肺結(jié)核主題知識宣教專家講座

肺結(jié)核主講：羅劍靜肺結(jié)核主題知識宣教第1頁講授目標和要求掌握肺結(jié)核病因、診斷及判別診療關(guān)鍵點，抗癆藥品使用標準，大咯血處理，結(jié)核菌素試驗了解肺結(jié)核發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫關(guān)系。熟悉肺結(jié)核X線特點及與病理改變關(guān)系，病菌檢驗方法及臨床主要性，卡介苗接種。肺結(jié)核主題知識宣教第2頁講授主要內(nèi)容概述和定義病因和發(fā)病機制病理改變臨床表現(xiàn)試驗室和其它檢驗診療標準判別診療治療肺結(jié)核主題知識宣教第3頁概述和定義

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引發(fā)慢性傳染病，以肺結(jié)核最為常見，建國以來在結(jié)核病防治上巨大成就。但控制和毀滅結(jié)核病尚待深入努力。肺結(jié)核主題知識宣教第4頁流行病學(xué)：1、最古老傳染病之一2、耐藥菌出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃不完善造成全球結(jié)核病疫情顯著上升。3、化學(xué)藥品是治療結(jié)核最有效方法。4、肺結(jié)核病因明確，防有方法，治有方法。肺結(jié)核主題知識宣教第5頁病因和發(fā)病機制（一）結(jié)核菌

1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，需氧，生長遲緩，抵抗力強。

脂質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

2、菌壁蛋白質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

多糖免疫反應(yīng)肺結(jié)核主題知識宣教第6頁遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導(dǎo)。此型反應(yīng)局部炎癥改變出現(xiàn)遲緩，接觸抗原24-48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。機體首次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主炎癥反應(yīng)，甚至引發(fā)組織壞死。發(fā)病過程中沒有抗體或補體參加。肺結(jié)核主題知識宣教第7頁肺結(jié)核主題知識宣教第8頁

3、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型

4、按代謝狀態(tài)不一樣，結(jié)核菌分群：A、B、C、D

肺結(jié)核主題知識宣教第9頁

A不停繁殖

B細胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢快病灶中不一樣生長速度菌群組成與殺菌藥品作用示意圖肺結(jié)核主題知識宣教第10頁（二）感染路徑

呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。

肺結(jié)核主題知識宣教第11頁

病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌過敏反應(yīng)。肺結(jié)核主題知識宣教第12頁（一）基本病理改變滲出增殖肺結(jié)核主題知識宣教第13頁1．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白滲出，并有少許類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧軌虬l(fā)覺結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉結(jié)核性肺炎。

肺結(jié)核主題知識宣教第14頁2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）

郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。肺結(jié)核主題知識宣教第15頁外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核主題知識宣教第16頁（二）病變進展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散肺結(jié)核主題知識宣教第17頁組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死肺結(jié)核主題知識宣教第18頁干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛結(jié)核桿菌液化與空洞形成肺結(jié)核主題知識宣教第19頁經(jīng)過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散經(jīng)過支氣管播散到其它肺部播散肺結(jié)核主題知識宣教第20頁消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變（轉(zhuǎn)歸）肺結(jié)核主題知識宣教第21頁滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散肺結(jié)核主題知識宣教第22頁

肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶

纖維化肺結(jié)核主題知識宣教第23頁

肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐步沉積，最終形成鈣化灶。鈣化肺結(jié)核主題知識宣教第24頁臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱

肺結(jié)核主題知識宣教第25頁（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍?

肺結(jié)核主題知識宣教第26頁視觸叩聽浸潤性肺結(jié)核（片狀、絮狀陰影，邊緣含糊）肺結(jié)核主題知識宣教第27頁視觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液肺結(jié)核主題知識宣教第28頁視觸叩聽干酪樣肺炎肺結(jié)核主題知識宣教第29頁望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺肺結(jié)核主題知識宣教第30頁（一）影像學(xué)

特點：早期可無特異性。

方法：普通胸片，斷層、支氣管造影，CT。

（二）結(jié)核菌檢驗確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。

（三）纖維支氣管鏡檢驗

試驗室和其它檢驗

肺結(jié)核主題知識宣教第31頁（四）結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）

純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果分析：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性。肺結(jié)核主題知識宣教第32頁

診療標準肺結(jié)核診療程序可疑癥狀胸部X線檢驗痰檢驗

確定有沒有活動性分類（傳染性）治療

肺結(jié)核主題知識宣教第33頁（一）類型五型

診療關(guān)鍵點原發(fā)肺結(jié)核I型血行播散型肺結(jié)核II型繼發(fā)性肺結(jié)核III型結(jié)核性胸膜炎IV型肺外結(jié)核V型肺結(jié)核分型肺結(jié)核主題知識宣教第34頁(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化肺結(jié)核主題知識宣教第35頁右上肺邊緣含糊片狀陰影，淋巴管炎和腫大肺門淋巴結(jié)共同組成一啞鈴形病灶肺結(jié)核主題知識宣教第36頁(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核主題知識宣教第37頁急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大結(jié)節(jié)影可伴有小肺泡性滲出病變肺結(jié)核主題知識宣教第38頁雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣肺結(jié)核主題知識宣教第39頁亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重合細小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小空洞性病變肺結(jié)核主題知識宣教第40頁（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包含浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。肺結(jié)核主題知識宣教第41頁滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣含糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周圍有小播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核肺結(jié)核主題知識宣教第42頁增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在。肺結(jié)核主題知識宣教第43頁浸潤性肺結(jié)核肺結(jié)核主題知識宣教第44頁干酪樣肺炎大或小斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)蟲蝕樣空洞或小不規(guī)則空洞。病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類型肺結(jié)核主題知識宣教第45頁肺結(jié)核主題知識宣教第46頁肺結(jié)核主題知識宣教第47頁結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化。周圍可有或無衛(wèi)星病灶。肺結(jié)核主題知識宣教第48頁右上肺結(jié)核球肺結(jié)核主題知識宣教第49頁左上肺結(jié)核球鈣化肺結(jié)核主題知識宣教第50頁慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈顯著擴張肺結(jié)核主題知識宣教第51頁肺結(jié)核主題知識宣教第52頁肺結(jié)核主題知識宣教第53頁（四）結(jié)核性胸膜炎IV型肺結(jié)核主題知識宣教第54頁（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢驗：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者。

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超出一月者；慢性排菌者。肺結(jié)核主題知識宣教第55頁（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺原性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治；

肺結(jié)核主題知識宣教第56頁繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提醒右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核主題知識宣教第57頁血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。

35歲中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核主題知識宣教第58頁（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱膈和肺門疾病

（六）其它發(fā)燒性疾病判別診療

肺結(jié)核主題知識宣教第59頁右上肺肺炎肺結(jié)核主題知識宣教第60頁肺癌肺結(jié)核主題知識宣教第61頁肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核主題知識宣教第62頁右上肺肺膿腫肺結(jié)核主題知識宣教第63頁支氣管擴張肺結(jié)核主題知識宣教第64頁

（一）化療(標準、藥品、方案)

1、化療標準早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

2、化療藥品

治療肺結(jié)核主題知識宣教第65頁一線藥品，二線藥品

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥品肺結(jié)核主題知識宣教第66頁表1慣用抗結(jié)核藥品成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功效損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功效損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功效損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功效損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50k