意識障礙和昏迷病專家講座

意識是大腦功效活動綜合表現(xiàn)，即人們對本身和周圍環(huán)境知覺狀態(tài)。正常人意識清楚，定向力正常，感應(yīng)敏銳準(zhǔn)確，思維和情感活動正常，語言流暢、準(zhǔn)確，表示能力良好。1概述意識障礙是指人對周圍環(huán)境以及本身狀態(tài)識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，是各種原因引發(fā)一個嚴(yán)重腦功效紊亂，為臨床常見癥狀之一。一個以興奮性降低為特點，表現(xiàn)為嗜睡/昏睡直至昏迷；另一個是以興奮性增高為特點，表現(xiàn)為高級中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，包含意識含糊/定向力喪失/感覺錯亂/躁動不安/言語雜亂等。對于判斷患者意識狀態(tài)多采取問診，經(jīng)過交談了解，對較為嚴(yán)重者，尚應(yīng)進(jìn)行痛覺試驗、瞳孔反射等檢驗（聲光痛），以確定患者意識障礙程度。

意識障礙和昏迷病專家講座第1頁

2意識障礙發(fā)生機制意識內(nèi)容包含“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)一腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)高級神經(jīng)活動完整。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時，使覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容降低或改變，即可造成意識障礙。意識障礙和昏迷病專家講座第2頁3意識障礙病因（一）顱內(nèi)疾病

1．不足病變：（1）腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等；（2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；（3）顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。2．腦彌漫性病變：（1）顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；（2）彌漫性顱腦損傷；（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）腦水腫；（5）腦變性及脫髓鞘性病變。3．癲癇發(fā)作。意識障礙和昏迷病專家講座第3頁（二）顱外疾?。ㄈ硇约膊。?/p>

1．急性感染性疾病各種敗血癥、感染中毒性腦病等。2．內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功效減退性昏迷、乳酸酸中毒等。3．外源性中毒包含工業(yè)毒物、藥品、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等。4．缺乏正常代謝物質(zhì)：（1）缺氧（腦血流正常）血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。（2）缺血（腦血流量降低）見于心輸出量降低各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。（3）低血糖如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等。5．水、電解質(zhì)平衡紊亂如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。6．物理性損害如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。

意識障礙和昏迷病專家講座第4頁4確定意識障礙程度或類型方法意識障礙程度分類未完全統(tǒng)一，慣用方法有兩種：Glasgow昏迷量表評定法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激回答及命令動作情況對意識障礙程度進(jìn)行評詁方法。臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目標(biāo)動作等。意識障礙和昏迷病專家講座第5頁5治療

（一）快速查明病因，對因治療。如腦腫瘤行手術(shù)切除、糖尿病用胰島素、低血糖者補糖、中毒者行排毒解毒等。（二）病因一時未明者應(yīng)對癥治療。1．保持呼吸道通暢，給氧、注射呼吸中樞興奮劑，必要時行氣管插管或切開輔以人工呼吸。2．維持有效循環(huán)功效，給予強心，升壓藥品，糾正休克。3．有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥品，如皮質(zhì)激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時行腦室穿刺引流等。4．抗菌藥品防治感染。5．控制過高血壓和過高體溫。6．控制抽搐。7．糾正水電解持平衡紊亂，補充營養(yǎng)。8．給予腦代謝促進(jìn)劑，清醒劑等。前者如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等，后者如氯酯醒、醒腦靜（即安宮牛黃注射液）等。

