醫(yī)院質(zhì)量管理

第五章醫(yī)院質(zhì)量管理王麗1醫(yī)院質(zhì)量管理第1頁案例1某醫(yī)院婦產(chǎn)科值班助產(chǎn)士率領(lǐng)護校實習生值小夜班。22時30分，兩人一起處理完兩個產(chǎn)婦后，助產(chǎn)士去取夜餐?；貋砗?，實習護士準備給嬰兒配奶，并問助產(chǎn)士怎樣配方，奶粉和水百分比怎樣掌握？答：“普通配就行了”。給嬰兒喂奶完后，即給早晨出生3名嬰兒配葡萄糖水。實習護士從壁櫥最底層3瓶粉劑中順手拿出其中已用過一瓶問助產(chǎn)士：“這是不是葡萄糖？”她連頭也未抬，信口回復：“是！”實習護士便配成“糖水”喂了3名嬰兒。次日凌晨1時30分，第一例嬰兒出現(xiàn)呼吸衰竭，搶救50分鐘后無效，于2時20分死亡。醫(yī)務人員進行討論，認為嬰兒死得突然，診療不清，以致?lián)尵入y以奏效。4時40分，第2例嬰兒出現(xiàn)面部紫紺，呼吸困難；5分鐘后第3例女嬰也出現(xiàn)相同癥狀。馬上請來兒科主治醫(yī)師會診，考慮是亞硝酸鈉中毒，雖經(jīng)主動搶救，終因中毒較重，兩名女嬰相繼死亡。

2醫(yī)院質(zhì)量管理第2頁案例1分析事后查實，此3瓶粉劑是已存放十幾年亞硝酸鈉鹽。因為本科老師人實習學生不需配亞硝酸鈉溶液，因而未向?qū)嵙曌o士說明此3瓶粉劑是劇毒藥，不能隨便動用，同時也未加鎖。上述案例3名嬰兒死于硝酸鈉中毒。此藥為劇毒藥品，本應由專員妥善保管，上鎖存放，但竟然在新生兒配奶用壁櫥內(nèi)存放此劇毒藥達幾十年，雖曾有數(shù)人發(fā)覺，均未引發(fā)重視，足見管理上嚴重瀆職。尤其是作為帶教老師助產(chǎn)士，面對實習護士，明知櫥內(nèi)有劇毒藥，本應認真負責，慎重從事，放手不放眼，而她卻不親自查對，順口便答“是”。以致造成3名嬰兒死亡，完全喪失了一個醫(yī)務人員應有責任感，是一個瀆職犯罪行為。助產(chǎn)士是本案主要責任者，本例定為一級醫(yī)療責任事故。3醫(yī)院質(zhì)量管理第3頁案例2患者女性，24歲，因腰痛1年，逐步加重住院。檢驗：體溫37度，發(fā)育營養(yǎng)中等，第9、10腰椎顯著凸，拾物試驗（+）。脊柱X線片第9、10腰椎骨破壞、死骨形成，第9-11腰椎有椎旁膿腫。診療為第9、10腰椎結(jié)核。某大醫(yī)院骨科醫(yī)師甲以個人名義被邀作主刀醫(yī)師，在全麻下經(jīng)胸做病灶去除加植骨手術(shù)。術(shù)中清病灶時，刮出一黃豆粒大小白色物，助手和本院醫(yī)師乙疑為脊髓，再叫甲看。但甲沒有認真視物就說是“膿苔”（后經(jīng)病理證實是脊髓組織）。術(shù)后患者呈弛緩性截癱。經(jīng)當?shù)刂委熀妥o理后，轉(zhuǎn)入甲所在醫(yī)院。截癱平面不見下降，自主膀胱形成，但因善后處理了糾紛，住院2年或始出院回當?shù)匦蒺B(yǎng)。4醫(yī)院質(zhì)量管理第4頁案例2分析此案例顯著屬于術(shù)者操作過失，以致刮傷脊髓。據(jù)材料稱，術(shù)者是一名有相當教學和臨床經(jīng)驗高年資骨科醫(yī)師，當助手對刮出物提出疑問時，不予重視，也不認真查看刮出組織外觀，固執(zhí)己見仍繼續(xù)手術(shù)，使患者永久性截癱，造成終生殘廢。本例定為二級醫(yī)療責任事故。5醫(yī)院質(zhì)量管理第5頁案例3患者男性，52歲，患膽囊炎、膽結(jié)石住院。在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽囊切除及膽總管取石術(shù)后。術(shù)者甲（進修醫(yī)師）、第一助手（帶教醫(yī)師）、第二助手（實習生）、器械護士（丙）、巡回護士（?。??？p合腹膜前，醫(yī)師乙三次囑咐護士清點紗布，丙、丁兩護士均匯報術(shù)者紗布數(shù)無誤，能夠關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束后，把病員安全送回病房。數(shù)日后患者腹痛、嘔吐，于術(shù)后第13日晚因粘連性腸梗阻再次手術(shù)探查，開腹后反縣腹腔留有一條紗布，取出后清洗腹腔關(guān)腹。術(shù)后患者恢復很好，住院2個月，痊愈出院。6醫(yī)院質(zhì)量管理第6頁案例3分析本案例關(guān)腹前醫(yī)師乙三次催促丙、丁護士清點物品，但因為二人工作態(tài)度不認真，很不負責任地匯報“紗布無誤”，使紗布遺留在腹腔中，致腸梗阻發(fā)生及病員二次手術(shù)之苦。丙、丁二人屬瀆職行為，為本例事故主要責任者，定為三級醫(yī)療責任事故。7醫(yī)院質(zhì)量管理第7頁導讀醫(yī)療服務質(zhì)量是衛(wèi)生服務體系目標之一，衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)務人員、患者以及人民群眾都十分關(guān)注這個包括到人生命和生命質(zhì)量大問題。醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中心工作，是醫(yī)療管理關(guān)鍵。伴隨我國保險新體系建立，伴隨醫(yī)療市場不停完善，提升醫(yī)療服務質(zhì)量已成為醫(yī)院立足市場主要法寶。8醫(yī)院質(zhì)量管理第8頁目標要求掌握醫(yī)院質(zhì)量管理概念和發(fā)展趨勢掌握醫(yī)療質(zhì)量管理方法了解醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)院實施ISO9000族標準詳細操作

