醫(yī)療護(hù)理查房匯總

醫(yī)療護(hù)理查房匯總病情介紹

患者：鄭友鳳，61歲，農(nóng)民，于-09-11日入院，入院診療：鼻出血，原發(fā)性高血壓?；颊咧髟V因“9月11日14時(shí)無顯著誘因突然出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療后無好轉(zhuǎn)，于9月11日18:30分入院，予鼻腔填塞、止血、抗炎等對(duì)癥處理后癥狀緩解。于09月12左鼻腔三次出血，予重新凡士林紗填塞過程中，患者突然呼之不應(yīng)，呼吸急促，BP：83/40mmHg，我科加急會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科深入治療，轉(zhuǎn)入時(shí)查：T37.1，P96次/分，R27次/分，BP146/77mmHg。神清欠合作，左側(cè)鼻腔予凡士林紗條填塞中，雙鼻外觀無畸形，鼻腔可見少許新鮮血珈，全身鞏膜無黃染，未見顯著瘀斑，律尚齊，無雜音，腹平軟，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，既往有原發(fā)性高血壓病史醫(yī)療護(hù)理查房匯總2/36鼻出血（概念）鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是一些全身性疾病或鼻腔鄰近結(jié)構(gòu)病變癥狀之一。其出血量多少不一，輕者重復(fù)涕中帶血，因重復(fù)出血，可造成貧血；重者可大量出血而休克，危及病人生命。

醫(yī)療護(hù)理查房匯總3/36病因1.局部原因：炎癥、外傷、腫瘤。2.全身原因：高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病。3.解剖原因：鼻中隔偏曲、血管畸形。醫(yī)療護(hù)理查房匯總4/36臨床表現(xiàn)輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少許從前鼻孔滴；重者則可為一側(cè)或雙側(cè)鼻腔血流如注同時(shí)經(jīng)口涌出。醫(yī)療護(hù)理查房匯總5/36鼻腔前部出血：主要來自鼻中隔前下方利特爾動(dòng)脈叢或克氏靜脈叢。普通出血量較少，可自止或較輕易止血。多見于兒童和青年。鼻腔后部出血：多來自下鼻道后端鼻-鼻咽靜脈叢，常見于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻竇內(nèi)窺鏡開展以來，需要后鼻孔填塞病人大大降低。醫(yī)療護(hù)理查房匯總6/36鼻腔上部出血：常來自鼻中隔后上部，多為動(dòng)脈性出血，普通出血較劇，量較多，多數(shù)需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多見于中壯年人，有高血壓者較易發(fā)生。此部位較隱蔽，臨床上不易發(fā)覺，需仔細(xì)、重復(fù)查看。吸引器配合鼻竇內(nèi)窺鏡是查找鼻出血部位最正確方法。醫(yī)療護(hù)理查房匯總7/36鼻腔粘膜彌漫性出血：這類出血多為鼻粘膜廣泛部位微血管出血。出血量有多有少。多發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功效嚴(yán)重?fù)p害、血液病、急性傳染病和中毒等患者。醫(yī)療護(hù)理查房匯總8/36出血部位前鼻孔出血:青少年多見后鼻孔出血：老年人多見中鼻道、嗅裂區(qū)出血：特發(fā)性出血引發(fā)多見鼻咽部出血：鼻咽癌、纖維血管瘤引發(fā)多見醫(yī)療護(hù)理查房匯總9/36醫(yī)療護(hù)理查房匯總10/36鼻出血處理少許出血：1.冰敷、擠壓鼻前部。2.麻黃素面片、明膠海綿填壓。3.局部燒灼、冷凍治療。4.抗感染治療。