意識障礙和昏迷病專家講座第6頁6昏迷病人護(hù)理昏迷含有以下特點：1覺醒過程障礙：以疼痛刺激或言語刺激不能喚醒，沒有意識清醒活動。2意識內(nèi)容障礙：沒有正常思維、知覺、情緒、行為、記憶等智能活動。3喪失利用文字和言語能力，喪失利用工具能力4不能認(rèn)識自己，不能認(rèn)識周圍人和環(huán)境觀察關(guān)鍵點：昏迷程度及伴隨癥狀有沒有大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，壓眶及針刺反應(yīng)皮膚是否有反應(yīng)體溫升高或降低程度，發(fā)燒及其熱型脈搏頻率、節(jié)律呼吸深度、頻率和氣味血壓顯著增高者，注意有沒有高血壓腦病及顱內(nèi)壓增高征象；血壓過低者注意是否有循環(huán)障礙。皮膚粘膜是否有淤點或淤癍有沒有墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、腎功效衰竭等并發(fā)癥意識障礙和昏迷病專家講座第7頁一護(hù)理評定1、問詢病史昏迷起始和被發(fā)覺過程昏迷時伴發(fā)癥狀發(fā)生昏迷年紀(jì)及季節(jié)有沒有原發(fā)疾病、局部感染及既往發(fā)作史病人思想、生活情況昏迷現(xiàn)場有沒有安眠藥、農(nóng)藥等痕跡2、觀察生命體征及意識瞳孔改變3、仔細(xì)體檢判斷昏迷程度意識障礙和昏迷病專家講座第8頁二護(hù)理診療1、有生命體征改變可能：與顱內(nèi)疾病、各種嚴(yán)重感染等原發(fā)疾病相關(guān)2、急性或慢性意識障礙：由持發(fā)疾病引發(fā)3、有皮膚完整性受損危險：因為病人失去自主活動能力4、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：因為病人失去吞咽功效，鼻飼流質(zhì)或靜脈營養(yǎng)不能滿足機體正常代謝需要所致5、吞咽障礙：因為神經(jīng)功效抑制所致三預(yù)期護(hù)理目標(biāo)1、親密觀察病情，及時取得病情改變信息2、生命體征平穩(wěn)3、安全無合并癥意識障礙和昏迷病專家講座第9頁四護(hù)理關(guān)鍵點及辦法：1執(zhí)行內(nèi)科護(hù)理常規(guī)及原發(fā)病護(hù)理常規(guī)。2病人取平臥位頭偏向一側(cè)，取下活動性義牙，以防誤入氣管，舌后墜是用舌鉗拉出。3必要時尤其護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情改變，制訂護(hù)理計劃。依據(jù)病情每30分鐘-1小時測量脈搏、呼吸、血壓各1次，4小時測體溫1次。注意觀察意識、瞳孔、各種反射、肢體活動等。4呼吸困難時給氧氣吸入，氧流量依據(jù)病情而定，注意保持鼻導(dǎo)管通暢。必要時氣管切開或用人工呼吸機輔助呼吸。5確保足夠營養(yǎng)和水分。6口腔護(hù)理：每日用生理鹽水、復(fù)方硼酸溶液棉球擦洗口腔2~3次。如患者呈張口呼吸，用生理鹽水紗布覆蓋。7眼睛不能閉合時，用生理鹽水紗布覆蓋或抗生素眼膏點眼，預(yù)防發(fā)生角膜干燥。8每2小時翻身叩背1次，預(yù)防肺部并發(fā)癥，及時吸痰，注意保暖，防止受涼。意識障礙和昏迷病專家講座第10頁9預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。尿失禁或尿潴留患者留置導(dǎo)尿管，夾閉尿管，每3-4小時放尿一次。每日用0.1%新潔爾滅或碘伏棉球擦洗尿道口1~2次，每1~2周更換尿管1次，普通引流袋每日更換1次；對于長久留置尿管患者可使用抗逆流引流袋，每七天更換1次。依據(jù)循證護(hù)理強烈提議盡可能降低膀胱沖洗次數(shù)，以降低尿道感染幾率，特殊必要時可行膀胱沖洗。10預(yù)防壓瘡。保持床鋪清潔、干燥、平整、無皺褶。每2小時更換體位1次，用溫水或40%酒精按摩受壓部位。如局部有紅腫時忌按摩，預(yù)防受壓部位壓瘡加重。骨突出處墊水墊或海綿墊，長久臥床者提議使用氣墊床。11煩躁不安者，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)保護(hù)性約束或加床檔，以防墜床。12保持大便通暢，便秘者給緩瀉劑（胃管注入），或開塞露塞肛，3日無大便者可小量低壓灌腸。13病情穩(wěn)定后，幫助肢體被動運動，以防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強直和足下垂。14備齊搶救藥品和器械。意識障礙和昏迷病專家講座第11頁謝謝意識障礙和昏迷病專家講座第12頁以覺醒度改變?yōu)橹饕庾R障礙（意識分為六級）（1）嗜睡是程度最淺一個意識障礙，一個病理性思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過分延長。當(dāng)呼喚或推進(jìn)患者肢體即可喚醒，并能進(jìn)行正確交談或執(zhí)行指令，停頓刺激后又很快入睡。（2）昏睡較嗜睡更深意識障礙，普通外界刺激不能使其覺醒，給予較強刺激時可有短時意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。（3）昏迷意識活動喪失，對外界任何刺激或本身內(nèi)部需要不能感知。可有沒有意識活動，任何刺激均不能被喚醒，無覺醒－睡眠周期。按程度可分三度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無顯著改變，可伴譫妄或躁動。中度昏迷：對外界刺激無反應(yīng)，強烈疼痛刺激可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過分換氣。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失。可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、、去大腦強直等。意識障礙和昏迷病專家講座第13頁以意識內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R障礙（1）意識含糊注意力減退，定向障礙，情感冷淡，隨意活動降低，語言不連貫，思睡。對聲光痛等刺激能表現(xiàn)有目標(biāo)簡單動作反應(yīng)。（2）譫妄系一個特殊類型意識障礙。在意識含糊同時，伴有顯著精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富視幻覺和錯覺。夜間較重，多連續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回想而有如夢境，或完全不能回想。以意識范圍改變?yōu)橹饕庾R障礙（1）朦朧狀態(tài)意識范圍縮小，同時伴有意識清楚度降低，意識活動集中于很窄范圍，對狹窄范圍內(nèi)各種刺激能夠感知。并做出對應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段錯覺、幻覺和妄想，偶然會有攻擊行為。（2）漫游性自動癥是意識朦朧狀態(tài)特殊形式，以不含有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c。患者在意識障礙期間可表現(xiàn)無目標(biāo)、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義動作。在睡眠過程中發(fā)生稱為夢游癥，在覺醒狀態(tài)下發(fā)生稱為神游癥。特殊類型意識障礙關(guān)（1）最低意識狀態(tài)是一個嚴(yán)重意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識清楚度顯著降低，但其行為表明存在微弱而必定對本身和環(huán)境刺激認(rèn)知，有自發(fā)睜眼和覺醒－睡眠周期。盡管有意識行為活動是間斷而不連續(xù)卻是可重復(fù)、或能連續(xù)足夠長時間以區(qū)分于原始反射性活動。（2）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)為一個特殊類型意識障礙。它與昏迷不一樣，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重廣泛損害，功效喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功效依然保留在一個特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。患者?？奢^長久存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作連續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。（3）植物狀態(tài)患者表現(xiàn)對本身和外界認(rèn)知功效完全喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)覺視覺追蹤，可有自發(fā)無意義哭笑，對痛刺激有回避動作，存在咀嚼、吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒－睡眼周期。意識障礙和昏迷病專家講座第14頁檢驗內(nèi)容及評定法如表1：睜眼反應(yīng)E評分言語反應(yīng)V評分運動反應(yīng)M評分自動睜眼4回答切題5