9醫(yī)院質(zhì)量管理第9頁第一節(jié)概述一、概念質(zhì)量與質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)院質(zhì)量管理10醫(yī)院質(zhì)量管理第10頁質(zhì)量（Quality）一詞來自拉丁文qualis，即本性意思。在管理學中質(zhì)量一詞意譯為“品質(zhì)”，“質(zhì)量”是我國習慣譯稱。從質(zhì)量管理學角度簡明地概括：質(zhì)量就是“符合要求，滿足需求”。質(zhì)量是一組固有特征滿足要求程度質(zhì)量11醫(yī)院質(zhì)量管理第11頁釋1“符合要求”對質(zhì)量“符合要求”要從兩個方面來認識：符正當律要求，以利消費者維權(quán)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等。標準化主要性醫(yī)療、護理質(zhì)量判斷。12醫(yī)院質(zhì)量管理第12頁美國質(zhì)量管理教授J.M.Juran曾預言二十一世紀是“質(zhì)量世紀”。在二十一世紀，質(zhì)量以其超嚴要求--“零缺點”為標志。伴隨高新技術(shù)發(fā)展，零不合格產(chǎn)品理想狀態(tài)已經(jīng)靠近實現(xiàn)。從本質(zhì)上講醫(yī)療質(zhì)量“零缺點”是根本無法到達，但它是一個激勵、一個號召。釋2滿足需求與“零缺點”13醫(yī)院質(zhì)量管理第13頁質(zhì)量客觀要求性受客觀原因制約能夠分析、區(qū)分、比較、判定有本身形成規(guī)律應有預定標準，質(zhì)量標準要符合客觀實際有一定范圍14醫(yī)院質(zhì)量管理第14頁質(zhì)量管理質(zhì)量管理（QualityManagement）：指在質(zhì)量方面指揮和控制組織協(xié)調(diào)活動，意在使產(chǎn)品質(zhì)量符合要求。質(zhì)量管理包含質(zhì)量標準、質(zhì)量控制和質(zhì)量評定三部分。質(zhì)量管理是各級管理者職責，但必須由最高管理者負責和推進，同時要求全體人員參加并負擔義務。15醫(yī)院質(zhì)量管理第15頁質(zhì)量管理質(zhì)量管理組織職責，是為產(chǎn)品和服務質(zhì)量能滿足不停更新要求而開展策劃、組織、計劃、實施、檢驗、監(jiān)督、改進等全部活動。在質(zhì)量管理活動中要考慮經(jīng)濟原因，有效質(zhì)量管理活動能夠為企業(yè)帶來降低成本，提升市場擁有率，增加利潤等經(jīng)濟效益。16醫(yī)院質(zhì)量管理第16頁醫(yī)院質(zhì)量與質(zhì)量管理總說，醫(yī)院中醫(yī)療活動和上述內(nèi)容相加就是醫(yī)院質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量管理主要內(nèi)涵。即使醫(yī)院質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量管理包含多方面內(nèi)容，但無疑醫(yī)院工作以醫(yī)療為中心，故醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量管理必定是醫(yī)院質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)鍵。17醫(yī)院質(zhì)量管理第17頁醫(yī)院質(zhì)量概念醫(yī)院質(zhì)量（HospitalQuality）：又稱醫(yī)院工作質(zhì)量或稱醫(yī)學服務質(zhì)量。包含：特異性醫(yī)學服務質(zhì)量。如診療、治療、護理、康復、保健、預防等醫(yī)學服務質(zhì)量。非特異性醫(yī)學服務。如營養(yǎng)、衛(wèi)生、生活服務等非醫(yī)學服務質(zhì)量。18醫(yī)院質(zhì)量管理第18頁狹義醫(yī)院質(zhì)量管理特征：以臨床醫(yī)療科室作為主要質(zhì)量管理單位主要由醫(yī)生進行醫(yī)療質(zhì)量控制以傳統(tǒng)醫(yī)療指標作為醫(yī)療終末質(zhì)量統(tǒng)計評價指標局限于醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果質(zhì)量管理19醫(yī)院質(zhì)量管理第19頁廣義醫(yī)院質(zhì)量管理概念包含基礎(chǔ)質(zhì)量、步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量以及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和服務質(zhì)量全方位系統(tǒng)化質(zhì)量管理概念。20醫(yī)院質(zhì)量管理第20頁醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量管理就是遵照醫(yī)療質(zhì)量形成過程及規(guī)律，按層次實施對組成醫(yī)療質(zhì)量對步驟進行有效控制。21醫(yī)院質(zhì)量管理第21頁醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務優(yōu)劣程度狹義醫(yī)療質(zhì)量－－是一個詳細病例醫(yī)療質(zhì)量，也稱為傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量診療是否正確、全方面、及時治療是否有效、徹底、及時療程長或短是否存在院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因造成患者不應有損傷、痛苦和危害22醫(yī)院質(zhì)量管理第22頁醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務優(yōu)劣程度廣義醫(yī)療質(zhì)量－－包含醫(yī)院服務整體，應含有技術(shù)水平高、服務態(tài)度好、環(huán)境設(shè)施好、醫(yī)療消費合理，得到社會及患者認可很多方面，尤其是涵蓋了工作效率高、低費用合理程度“大質(zhì)量”觀念社會滿意度23醫(yī)院質(zhì)量管理第23頁醫(yī)院質(zhì)量管理基本觀點