大量出血

1.凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。

2.血管結(jié)扎。

3.鎮(zhèn)靜、抗休克、抗感染、止血藥品治療。醫(yī)療護(hù)理查房匯總11/36護(hù)理診療一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克二、疼痛與鼻腔填塞紗條致局部脹痛、頭痛相關(guān)三、恐懼與鼻出血相關(guān)四、有感染危險(xiǎn)與鼻腔粘膜破損以及鼻腔清洗不潔凈相關(guān)醫(yī)療護(hù)理查房匯總12/36護(hù)理診療五、清理呼吸道無效與痰液黏稠、鼻腔有血珈相關(guān)六、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)醫(yī)療護(hù)理查房匯總13/36治療采取綜合治療辦法。首先是止血，到達(dá)止血目標(biāo)后，再進(jìn)行病因檢驗(yàn)和治療。普通處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。慣用止血方法：（1）簡(jiǎn)易止血法和尋找出血部位：前鼻鏡檢驗(yàn)和鼻竇內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)醫(yī)療護(hù)理查房匯總14/36臨床上最常見是鼻中隔前下方出血，此處普通出血量少，囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼（意在壓迫鼻中隔前下部）10～15min，同時(shí)用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以促使血管收縮降低出血；或用浸以1％麻黃素生理鹽水或0.1％腎上腺素棉片置入鼻腔暫時(shí)止血，方便尋找出血部位。醫(yī)療護(hù)理查房匯總15/36燒灼法:適合用于重復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。如30％～50％硝酸銀、30％三氯醋酸燒灼,射頻、微波、激光治療等。填塞法:用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海綿、明膠止血海綿或纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、凡士林油紗條、紅霉素紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊等?？煞譃榍氨强滋钊ê秃蟊强滋钊?。醋酸燒灼,射頻、微波、激光治療等。醫(yī)療護(hù)理查房匯總16/36血管結(jié)扎法：對(duì)以上方法未能湊效嚴(yán)重出血者采取此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，選擇結(jié)扎篩前動(dòng)脈；鼻中隔前部出血者可選擇結(jié)扎上唇動(dòng)脈。⑸血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影,經(jīng)前后鼻孔填塞仍不能止血嚴(yán)重鼻出血可采取此法。臨床上較少用。醫(yī)療護(hù)理查房匯總17/36護(hù)理辦法一、潛在并發(fā)癥：：再次鼻出血、失血性休克護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防鼻出血、失血性休克護(hù)理辦法：1、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位，保持平靜環(huán)境利于病人休息。2、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、大便顏色及尿量，如發(fā)覺面色蒼白、四肢厥冷、心率加緊、血壓下降等現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生。醫(yī)療護(hù)理查房匯總18/36一、潛在并發(fā)癥：：再次鼻出血、失血性休克3、鼻腔填塞者需觀察后壁有沒有血液流下，填塞物是否松動(dòng)脫落。少許出血時(shí)矚病人將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引發(fā)嘔吐，并影響正確預(yù)計(jì)出血量。如發(fā)覺鼻腔大出血、休克等癥狀，應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)生并主動(dòng)配合搶救，快速準(zhǔn)備止血所需器械、藥品及敷料。醫(yī)療護(hù)理查房匯總19/36一、潛在并發(fā)癥：：再次鼻出血、失血性休克4、遵醫(yī)囑，應(yīng)用止血?jiǎng)?、維生素C、維生素K、輸液或輸血等5、了解出血原因，主動(dòng)治療原發(fā)病。長(zhǎng)久慢性鼻出血者，應(yīng)糾正貧血。6、指導(dǎo)病人簡(jiǎn)易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰敷鼻部、前額及后頸。醫(yī)療護(hù)理查房匯總20/36一、潛在并發(fā)癥：：再次鼻出血、失血性休克7、指導(dǎo)病人自我護(hù)理，冷流質(zhì)飲食，勉勵(lì)多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血管內(nèi)壓力突然改變而致再次鼻出血。培養(yǎng)個(gè)人良好習(xí)慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。盡可能防止打噴嚏，以免填塞物松動(dòng)或血管破裂?；顒?dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕巧、遲緩醫(yī)療護(hù)理查房匯總21/36二、疼痛：與鼻腔填塞紗條造成局部脹痛、頭痛相關(guān)護(hù)理目標(biāo)

