：ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)2型糖尿病預(yù)防腎損害有益原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第62頁(yè)特殊人群降壓治療慢性腎?。篈CEI、ARB有利于預(yù)防腎病進(jìn)展，重度病人須適用袢利尿劑。腦卒中：有TIA或腦卒中歷史（非急性期）者，不論血壓是否增高均應(yīng)進(jìn)行降壓治療。原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第63頁(yè)特殊人群降壓治療

高血壓并妊娠：拉貝洛爾、甲基多巴、鈣拮抗劑高血壓并高血脂癥可用鈣拮抗劑、ACEI不用β受體阻滯劑、利尿劑原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第64頁(yè)頑固性高血壓治療定義：三種以上降壓藥，血壓未能到達(dá)目標(biāo)水平可能原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤；降壓方案不合理；藥品干擾；容量負(fù)荷過重；胰島素抵抗；繼發(fā)性高血壓；阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒、重度吸煙原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第65頁(yè)高血壓急癥處理高血壓危象或高血壓腦?。?4h血壓降低25%，48h血壓降低160/100mmHg腦出血：只有血壓>200/130mmHg才開始降壓，血壓目標(biāo)值160/100mmHg急性冠脈綜合征：控制胸痛，舒張壓<100mmHg急性左心衰：利尿劑；硝普鈉；硝酸甘油原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第66頁(yè)測(cè)試題1.男性，55歲，BP180/110mmHg，服降藥藥品后BP控制在130~140/80~90mmHg，心電圖示LVH，眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄，尿蛋白微量，雙腎大小對(duì)稱，該例最可能診療是：A、高血壓病2級(jí)B、高血壓病3級(jí)C、高血壓病1級(jí)D、腎動(dòng)脈狹窄E、慢性腎小球腎炎原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第67頁(yè)

2.高血壓患者，心電圖示左室肥厚，超聲心動(dòng)圖示左室間隔與后壁增厚，最正確降壓藥品應(yīng)選擇：A、鈣拮抗劑B、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）C、β受體阻滯劑D、利尿劑E、α1受體阻滯劑原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第68頁(yè)

3.高血壓病患者，伴發(fā)勞力性心絞痛，選擇降壓藥品最正確方案是：A、利尿劑B、β受體阻滯劑C、ACEID、α1受體阻滯劑E、鈣拮抗劑原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第69頁(yè)4.高血壓病患者，同時(shí)伴有II型糖尿病，尿蛋白（+），最正確選擇降壓藥品為：A、利尿劑B、鈣拮抗劑C、ACEID、α1受體阻滯劑E、β受體阻滯劑原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第70頁(yè)5.高血壓病者服用降壓藥品治療，降壓目標(biāo)是A．血壓降至正常范圍，即年輕者血壓控制在120-130/80mmHg，老年人可降至140/90mmHg以下B．血壓降至140-160/90-95mmHgC．SBP控制在160mmHg，DBP控制85mmHgD．血壓控制在病人可耐受程度E．以上都不是原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第71頁(yè)繼發(fā)性高血壓定義有明確病因

可能經(jīng)外科治療或其它特殊治療繼發(fā)性高血壓主要包含:

腎實(shí)質(zhì)病變

腎血管性高血壓

腎間質(zhì)病變

腎上腺疾病

其它原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第72頁(yè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)疾病是引發(fā)SH(Secondaryhyper-tension)最常見病因。主要包含：⒈急性腎小球腎炎⒉慢性腎小球腎炎⒊糖尿病腎病：從蛋白尿到腎衰平均18年。分為4個(gè)階段：腎臟肥大及功效亢進(jìn)；微量白蛋白尿期；糖尿病腎病期和腎衰期原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第73頁(yè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療：非藥品治療降壓治療：首選ACEI，糖尿病腎病常規(guī)聯(lián)適用藥時(shí)首選ARB原發(fā)性高血壓專業(yè)知識(shí)講座第74頁(yè)腎血管性高血壓主要為腎動(dòng)脈狹窄（單側(cè)或雙側(cè)）普通認(rèn)為狹窄50%