依據(jù)全方面質(zhì)量管理理論，結(jié)合醫(yī)院所面臨衛(wèi)生改革新環(huán)境、新要求，醫(yī)院質(zhì)量管理基本標準和觀點是：

24醫(yī)院質(zhì)量管理第24頁醫(yī)院質(zhì)量管理是首要管理職能質(zhì)量管理由最高領(lǐng)導負責各級各部門管理者負擔對應職責每位職員參加影響醫(yī)療質(zhì)量重視質(zhì)量與成本間關(guān)系可連續(xù)質(zhì)量管理質(zhì)量管理永無止境25醫(yī)院質(zhì)量管理第25頁第一節(jié)概述二、醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展趨勢醫(yī)療服務質(zhì)量連續(xù)改進（CQI）是醫(yī)院質(zhì)量管剪發(fā)展重點。全方位質(zhì)量管理是醫(yī)院全方面質(zhì)量管理發(fā)展方向宏觀管理與微觀質(zhì)控相結(jié)合多層次質(zhì)量管理是新時期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展路徑醫(yī)院質(zhì)量體系認證26醫(yī)院質(zhì)量管理第26頁第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理方法一、醫(yī)療指標統(tǒng)計管理二、全方面質(zhì)量管理三、PDCA循環(huán)四、三級質(zhì)量管理27醫(yī)院質(zhì)量管理第27頁一、醫(yī)療指標統(tǒng)計管理概念：指醫(yī)院醫(yī)療終止時數(shù)字資料搜集、整理、計算和分步驟進行科學管理過程。28醫(yī)院質(zhì)量管理第28頁一、醫(yī)療指標統(tǒng)計管理統(tǒng)計指標內(nèi)容：臨床資料醫(yī)技資料經(jīng)濟收支資料其它資料29醫(yī)院質(zhì)量管理第29頁二、全方面質(zhì)量管理概念：為了能夠在最經(jīng)濟水平上并考慮到充分滿足用戶要求條件下進行市場研究、設(shè)計、生產(chǎn)和服務，把組織內(nèi)部各部門研制質(zhì)量、維持質(zhì)量和提升質(zhì)量活動組成一體一個有效體系。是經(jīng)過專門組織制訂質(zhì)量計劃，在系統(tǒng)內(nèi)開展連續(xù)醫(yī)療服務改進活動，使服務質(zhì)量滿足病人期望。30醫(yī)院質(zhì)量管理第30頁二、全方面質(zhì)量管理內(nèi)容：全方面質(zhì)量管理組織：高層、中層、基層質(zhì)量管理標準化全方面質(zhì)量管理范圍：人員素質(zhì)、技術(shù)管理、?？瀑|(zhì)量、服務質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量。一切用數(shù)聽說話連續(xù)不停質(zhì)量改進31醫(yī)院質(zhì)量管理第31頁三、PDCA循環(huán)概念：醫(yī)療質(zhì)量管理實際上是一個不間斷確實立標準、衡量成效、糾正偏差動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就改進，永無止境。由美國人戴明提出ＰＤＣＡ循環(huán)法，反應了在全方面質(zhì)量管理中普通規(guī)律，是反饋原理在質(zhì)量管理中應用。ＰＤＣＡ是英語Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢驗）、Action（處理）４個詞縮寫。ＰＤＣＡ循環(huán)法大致上分為四個階段。處理APCD計劃檢驗實施32醫(yī)院質(zhì)量管理第32頁ＰＤＣＡ循環(huán)四個階段一是計劃階段：分析現(xiàn)實狀況，找出存在質(zhì)量問題，確定影響質(zhì)量主要原因，研究對策，提出改進計劃，并預期其效果。二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計劃，按照計劃要求認真組織實施。三是檢驗階段：檢驗計劃執(zhí)行情況和結(jié)果，分析對比實際到達結(jié)果與預期結(jié)果之間差異。四是總結(jié)處理階段：依據(jù)檢驗結(jié)果進行總結(jié)，把經(jīng)驗納入相關(guān)標準、制度和要求之中，方便鞏固和提升質(zhì)量；把沒有處理質(zhì)量問題作為新質(zhì)量問題，轉(zhuǎn)入下一次ＰＤＣＡ循環(huán)。33醫(yī)院質(zhì)量管理第33頁ＰＤＣＡ循環(huán)八大步驟（1）分析現(xiàn)實狀況，找出存在質(zhì)量問題（2）分析產(chǎn)生質(zhì)量問題各種原因或影響原因。（3）從各種原因和影響原因中，找出影響質(zhì)量主要原因。（4）針對影響質(zhì)量主要原因，制訂質(zhì)量改進計劃。（5）執(zhí)行計劃，按預定計劃和辦法分頭落實執(zhí)行。（6）查效果，把實際工作結(jié)果和預期目標對比，檢驗計劃執(zhí)行情況。（7）鞏固辦法，把執(zhí)行效果進行標準化，制訂制度條例，方便鞏固。（8）把遺留問題轉(zhuǎn)入下一個管理循環(huán)。34醫(yī)院質(zhì)量管理第34頁（1）管理循環(huán)是綜合性循環(huán)，四個階段緊密銜接，連成一體。（2）大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)境保護大環(huán)，推進大循環(huán)。（3）不停循環(huán)上升，每循環(huán)一周上一個新臺階。PDCA循環(huán)特點35醫(yī)院質(zhì)量管理第35頁PDCA循環(huán)示意圖APCDAPCD原有水平改進新目標再改進APCDAPCDAPCDAPCD36醫(yī)院質(zhì)量管理第36頁四、三級質(zhì)量管理概念：三級質(zhì)量管理就是按照基礎(chǔ)質(zhì)量、步驟質(zhì)量（過程質(zhì)量）、終末質(zhì)量三級層次對組成醫(yī)療質(zhì)量步驟進行有效控制。37醫(yī)院質(zhì)量管理第37頁－－指滿足醫(yī)療工作需求各要素所進行質(zhì)量管理，包含人員、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息五個方面。是決議層管理。人員：素質(zhì)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)合理配置技術(shù)：質(zhì)量評定、學習、培訓、考評物資（設(shè)備、藥品）：合理購置、確保供給、規(guī)章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質(zhì)量評價，并不停完善、督促糾正時間：重視時間觀念，不停提升工作效率基礎(chǔ)（結(jié)構(gòu)）質(zhì)量38醫(yī)院質(zhì)量管理第38頁