病人感覺頭痛減輕或消失護(hù)理辦法1、評(píng)定患者疼痛部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。2、首先與患者及家眷建立信任關(guān)系，認(rèn)同患者對(duì)疼痛陳說，以傾聽、陪同、觸摸等方式提供情感上支持，并告訴患者疼痛是必定，會(huì)逐步緩解。醫(yī)療護(hù)理查房匯總22/36二、疼痛：與鼻腔填塞紗條造成局部脹痛、頭痛相關(guān)3、教會(huì)患者及家眷相關(guān)減輕疼痛方法，如：按摩、冰袋冷敷。經(jīng)過自我控制或由暗示性情境處理，包含松馳療法、自我暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力分散法、引導(dǎo)想象法等。4、勉勵(lì)患者進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食。5、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并統(tǒng)計(jì)用藥后效果。醫(yī)療護(hù)理查房匯總23/36三、恐懼與鼻出血相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感減輕，能夠主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員治療工作。護(hù)理辦法：1、評(píng)定患者恐懼起源、程度、其應(yīng)對(duì)恐懼方法。2、醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)要?jiǎng)幼鲖故?，輕柔醫(yī)療護(hù)理查房匯總24/36恐懼與鼻出血相關(guān)3、患者出血或做治療時(shí)，護(hù)士能守候在其身旁，給予語(yǔ)言性或非語(yǔ)言性支持，如握住患者手，告訴其“有醫(yī)護(hù)人員精湛技術(shù)，您出血很快就能止住”。4、耐心向患者講述恐懼可使精神擔(dān)心，血壓升高，從而加重出血。5、患者出血停頓后，馬上更換其污染被褥、衣服等，為患者擦洗身上血跡醫(yī)療護(hù)理查房匯總25/36恐懼與鼻出血相關(guān)幫助患者認(rèn)識(shí)病友。7、向患者及家眷做好入宣傳教育，如介紹主管醫(yī)生、主管護(hù)士、病區(qū)環(huán)境等。說話速度要慢，語(yǔ)氣要平靜，盡可能解答患者提出問題。8、提供患者相關(guān)醫(yī)院常規(guī)、治療、護(hù)理各方面提出問題。9、指導(dǎo)患者使用放松技巧，如遲緩地深呼吸、全身肌肉放松、聽輕音樂、看電視、看報(bào)雜志等醫(yī)療護(hù)理查房匯總26/36四、有感染危險(xiǎn)與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不潔凈相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：降低感染發(fā)生幾率護(hù)理辦法：1、評(píng)定患者生命體征，監(jiān)測(cè)感染跡像2、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15~30分鐘。3、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥品療效和不良反應(yīng)。醫(yī)療護(hù)理查房匯總27/36四、有感染危險(xiǎn)與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不潔凈相關(guān)4、給患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化飲食。5、更換敷料、輸液時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。6、醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手。7、對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，用生理鹽水漱口，天天2次。醫(yī)療護(hù)理查房匯總28/36四、有感染危險(xiǎn)與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不潔凈相關(guān)8、對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)，限制任何有感染人探視。9、入院后連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫3天，每日監(jiān)測(cè)患者體溫3次，如有特殊及時(shí)處理。醫(yī)療護(hù)理查房匯總29/36五、清理呼吸道無效：與痰液粘稠、支氣管痙攣相關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽、咳痰。護(hù)理辦法：1、詳細(xì)觀察病人咳嗽、咳痰情況，如痰量及顏色等，及時(shí)正確采集標(biāo)本送檢以幫助診療，并為治療提供依據(jù)。2、幫助病人拍背排痰，指導(dǎo)其深呼吸，痰液黏稠時(shí)行霧化吸入。醫(yī)療護(hù)理查房匯總30/36五、清理呼吸道無效：與痰液粘稠、支氣管痙攣相關(guān)

3、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素及平喘祛痰藥。4、給予高蛋白、高維生素清淡食物，確保充分水分?jǐn)z入，以利痰液排出。5、保持室內(nèi)通風(fēng)，勸其戒煙酒，病情穩(wěn)定后適量體育鍛煉，提升機(jī)體免疫力。醫(yī)療護(hù)理查房匯總31/36六、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：

3日內(nèi)患者對(duì)本病相關(guān)知識(shí)有一定了解。護(hù)理辦法：1、向患者講解所患疾病原因及相關(guān)注意事項(xiàng)，提升患者及家眷對(duì)本病認(rèn)識(shí)。醫(yī)療護(hù)理查房匯總32/36六、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：

3日內(nèi)患者對(duì)本病相關(guān)知識(shí)有一定了解。護(hù)理辦法：1、向患者講解所患疾病原因及相關(guān)注意事項(xiàng)，提升患者及家眷對(duì)本病認(rèn)識(shí)。

2、主動(dòng)治療全身及鄰近局部慢性疾病，戒除煙酒。通知病人本病有一定危害性，應(yīng)予重視。醫(yī)療護(hù)理查房匯總33/36鼻出血健康教育偶然少許出血可自行用手指捏緊兩側(cè)鼻翼，指壓時(shí)間10分鐘，同時(shí)前額部及頸后給予冷敷。

主要消除擔(dān)心、恐懼心理，取半坐位靜臥休息。

醫(yī)療護(hù)理查房匯總34/36在日常生活中，飲食應(yīng)多食用蔬菜水果中性味偏涼