步驟（過程）質(zhì)量－－指對各步驟詳細工作實踐所進行質(zhì)量管理，包含從就診到入院、診療、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療步驟管理。是全員管理。臨床醫(yī)療科室工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人診療、治療和護理工作展開醫(yī)技科室醫(yī)療過程較復雜，因為業(yè)務性質(zhì)各異，質(zhì)量要求多有其特點，管理普通應由同行教授監(jiān)控、檢驗、評價門急診醫(yī)療就醫(yī)流程以及部門步驟較多，包含掛號、候診、就醫(yī)、檢驗、取藥或治療、收費，內(nèi)容繁雜、管理難度較大步驟質(zhì)量主要管理方法39醫(yī)院質(zhì)量管理第39頁步驟（過程）質(zhì)量臨床醫(yī)療科室工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人診療、治療和護理工作展開如一個診療過程能夠分解為：望、聞、問、切（包含西醫(yī)體檢伎倆）、試驗室檢驗、分析與診療臨床醫(yī)療質(zhì)量主要經(jīng)過病歷質(zhì)量反應，檢驗評價醫(yī)療質(zhì)量主要應以病歷為依據(jù)。故把好病歷質(zhì)量關(guān)是提升醫(yī)療質(zhì)量，也是醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵。40醫(yī)院質(zhì)量管理第40頁步驟（過程）質(zhì)量門急診醫(yī)療就醫(yī)流程以及部門步驟較多，包含掛號、候診、就醫(yī)、檢驗、取藥或治療、收費，內(nèi)容繁雜、管理難度較大，門急診質(zhì)量管理主要抓好：醫(yī)療文件書寫服務質(zhì)量（服務熱情、語言文明、行為規(guī)范、設(shè)施完善……）環(huán)境質(zhì)量（面積確保、平靜安全、路標醒目、建筑悅目……）患者滿意度評價缺點防范完善并嚴格執(zhí)行相關(guān)制度41醫(yī)院質(zhì)量管理第41頁步驟（過程）質(zhì)量步驟質(zhì)量主要管理方法制訂一些合理質(zhì)量指標把主要過程進行分解明確步驟質(zhì)量內(nèi)容把好重點步驟及時檢驗、分析及調(diào)控42醫(yī)院質(zhì)量管理第42頁終末質(zhì)量－－是指醫(yī)療質(zhì)量最終止果。醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評價醫(yī)療終末效果優(yōu)劣。經(jīng)過分析比較（橫向、縱向）發(fā)覺問題，反饋調(diào)整，以促進醫(yī)療質(zhì)量螺旋上升。終末質(zhì)量指標內(nèi)容：美國潘頓1928年即提出9項指標；美國Megibony62年增加至20項；日本三藤寬氏13項；郭子恒主編《醫(yī)院管理學》提出了15項指標43醫(yī)院質(zhì)量管理第43頁終末質(zhì)量美.潘頓9項指標（1928年）（1）床位使用率（85~90%）（2）平均住院日(6~8天)（3）轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計（治愈、好轉(zhuǎn)、死亡等）（4）死亡率（4%以下）（5）尸檢（25%以上）（6）併發(fā)癥（4%以下）（7）感染率（2%以下）（8）無須要手術(shù)率（10%以下）（9）會診率（15%以上）44醫(yī)院質(zhì)量管理第44頁國家衛(wèi)生部制訂《綜合醫(yī)院分級管理標準》中提出6個方面23項指標。主要指標增加了診療指標、經(jīng)濟效益等指標（1）診療質(zhì)量：包含入院與出院診療符合率，手術(shù)前后，臨床與病理診療符合率，二級轉(zhuǎn)診病人重點專科確診率。（2）治療質(zhì)量：包含單病種治愈好轉(zhuǎn)率，急診搶救成功率，滅菌手術(shù)切口甲級愈合率，單病種死亡率。（3）工作效率指標：包含病床使用率，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，出院病人平均住院日。（4）醫(yī)院感染：包含醫(yī)院發(fā)生感染率，肌肉注射化膿率，無菌手術(shù)切口感染率。（5）經(jīng)濟效益：包含平均每門診人次醫(yī)藥費用。單病種平均住院人次醫(yī)藥費用；（6）其它：包含麻醉死亡率，尸檢率、醫(yī)療事故發(fā)生率。45醫(yī)院質(zhì)量管理第45頁終末質(zhì)量國家中醫(yī)藥管理局91年制訂《中醫(yī)醫(yī)院管理方法與標準》中，提出醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量指標有28項，其中中醫(yī)相關(guān)指標9項。46醫(yī)院質(zhì)量管理第46頁終末質(zhì)量終末質(zhì)量管理方法與目標主要是：對相關(guān)數(shù)據(jù)搜集、整理、計算、分析比較，和分步驟地進行科學管理利用這些數(shù)據(jù)，分別轉(zhuǎn)移到未來管理目標上，制訂出新標準，在一定時期內(nèi)（年度、季、月）將其分解為各個部門和個人，經(jīng)過實施、考評和再評價，使之成為含有主動性與前瞻性動態(tài)管理。用于績效管理（衡量績效、說服力強），激勵獎懲，深入促進醫(yī)療質(zhì)量提升。47醫(yī)院質(zhì)量管理第47頁第三節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評價一、概述1、醫(yī)療質(zhì)量評價意義許多學者認為醫(yī)療質(zhì)量首先是對患者傷害盡可能最小化，能提供良好服務，其次是在各個醫(yī)療步驟中重視期望收益與損失間平衡。這種廣義質(zhì)量概念，在診療質(zhì)量基礎(chǔ)上，強調(diào)了醫(yī)療技術(shù)使用合理程度，醫(yī)療資源利用效率和效益，病人結(jié)果生命質(zhì)量評價，病人主觀滿意度等內(nèi)容。48醫(yī)院質(zhì)量管理第48頁第三節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評價一、概述2、對象：衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)院、科室、醫(yī)療活動過程3、目標：4、標準：科學性、先進性、可行性、簡便性、可比性、政策性、經(jīng)濟性、實踐性、公正性49醫(yī)院質(zhì)量管理第49頁第三節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)療質(zhì)量評價組織衛(wèi)生部省、直轄市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）市、縣衛(wèi)生局醫(yī)院科室社會團體病人單位人員組成衛(wèi)生行政人員醫(yī)療質(zhì)量管理教授醫(yī)務人員其它人員50醫(yī)院質(zhì)量管理第50頁傳統(tǒng)醫(yī)療指標評價法傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價法優(yōu)點：指標統(tǒng)一，項目簡單，易統(tǒng)計，好分析，實用。缺點：事后評價，被動管理，忽略了人作用和醫(yī)療活動過程中質(zhì)量控制。51醫(yī)院質(zhì)量管理第51頁三級結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價法1、結(jié)構(gòu)評價：反應提供醫(yī)療服務基礎(chǔ)、規(guī)模和潛在能力。特點是對醫(yī)療服務潛在質(zhì)量靜態(tài)評價，是醫(yī)療質(zhì)量評價基礎(chǔ)步驟，醫(yī)院評審實際就是這類評價。2、過程評價：反應組織系統(tǒng)全部醫(yī)療活動和輔助醫(yī)療活動，做了些什么，怎么去做。從質(zhì)量確保觀點，過程質(zhì)量高低直接影響結(jié)果質(zhì)量，單純針對結(jié)果測量是傳統(tǒng)事后質(zhì)量檢驗伎倆。3、結(jié)果評價：反應醫(yī)療行為結(jié)果，如健康情況改進等。它反應了健康情況因醫(yī)療保健而發(fā)生凈改變。52醫(yī)院質(zhì)量管理第52頁三級結(jié)構(gòu)評價法內(nèi)容及特點項目結(jié)果評價過程評價結(jié)構(gòu)評價內(nèi)容醫(yī)療服務對健康結(jié)果凈改變對醫(yī)務人員工作評價，治療程度與專業(yè)標準是否符合組織機構(gòu)設(shè)置，固定資產(chǎn)，程序，組織形式，特征評價效度較高中低方法簡便/復雜復雜簡便費用低/高高低敏感度強中（相同過程，不一樣結(jié)果）弱（高投入，低產(chǎn)出）時間間隔進行連續(xù)進行相對短暫53醫(yī)院質(zhì)量管理第53頁（一）結(jié)構(gòu)質(zhì)量結(jié)構(gòu)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求各要素組成，是醫(yī)療服務基礎(chǔ)質(zhì)量，是確保醫(yī)療質(zhì)量正常運行物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。假如離開扎實基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量談醫(yī)療質(zhì)量就是一句空話。醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時間五個要素組成，是最基本要素。當前依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理實際，深入擴展，使得醫(yī)療質(zhì)量要素愈加符合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。54醫(yī)院質(zhì)量管理第54頁（二）步驟質(zhì)量

步驟質(zhì)量指醫(yī)療全過程中各個步驟質(zhì)量，又稱為過程質(zhì)量。在醫(yī)療工作全過程中，存在許許多多步驟，醫(yī)療質(zhì)量就產(chǎn)生于各步驟詳細工作之中，步驟質(zhì)量直接影響整體醫(yī)療質(zhì)量，對步驟質(zhì)量控制，亦稱為步驟質(zhì)量管理。

55醫(yī)院質(zhì)量管理第55頁1、醫(yī)療服務過程和步驟質(zhì)量內(nèi)容

(1)醫(yī)療服務組織結(jié)構(gòu)，通常與醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)一致。(2)病人就醫(yī)流程，門診普通流程是掛號、候診、就醫(yī)、檢驗、取藥或治療、收費。住院就醫(yī)流程大致可分為，就診、入院、診療、治療、療效評價及出院六個階段。(3)步驟質(zhì)量內(nèi)容，基于上述醫(yī)療服務過程，步驟質(zhì)量依據(jù)不一樣工作部門和性質(zhì)，有其不一樣質(zhì)量要求。56醫(yī)院質(zhì)量管理第56頁2、診療步驟質(zhì)量管理

3、治療步驟質(zhì)量管理(1)治療是一個結(jié)果(2)治療步驟質(zhì)量(3)技術(shù)水平(4)制度是治療步驟醫(yī)療質(zhì)量確保

57醫(yī)院質(zhì)量管理第57頁4、護理步驟質(zhì)量管理

(1)護理工作質(zhì)量(2)護理步驟質(zhì)量內(nèi)容(3)護士素質(zhì)(4)護理步驟質(zhì)量管理關(guān)鍵點

58醫(yī)院質(zhì)量管理第58頁5、步驟質(zhì)量管理主要方法(1)分解過程，(2)把握好重點步驟，(3)步驟質(zhì)量管理檢驗方法59醫(yī)院質(zhì)量管理第59頁（三）終末質(zhì)量醫(yī)療終末質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理最終止果。醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果優(yōu)劣。發(fā)覺問題，并處理質(zhì)量問題。所以，醫(yī)療終末質(zhì)量是評價質(zhì)量主要內(nèi)容。終末質(zhì)量管理即使是事后檢驗，但從醫(yī)院整體來講依然起到質(zhì)量反饋控制作用，可經(jīng)過不?？偨Y(jié)醫(yī)療工作中經(jīng)驗教訓，促進醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升。60醫(yī)院質(zhì)量管理第60頁醫(yī)療終末質(zhì)計統(tǒng)計指標

工作量統(tǒng)計：門診量及日平均門診人次、住院人數(shù)、手術(shù)人次；轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計：治愈、好轉(zhuǎn)、無改變、未治、死亡；病床使用率：標準值85%～93％；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，參考標準值17～20次(年)；平均住院日：參考標準值綜合醫(yī)院為15～20天以內(nèi)；醫(yī)院死亡率：參考標準值為4％以下；麻醉死亡率：參考標準值為0.02％以下；手術(shù)后死亡率(指術(shù)后10天以內(nèi))：參考標準值為1%以下；61醫(yī)院質(zhì)量管理第61頁醫(yī)療終末質(zhì)計統(tǒng)計指標

分挽死亡率：參考標準值為0.25%以下；新生兒死亡率:參考標準值為2%以下；尸檢率:參考標準值為10％～20％以上(教學醫(yī)院和省級醫(yī)院適用);會診率(包含病例討論):參考標準值為占入院病例15％以上；無菌手術(shù)感染率(包含分娩):參考標準值為1％～2％以下；手術(shù)合并癥發(fā)生率，標準值為3％一4%；醫(yī)療事故發(fā)生效(分等級)。62醫(yī)院質(zhì)量管理第62頁質(zhì)量方針目標評價法以目標管理原理為依據(jù)評價方法。特點：依據(jù)需要制訂階段性目標，以到達提升質(zhì)量目標，重視到達預期目標。優(yōu)點：有利于實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理總體計劃。缺點：目標內(nèi)容不一，重復性差，可比性差。63醫(yī)院質(zhì)量管理第63頁病種質(zhì)量管理和診療相關(guān)組系統(tǒng)評價特點：可有效地減輕病人經(jīng)濟負擔。優(yōu)點：很好控制醫(yī)療費用增加，促進醫(yī)療質(zhì)量提升，有利于衛(wèi)生資源充分利用。缺點：單病種隨機原因多，難于跨區(qū)域推廣。64醫(yī)院質(zhì)量管理第64頁醫(yī)院分級管理評價法特點：按醫(yī)院功效、規(guī)格、檔次，定編、定標準、定評價方法。優(yōu)點：醫(yī)院分級，評價標準統(tǒng)一，促進醫(yī)院向高標準看齊。缺點：主觀原因較高，同一級醫(yī)院相差較大。65醫(yī)院質(zhì)量管理第65頁全方面質(zhì)量管理評價法當前最全方面、最有活力質(zhì)量管理方法。特點：全部門、全員、全過程、全方位當代化質(zhì)量管理。優(yōu)點：全員樹立為病人服務思想，主動性高，促進醫(yī)院質(zhì)量提升。缺點：質(zhì)量管理與評價重點不突出。66醫(yī)院質(zhì)量管理第66頁質(zhì)量確保評價法以確保病人醫(yī)療需求和利益為追求目標。優(yōu)點：全員是質(zhì)量確保者，使醫(yī)療質(zhì)量成為最高追求目標。缺點：不易實施。67醫(yī)院質(zhì)量管理第67頁標準化質(zhì)量評價法對醫(yī)院各項活動制訂標準，形成醫(yī)院標準化評價體系。特點：標準統(tǒng)一，實施一致，可比性強。優(yōu)點：促進標準化管理，推進醫(yī)院當代化。缺點：標準滯后、被動、費用高、時間久。68醫(yī)院質(zhì)量管理第68頁專科（業(yè)）技術(shù)質(zhì)量評價法針對某一?？?、專業(yè)或疾病診療效果進行評價。特點：快速簡便，評價效果理想。優(yōu)點：勉勵不一樣級別醫(yī)院間專業(yè)技術(shù)競爭。缺點：專科特點科室少，不易大規(guī)模質(zhì)量評價。69醫(yī)院質(zhì)量管理第69頁醫(yī)療服務質(zhì)量綜合評價法與醫(yī)院分級管理類似，由省、市、地域或行業(yè)制訂。特點：范圍較小。優(yōu)點：切合實際、操作性強、修改便捷。缺點：標準執(zhí)行較難嚴格進行。70醫(yī)院質(zhì)量管理第70頁病人滿意度評價法世界通用評價方法。特點：病人是質(zhì)量判定者和評價者。優(yōu)點：有利于醫(yī)療市場競爭。缺點：受病人知識、經(jīng)歷等影響。71醫(yī)院質(zhì)量管理第71頁三、醫(yī)療質(zhì)量評價內(nèi)容醫(yī)院規(guī)模功效與任務?？平ㄔO(shè)技術(shù)水平服務質(zhì)量醫(yī)政管理科研教學統(tǒng)計指標思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風后勤保障醫(yī)院安全醫(yī)院環(huán)境病人費用病人滿意度經(jīng)濟效益質(zhì)量管理72醫(yī)院質(zhì)量管理第72頁第四節(jié)

醫(yī)院實施ISO9000族標準詳細操作ISO9000系列質(zhì)量體系認證概述ISO9000在醫(yī)療服務領(lǐng)域中實施標準情況及分析醫(yī)院實施ISO9000族標準詳細操作：醫(yī)院質(zhì)量體系確實立醫(yī)院質(zhì)量體系文件編制醫(yī)院質(zhì)量體系實施與運行實施成效73醫(yī)院質(zhì)量管理第73頁一、ISO9000系列質(zhì)量體系認證概述

什么是ISOTheInternationalOrganizationforStandardization-國際標準化組織什么是ISO9000ISO9000標準是國際標準化組織（ISO）在1987年提出概念，是指“由ISO/Tc176（國際標準化組織質(zhì)量管理和質(zhì)量確保技術(shù)委員會）制訂國際標準。該系列標準由以下５個標準組成：

74醫(yī)院質(zhì)量管理第74頁ISO9000:質(zhì)量管理和質(zhì)量確保標準－－選擇和使用指南；ISO9001:質(zhì)量體系－－設(shè)計、開發(fā)、生產(chǎn)、安裝和服務質(zhì)量確保模式；ISO9002:質(zhì)量體系－－生產(chǎn)、安裝和服務質(zhì)量確保模式；ISO9003:質(zhì)量體系－－最終檢驗和試驗質(zhì)量確保模式；ISO9004:質(zhì)量管理和質(zhì)量要素指南。75醫(yī)院質(zhì)量管理第75頁習慣上把產(chǎn)品質(zhì)量認證和質(zhì)量體系認證統(tǒng)稱為質(zhì)量認證。質(zhì)量認證對象是產(chǎn)品、過程服務。認證工作基礎(chǔ)是標準。認證合格證實方式能夠采取合格證書和認證標志。認證活動由第三方進行。76醫(yī)院質(zhì)量管理第76頁我國于1978年９月以中國家標準準化協(xié)會名義加入了國際標準化組織（ISO）后，才引入了質(zhì)量認證概念。1991年國家技術(shù)監(jiān)督局在江蘇省南通市召開“全國質(zhì)量管理座談會”上，正式提出了按照國際通用質(zhì)量原理和質(zhì)量確保系列標準在我國推行獨立質(zhì)量體系認證制度。77醫(yī)院質(zhì)量管理第77頁１９９３年９月１日起施行《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第九條第一款要求：“國家依據(jù)國際通用質(zhì)量管理標準，推行企業(yè)質(zhì)量體系認證制度”，從而為在我國推行質(zhì)量體系認證制度提供了基本法律依據(jù)。78醫(yī)院質(zhì)量管理第78頁ISO9000族標準宗旨是經(jīng)過建立一套能夠不停完善通用框架，成為優(yōu)化質(zhì)量效能完整全球性標準。它目標是建立一個對不停質(zhì)量改進提供承諾組織，增加用戶信任，預防不合格產(chǎn)品產(chǎn)生，為用戶提供所要求產(chǎn)品。79醫(yī)院質(zhì)量管理第79頁ISO9000標準基本要求

控制全部過程質(zhì)量。

控制過程出發(fā)點是預防不合格。

質(zhì)量管理中心任務是建立并實施文件化質(zhì)量體系。

連續(xù)質(zhì)量改進。一個有效質(zhì)量體系應滿足用戶和組織內(nèi)部雙方需要和利益。

定時評價質(zhì)量體系。

搞好質(zhì)量管理關(guān)鍵在領(lǐng)導。

80醫(yī)院質(zhì)量管理第80頁ISO9000在醫(yī)療服務領(lǐng)域中實施標準情況及分析

服務領(lǐng)域?qū)嵤㊣SO9000族標準概述

醫(yī)療服務領(lǐng)域?qū)嵤㊣SO9000族標準情況及分析：《健康報》1999年８月１０日報道：國際質(zhì)量認證有限企業(yè)法國BVQI代表近日向哈爾濱醫(yī)科大學二院鄭重頒發(fā)了國際質(zhì)量認證審核經(jīng)過證書。至此，哈醫(yī)大二院成為國內(nèi)第一家ISO9000國際質(zhì)量標準認證醫(yī)院，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方面實現(xiàn)了與國際接軌。81醫(yī)院質(zhì)量管理第81頁醫(yī)院實施9000族標準認證必要性及意義

是有效完成醫(yī)療服務主要確保是提升醫(yī)療質(zhì)量必要路徑是提升醫(yī)院管理水平基本辦法是走具中國特色醫(yī)院當代化管理之路有益探索82醫(yī)院質(zhì)量管理第82頁醫(yī)院質(zhì)量體系確實立

1、決議是否實施標準；2、設(shè)置機構(gòu)、人員培訓；3、選擇適當質(zhì)量管理模式；4、研究制訂醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標；5、經(jīng)過調(diào)研、對比、分析，制訂與標準相匹配制度、職責、權(quán)限及工作與操作程序；6、明確醫(yī)院管理人員結(jié)構(gòu)、崗位職責與權(quán)限。

83醫(yī)院質(zhì)量管理第83頁醫(yī)院質(zhì)量體系文件編制

醫(yī)院質(zhì)量管理手冊編制：

醫(yī)院質(zhì)量體系程序文件編制：

質(zhì)量統(tǒng)計文件編制：

84醫(yī)院質(zhì)量管理第84頁醫(yī)院質(zhì)量管理手冊編制（1）概述：包含醫(yī)院介紹、組織機構(gòu)圖、質(zhì)量確保體系圖、使用說明、質(zhì)量手冊管理、.質(zhì)量管理體系職能分配表等內(nèi)容。（2）引用標準